GUÍA DE ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
ADULTOS
1. 1.1FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Edad:
M
Sexo: Estado
Soltero Casado Divorciado Viudo Otro:
civil:
Otro:
Fecha de
nacimiento: Lugar de nacimiento:
Estados Unidos
Escolaridad: Ocupación actual:
Domicilio:
Tel. Particular
Datos de Referido
Celular
Contacto por:
E-Mail
Fecha de
admisión:
Nombre del
cónyuge y /o
pareja actual:
Edad:
Ocupación del
cónyuge y/o,
pareja actual
Número de
hijos (nombre y
edad)
1.2 Establecer los datos biográficos relevantes en del paciente
1.2.1 Constitución familiar
GENOGRAMA
1.2.2 Ocupación actual y actividades relevantes.
1.2.3 Aficiones y gustos
2. Esclarecimiento del motivo de consulta
2.1 Determinar la queja: síntomas percibidos por el paciente, síntomas reportados por
otros.
2.2 Antecedentes del padecimiento: origen y posibles relaciones causales percibidos por
el paciente.
2.3 Breve descripción de los eventos significativos asociados a la queja.
2.4 Determinar los elementos que intervienen en la decisión de asistir a consulta
2.5 Valorar la existencia de tratamientos psicológicos y médicos previos o simultáneos.
2.6 Determinar los juicios a priori del paciente sobre la resolución del problema.
2.7 Locus de control: Explorar en qué grado el paciente percibe que el origen de los
eventos y conductas son determinados por él (locus de control interno) o por otros (locus
de control externo)
3. Valoración de la demanda y las expectativas
Deseos y fantasías sobre el proceso y el resultado del proceso terapéutico.
4. Examen mental (ver anexo 1)
Establecer de manera general el estado actual usando la información anexa
5. Encuadre
Especificación de las condiciones del proceso, las respectivas responsabilidades, costos y
duración.
Esclarecimiento de los objetivos a seguir.
6. Despedida y Cierre
Acuerdo para siguiente cita.
7. Elementos transferenciales y contratransferenciales (sujeto a reporte con docente y/o
asesor)
8. Historia del Desarrollo
a.- Desarrollo pre y posnatal.
Datos que son de relevancia que reporta el paciente haciendo uso de sus
recuerdos o de información que ha recibido de otros.
b.- Infancia
Momentos relevantes en la historia que relata durante las entrevistas y que han
tenido influencia en su desarrollo. Desarrollo escolaridad, Desarrollo social,
Desarrollo sexual y Uso y Abuso de drogas.
c.- Adolescencia
Momentos relevantes en la historia que relata durante las entrevistas y que han
tenido influencia en su desarrollo. Desarrollo escolaridad, Desarrollo social,
Desarrollo sexual y Uso y Abuso de drogas.
d.- Edad adulta
Situaciones determinantes en la vida del paciente que intervienen directa o
indirectamente en su bienestar.
● Ajustes Familiares: Relaciones con los padres y hermanos, relaciones entre
los padres, y entre y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones
que podrían tener influencia en el padecimiento actual, como:
incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas morales,
sociales, religiosas, etc. que rigen a la familia
● Ajustes Vocacionales: preguntar acerca de la trayectoria académica; logros
y fracasos que ha conseguido a lo largo de esta, y causas de las mismas.
● Ajustes de trabajo: Aquí se preguntará la secuencia cronológica de sus
trabajos, puestos que han alcanzado y el salario recibido en los mismos,
actitudes adoptadas hacia los patrones, compañeros y subalternos;
habilidades especiales; puntualidad y ausentismo en las labores.
● Ajustes sociales: En este aspecto se tratará todo lo referente a las
relaciones interpersonales: amistades, número de éstas, constancia, sexo
que prefiere para relacionarse, profundidad de las relaciones, rol que
adopta en las interacciones que establece, etc.
● Ajuste Sexual. Aquí se hará una descripción de su desarrollo sexual, edad
de aparición de los caracteres sexuales secundarios: Presentación de la
menstruación, actitud que tomo en el conocimiento de la misma y la
información anterior o posterior que tuvo acerca de esta; primeras
informaciones de tipo sexual: personas que las proporcionaron y tiempo en
que fueron recibidas, actitud que mostró ante esto. Embarazos, abortos y
acusas de estos últimos si existe o no control de la natalidad y métodos
utilizados. Finalmente, la actitud del paciente ante el término de la etapa
procreativa.
8. Historia Familiar
Relaciones con los miembros de su familia nuclear (Padres, hermanos) y la
familia formada (pareja, hijos, familia política). En este inciso, habrá de
percatarse el clima familiar presente, en el momento en que se inicia la vida del
paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia,
preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes
colaterales principalmente.
Psicopatías, padecimientos específicos, suicidios abandonos de hogar,
infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones
familiares matriarcales o patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no
patológicos en ascendientes y colaterales: Niveles de cultura, intereses, tipo de
vínculos intrafamiliares desplazamientos geográficos de la familia, hábitos,
costumbres, etc.
9. Intereses y área recreativa
Este apartado tiene la finalidad de establecer los gustos, aficiones y
actividades lúdicas del individuo con el fin de establecer patrones
conductuales específicos.
