FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
No de Radicacion Fecha de Radicación
401548715 1|8|1|1|2|0|2|4
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2
1.tipo de tramite 2.Tipo afili acion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen
A. Individual:
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 3
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6.
Mendez Montiel CARLOS MARIO
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7.
1 104 405 008 11/09/1996
Femenino Masculino
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11.Etnia 12.Discapacidad 13.Puntaje SISBEN 14.Grupo de poblacion especial
Tipo Condicion
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A. PORVENIR FPC 1300000
3122093931 [email protected]
CL 52 N 49 70.
Telefono fijo Telefono celular
MEDELLIN Urbana ANTIOQUIA
Municipio/Distrito Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Número de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condición
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Teléfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS TRANVIA - VS TRANVIA VSTRANVIA - VSTRANVIA
B - -
B - -
B - -
V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA,INSTITUCIONAL O DE OFICIO
identificación
ESTRUSERVIMOS SAS 901257794 01
CL 52 N 49 70. 31220939378 [email protected] MEDELLIN ANTIOQUIA
Dirección Teleéfono Correo electrónico Municipio/distrito Departamento
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
No de Radicacion
401548715
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B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de protección al cesante
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino 118/11/2024
43.EPS anterior
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto
VIII. FIRMAS
IX. ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.
Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la union marital.
Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
Número ficha Puntaje
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
71.Firma del funcionario
Tipo documento de identidad Número documento de identidad
Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
