FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 3222555
CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN
MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 03 2024
TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO
CI X CE PAS 6794345 48763925 LA PAZ DÍA 19 MES 05 AÑO 2025
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FABIAN QUISPE TEODORO
NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)
1 Gobierno Autonomo Municipal De Alto Beni 174270020 X 4253,0 2024-02 2024-04
2
DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.
DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 4253,00
LA PAZ B) INGRESO COTIZABLE 4253,00
PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 425,30
CARANAVI
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 21,27
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
CARANAVI
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 72,73
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 72,73
MUNICIPIO ALTO BENI
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)
21,27
VILLA LITORAL
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000
I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,00% [(A-13.000) X 1,00%] 0,00
13
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,00% [(A-25.000) X 5,00%] 0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 10,00% [(A-35.000) X 10,00%] 0,00
[email protected] TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
592,03
72075333 QUINIENTOS NOVENTA Y DOS 03 /100
SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos
FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 21,27
SELLO DE CAJA
VEINTIUN 27 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos
TEODORO FABIAN QUISPE
Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: LA PAZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
19-05-2025 11:37:02
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A
