NITRATOS

MA: PROPORCIONAN FUENTE EXOGENA DEL VASODILATADOR NO RADICAL

LIBRE DE BREVE DURACION = INDUCEN VASODILATACION CORONARIA
EFECTO VASODILATADOR CORONARIOS Y PERIFERICOS: dilatan las
arterias coronarias y las arteriolas de calibre superior a 100um, lo que
1. redistribuye el flujo de sangre a través de las colaterales y de las regiones epicárdicas a las
regiones endocardicas.
2. alivia el espasmo coronario y la estenosis dinámica, sobre todo en el epicardio , incluida la
contricción arterial coronaria inducida por el ejercicio.
EFECTO PERIFERICO: reducen la poscarga y la precarga. disminuye la presion sistolica aortica
por reduccion de la onda arterial
REDUCCION DE LAS DEMANDAS DE OXIGENO: aumentan la capacitancia veosa =
provocan retencion de sangre en las venas perifericas asi cono la reduccion del retorno venoso y del
vol ventricular. menos estrés mecanico en la pared del miocardio = disminuye las demandas de o2
miocardico. caida de presion sistolica aortica tambien reduce la demanda.
ENDOTELIO Y MECANISMOS VASCULARES: formacion de no, dilatan
indiferentemente del estado del endotelio. tto prolongado inhibe la sintasa de no endotelial.
despues de penetrar a la pared vascular los nitratos se convierten en no que estimulan la guanilato
ciclasa para producir gmpc. la concentracion de ca cae en el miocito vascular= vasodilatacion. se
necesitan grupos sulfihidrilo para la formacion de no y estimular el guanilao ciclasa. son mejores
dilatadores venosos que arteriolares.
EFECTO ANTIPLAQUETARIO: se reduce el aumento de la agregación plaquetaria,
fenómeno de resistencia a los nitratos a nivel plaquetario.

FARMACOCINÉTICA
Biodisponibilidad y semividas: se absorbe por la mucosas, piel y GI. Semivida se algunos
minutos. Isosorbide debe convertirse en el hígado a mononitratos activos, semivida 4- 6 h,
excreción renal. Mononitratos biodisponibles si metab. Hepático, semivida de 4- 6 h. nitro
sublingual patron oro para los ataques agudos de angina. Estrategia on/off = intervalo libre de
nitrato por 10 horas para evitar la tolerancia.
INTERACCIONES
Farmacodinámicas

- HIPOTENSION: nitratos + BB+ AC : pueden predisponer de hipotensión excesiva.

Diltiazem + nitratos. IECA+nitratos en fase temprano de IAM.
- Sildenafilo, tadafilo y vardenafilo: disfunción eréctil/ disfunción endotelial/manifestación
temprana de enf. Vascular. Pueden provocar hipotensión grave. En administración
conjunta por error se puede administrar a-adrenergico o norepinefrina. Si el px requiere
nitratos se puede administrar 24 horas después de la ultima toma de de sildenafilo o
verdenafil. 48 horas para el tadafilo.
- Resistencia a la heparina en dosis requerida de nitratos para que se produzca debe ser
mayor a 350um/min.
- Hidralazina: reduce la tolerancia a los nitratos, por inhibición de los radicales libres.
NITRAROS DE CORTA DURACION EN LA ANGINA DE ESFUERZO AGUDA
- Nitro SL terapia inicial. Px con angina debe estar sentado (de pie favorece el sincope y
acostado aumenta el retorno venoso y el trabajo cardiaco) tomar nitro SL (0,3-0,6) cada 5
min hasta que el dolor ceda, max 4-5 comp. Alternativo nitro aerosol (uso en boca seca).
- Dinitrato via SL 5mg con efectos en 1 h. Conversión hepática con inicio de acción 3-4 min,
mas lento que la NTG 1,9 min (recomienda solo si px es insensible/intolerante a la NTG

NITRATOS DE ACCION PROLONGADA EN LA PROFILAXIS DE LA

ANGINA
- Dinitrato de isosorbida (oral): a dosis excéntricas
- Mononitrato: liberacion rápida 2 veces al día con dosis espaciadas de 7 h por tolerancia. LP
dosis de 30-240 mg od
 - Parches: no se comprueba su eficacia de 24 h. dosificación excéntrica

AUSENCIA DE LA RESPUESTA
1. No cumplimiento / dolores de cabeza
2. Perdida de potencia de los comprimidos
3. Dosificación incorrecta
NITRATOS EN LA ANGINA INESTABLE DE REPOSO

- NTG ev: eficaz en la angina. Uso continuo mayor a 48h pierde el efecto hemodinámico.
Permite titulación de dosis rápida y reversión rápida. Dosis inicial 5-10 ug/min,
incrementar a 200 ug/min (hasta 1000 ug/min). Px ya sin dolor on¿bjetivo bajar PAM un
10% x lo que hay que mantener la infusion por 36 h.
- SISTEMA DE INFUSION NITROSTAT: dosis mas bajas mas eficaces.
- DINITRATO DE ISOSORBIA EV: mas eficaz que vo.
- No se recomienda parches de nitrato y el ungüento de NTG
- ANGIOPLASTIA CORONARIA TRASLUMINAL PERCUTANEA: ntg
intracoronaria durante la angioplastia para evitar el espasmo coronario
IAM

- EV e px con dolor anginoso progresivo, sospecha de elevación telediastolica del VI para

reducir la precarga, fallo de VI en tto combinado con ieca, HTA grave o no hay dx claro
entre iam transmural y amgina de Prinzmetal. Inicia con dosis baja para evitar hipotensión.
Inicio con 5ug/min, incremento de 5-20ug/min cada 5 – 10 min hasta max 200 ug/min,
hasta reducir presión media 10% normotensos y 30% en hipertensos. Mantener infusion
12h o mas, y reducir de forma progresiva.
- CONTRAINDICACIONES: IM con extensión al VD. O PAS menor a 90mmhg. Uso de
sildenafil reciente.
ICC
 - Efecto dilatadores mayores en venas que arteriolas, x lo que benefician a Px con elevación
de la presión capilar pulmonar. Dinitrato de isosorbida (dosis altas 60mg 4veces día) +
hidralazina mejoro la mortalidad. Pero no mejor que la combinación con IECA
EDEMA PULMONAR
Puede ser eficaz pero se asocia a caídas rápidas de la PA y taqui o bradicardia. NTG SL a dosis
repetidas 0,8 – 2,4 mg cada 5-10 min puede aliviar la disnea en un plazo de 15-20 min puede
aliviar la disneaen 20 min, con una caída de la presión de llenado del VI y subida del GC. Ev se
prefiere porq permite titular con rapidez según respuesta clínica y hemodinamica .
TOLERANCIA
1. ALTERACION DEL METABOLISMO A NITRATOS ACTIVOS: el compuesto donador
de nitratos sufre un metabolismo intracelular al radical NO activo que estimula el guanilato
ciclasa y produce vasodilatador GMP ciclico. Paso previo es la formaciond e 1,2-gliceril
dinitrato por la aldehído deshidrogenasa mitocondrial. Teoría: estas enzimas funcionan mal
en la tolerancia, efecto asociado a la producción de radicales libres.
2. HIPOTESIS DE RADICALES LIBRES: la excesiva administración puede producir
superóxido en el endotelio = superóxido y peroxinitrito muy tóxicos, este ultimo puede
inhibir guanilato ciclasa y de la formación del GMPc, deterioro de la función endotelial y
disminución del aldehído deshidrogensa. Explica xq se puede reducir la tolerancia con Vit
C e hidralazina.
3. DEPLESION DE LOS RADICALES SULFIHIDRILOS VASCULARES: la formación de
NO requiere SH, derivados de la cisteina. El exceso de formación de NO agota los grupos
SH intracelulares. Los donantes de sulfhidrilo como la acetilcisteína o metionina puede
evitar la tolerancia con la donación de grupos SH
4. HIPOTESIS NEUROHUMORAL: marcada dilatación venosa puede causar una
vasoconstricción arterial refleja, con reducción de la perfución renal y de la activación de la
renina angiotensina. El aumento de la actividad de la angiotensina II en la pared vascular
puede conducir a la formación de radicales libres vasoconstrictores via NAPDH. El
bloqueo de la angiotensina II disminuye la tolerancia y la producción de Superoxido
No hay datos de que la combinancion con otros fármacos puedan prevenir la tolerancia
TRATAMIENTO COMBINADO EN LA ANGINA
- BB+nitratos: disminuyen demandas de O2 y nitratos aumentan la oferta. BB bloquean
taquicardia inducida por los nitratos. BB aumenta el corazón y nitratos reducirlo
- BCC+nitratos de AC: puede que disminuya necesida de ntg a 25% y prolongue el tiempo de
ejercicio en 20%
- BCC+ nitratos de AP: no ventajas
- Nitratos+BB+BCC: riesgo de hipotensión excesiva