REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA - FUNDACIÓN BARRIO ADENTRO

Propuesta de Protocolo para la Atención al paciente con Neumonía

Adquirida en la Comunidad:

Actualizado año 2024:

Dr. Yosbanys Reyes Tamayo.

Director Nacional de Asistencia Médica.

1
ÍNDICE

Ventajas de este Protocolo………………………………………………………. 2

Objetivos de este Protocolo……………………………………………………… 3

Alcance del Protocolo…………………………………………………………….. 4

Introducción………………………………………………………………………… 4

Concepto de Neumonía Adquirida en la Comunidad……………………….. 5

Diagnóstico…………………………………………………………………………. 6

Diagnóstico diferencial…………………………………………………………… 7

Etiología……………………………………………………………………………… 8

Manejo de los Casos……………………………………………………………… 10

Tratamiento………………………………………………………………………… 15

Criterios de Alta…………………………………………………………………… 22

Bibliografía…………………………………………………………………………. 23

2
 Ventajas de este Protocolo

Teniendo en cuenta que el tratamiento antimicrobiano de un paciente con

neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se establece de forma empírica,
tras valorar la gravedad del cuadro clínico y su etiología más probable, y que la
terapia inicial empírica es una estrategia que utiliza antibióticos de amplio
espectro, a dosis altas en el momento del ingreso, dura 72 horas,
necesariamente no debe constituir el tratamiento definitivo y posteriormente
debe hacerse el desescalado, en relación a los resultados de los estudios
microbiológicos, y del tratamiento; la importancia de este protocolo de
actuación radica en la necesidad de proporcionar a los clínicos del segundo
nivel de atención una guía institucionalizada, de forma dirigida; de acuerdo a
las posibilidades reales, para la adecuada toma de decisiones en el manejo de
las neumonías adquiridas en la comunidad, las alternativas terapéuticas más
eficaces en relación con la política antimicrobiana y el uso prudente de los
antimicrobianos, restringiendo el espectro de actividad con los objetivos de
mejorar la seguridad del paciente y evitar el desarrollo de resistencias por
presión selectiva, en base a la epidemiología local, a la prevalencia de los
microorganismos más frecuentes en nuestra área y al análisis científico de las
características clínicas del paciente, así como para lograr un impacto sobre los
costos de la atención. (Recomendación A, nivel III de evidencia). El
desarrollo de esta guía, su adaptación local y la adherencia a la misma por los
servicios que atienden a pacientes con NAC deberá contribuir con un mejor
resultado clínico en el tratamiento de estos pacientes. (Recomendación B,
nivel III de evidencia).

Desventajas de este Protocolo

La posible monotonía en la prescripción de los antimicrobianos, sin la

consecuente rotación y reposo de los mismos podría derivar en el desarrollo de
resistencias.

Objetivos de este Protocolo

Institucionalizar el tratamiento antimicrobiano, para limitar su toxicidad, el costo

de la atención y el desarrollo de resistencia, informar sobre las estrategias en el
departamento de urgencias y en sala, racionalizar los recursos de diagnóstico y
estandarizar la práctica clínica.

3
 Alcance del Protocolo

Este protocolo de actuación está dirigido a institucionalizar el tratamiento de los

pacientes con NAC en los servicios de Medicina Interna, Geriatría, y Neurología
o en cualquier otro servicio donde el paciente sea ingresado por determinado
proceso de enfermedad que esté asociado a neumonía adquirida en la
comunidad.

A quienes va dirigido el Protocolo:

El protocolo está dirigido a Especialistas en Medicina Interna, Geriatría,

Médicos Generales Integrales, estudiantes en formación de pregrado y
posgrado y a todos aquellos profesionales que laboran en los servicios que
ingresan y tratan pacientes con el cuadro clínico y radiológico de neumonía
(probable) adquirida en la comunidad y además a las entidades prestadoras de
servicio de salud, sedes universitarias con programas de formación en áreas de
la salud, a la dirección del centro y a la dirección de salud en la República
Bolivariana de Venezuela.

Las recomendaciones que aparecen en la presente guía corresponden a la

información obtenida de artículos y guías internacionales, los cuales fueron
utilizados como puntos de referencia. Las evidencias y recomendaciones
provenientes de los documentos estudiados se gradaron de acuerdo a la
escala original propuesta de acuerdo con los resultados de los estudios que las
originaron. En el caso de algunos artículos revisados, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a través de un análisis de toda la
información obtenida del total de revisiones realizadas para la confección de
esta guía.

Introducción.

A pesar de los progresos notables, que incluyen: Un mejor control de las

enfermedades infecciosas, el desarrollo de nuevas técnicas de imagen, la
identificación de nuevos patógenos (Chl. pneumoniae, Hantavirus), nuevos
métodos de detección de agentes microbianos (PCR) y la síntesis y empleo de
nuevos antimicrobianos (macrólido, fluoroquinolonas, oxazolidinonas y
streptograminas), la neumonía sigue siendo un padecimiento común y causa
de muerte en países desarrollados y subdesarrollados. Estimados
poblacionales prospectivos de incidencia anual varían entre 5 y 11 % en la
población adulta, más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en el
invierno y en presencia de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de
alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). La mayoría de los estudios acerca de la etiología muestran
que el Streptococcus pneumoniae continúa siendo su causa principal y que la
incidencia de otros patógenos microbianos varía estacional y geográficamente.

4
Legionella Pneumophila, especies de Klebsiellas y Haemophilus influenzae han
sido reportados también con frecuencia en determinadas áreas geográficas.

La neumonía representa el 45% de las infecciones en los servicios clínicos y el

50% del uso de antimicrobianos. Factores independientes de riesgo para la
forma invasora de la enfermedad neumocócica son el género masculino, la
raza negra, las enfermedades crónicas, el tabaquismo intenso y la exposición
pasiva al humo de tabaco. Fumar cigarrillos constituye el factor de pronóstico
más preciso de la aparición de enfermedad invasora en adultos jóvenes
inmunocompetentes. La cifra de neumonía neumocócica es unas 40 veces
mayor en los sujetos infectados por el VIH que en otros de igual edad sin esta
infección. Entre los factores de riesgo de adquirir la enfermedad de los
legionarios están el género masculino, el tabaquismo intenso, la diabetes, las
enfermedades malignas de la sangre, el cáncer, la neuropatía terminal y la
infección por el VIH.

Concepto de Neumonía Adquirida en la Comunidad: ( NAC)

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se la define como una infección

aguda del parénquima pulmonar de origen comunitario. El término se refiere no
a un proceso único, sino a un síndrome que abarca un grupo de infecciones del
parénquima pulmonar, que se desarrollan en personas que no han sido
hospitalizadas recientemente y que no han tenido exposición regular al sistema
de salud.

La NAC es una patología frecuente que puede llegar a ser potencialmente

grave. Se asocia con una morbilidad y mortalidad altas, particularmente en
grupos vulnerables como geriátricos, inmunocomprometidos y con otras
comorbilidades.

Causada por diferentes microorganismos que son responsables de la

inflamación exudativa aguda (de las vías respiratorias terminales, espacios
aéreos alveolares, intersticio y parénquima pulmonar), la cual conduce a la
condensación y consolidación en el tejido pulmonar y a la aparición de un
nuevo infiltrado lobar, lobulillar o lobular (bronconeumonía), intersticio alveolar
o intersticial o bien de cavitación y abscedación en la radiografía de tórax.
Cuando la neumonía afecta a la población general inmunocompetente, no
ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se denomina neumonía
adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC), para diferenciarla de la
que aparece en los pacientes ingresados en un hospital, que se han
relacionado con el sistema de salud, o en inmunodeprimidos; que tiene un
espectro etiológico distinto y, en general, un peor pronóstico, relacionados
ambos con el paciente y el entorno particular en el que éste se encuentra.

También debemos recordar que existen neumonías que representan mayor

mortalidad las antes llamadas Neumonías asociada a la atención de la salud

5
relacionadas con hogares de cuidado, centro de hemodiálisis o aquellos con
una hospitalización reciente; dicho término se utilizó para identificar aquellos
pacientes que involucran gérmenes multiresistentes, sin embargo, cada caso
se debe considerar individual a la hora de implementar terapia antibiótica de
amplio espectro, días de hospitalización y necesidad de UCI.

La NAC es la infección que con mayor frecuencia condiciona el ingreso de un

paciente en el hospital, sigue reportada como la sexta causa de muerte en la
población general y la primera dentro de las etiologías infecciosas. En
pacientes inmunocompetentes, la mortalidad por NAC oscila entre 1 y 36,5%,
situándose en general en torno al 5%, determinada por la forma de
presentación, etiología y características del paciente, pudiendo ser de hasta
30% (del 20-54%) en pacientes que requieren ingreso en la UCI.

Diagnóstico.

Cuadro Clínico.

El cuadro clínico de NAC “típica” se caracteriza por un comienzo agudo con

escalofríos, fiebre mayor de 37,8 °C, tos productiva, expectoración purulenta o
herrumbrosa, dolor torácico de características pleuríticas y, eventualmente,
herpes labial (15% de los casos). En pacientes inmunodeprimidos los síntomas
pueden ser sutiles. Por ejemplo, fiebre ausente.

Signos clínicos de consolidación pulmonar, leucocitosis con neutrofilia, infiltrado

alveolar único lobar o segmentario con broncograma aéreo, o afectación
multilobular o bilateral en casos graves. Presenta taquicardia, taquipnea,
hipoxemia o aumento del trabajo respiratorio. En el campo pulmonar se pueden
auscultar crepitantes (estertores) y roncus, junto con otros signos de
consolidación, como frémito, egofonía, matidez a la percusión.

El cuadro clínico de NAC “atípica” puede estar precedido por afectación del
tracto respiratorio superior y dado por tos no productiva, molestia torácica
inespecífica y manifestaciones extrapulmonares (artromialgia, cefalea,
alteración del estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como
vómitos y diarreas). Su inicio es insidioso cursando con fiebre, cefalea, dolor
faríngeo y tos persistente con escasa o nula expectoración. Si existe dolor
torácico se debe a la tos persistente, siendo infrecuente el dolor pleurítico. En
los pacientes que desarrollan “neumonía atípica” se auscultan estertores
crepitantes, aunque éstos pueden faltar en presencia de signos radiológicos de
neumonía y hay escasa semiología respiratoria con disociación clínico-
radiológica, y patrón radiológico mixto alveolo intersticial multilobar,
predominante en los lóbulos inferiores. En algunos casos puede haber un
patrón alveolar lobular. Ocasionalmente existe miringitis hemorrágica o bullosa.

6
La clínica de infección aguda con infiltrado pulmonar de aparición reciente y
toda condensación radiológica acompañada de fiebre de una semana de
evolución deben considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se
demuestre lo contrario.

Criterios de Fang y colaboradores:

Criterios mayores:

Temperatura axilar > 37.8ºC.

Tos o expectoración.

Criterios menores:

Dolor torácico pleurítico.

Disnea; leucocitosis (>12 X 109/L).

Consolidación por examen clínico.

Alteración del estado mental.

Diagnóstico de NAC PROBABLE:

Presencia de uno de los criterios mayores

Presencia de dos de los criterios menores

Probabilidad diagnóstica: Fiebre, tos con esputo purulento, taquicardia y

crepitantes (20-45%); tos no productiva con signos vitales normales (1-15%).
Error diagnóstico probable total 5-30% y Un nuevo infiltrado en la radiografía de
tórax.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las patologías no infecciosas que presentan infiltrado pulmonar y coexisten

con tos o con NAC pueden ser:

• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar

• Embolia pulmonar

• Hemorragia pulmonar

• Atelectasia

• Aspiración o neumonitis química

7
• Reacciones a medicamentos

• Cáncer de pulmón

• Enfermedades vasculares del colágeno

• Vasculitis

• Exacerbación aguda de bronquiectasias

• Enfermedades pulmonares intersticiales: sarcoidosis, asbestosis, neumonitis

por hipersensibilidad, neumonía organizada criptogénica.

Etiología:

Aunque existen numerosos microorganismos potencialmente patógenos que

pueden causar una infección respiratoria, sólo un reducido número de ellos
está implicado en la mayor parte de los casos de NAC. El diagnóstico etiológico
de la NAC sin embargo no supera, en general, el 40-60% de los casos en
diferentes países, dependiendo del número de técnicas empleadas para
conseguir el mismo. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es la primera
causa de NAC. Mycoplasma pneumoniae es, asimismo, una de las principales
causas, sobre todo en menores de 20 años, junto con Chlamydia pneumoniae,
de neumonía atípica; ésta última puede presentarse tanto en jóvenes como en
adultos con enfermedad pulmonar subyacente.

Con menos frecuencia el virus influenza, parainfluenza, metapneumovirus

humano, adenovirus y el virus respiratorio sincitial pueden causar neumonía
durante los meses más fríos. Legionella pneumophila ha sido reportada en 2 a
6% de las NAC en la mayoría de las series de pacientes hospitalizados, tanto
en brotes como en casos aislados.

Haemophilus influenzae es una causa infrecuente de neumonías en adultos,

afectando principalmente a ancianos y a pacientes con tabaquismo y EPOC.

Una causa también infrecuente son las enterobacterias, entre ellas K.

pneumoniae la especie más frecuente. La frecuencia de NAC debida a
anaerobios es desconocida, aunque se estima en aproximadamente un 10%.
En la siguiente tabla se recogen las etiologías más frecuentes dependiendo de
los factores de riesgo y de las características del huésped.

En publicaciones que han relacionado la etiología de las neumonías con la

escala pronóstica propuesta por Fine, se ha encontrado que en el grupo I de
esta escala el 69% de los microorganismos se podrían considerar “atípicos”,
sobre todo Mycoplasma pneumoniae, mientras que en los grupos II y III el 55%
eran microorganismos “típicos”, sobre todo S. pneumoniae. Por tanto, en el
grupo con NAC que es tratado de forma ambulatoria esta es ocasionada
fundamentalmente por S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, mientras

8
que en pacientes ingresados sigue siendo S. pneumoniae el de mayor
frecuencia, y el resto de los microorganismos la causan con una frecuencia
variable.

Los gérmenes comúnmente identificados en NAC se pueden agrupar en tres

categorías:

Típicas:

 S. pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Moraxella catarrhalis
 Staphylococcus aureus
 Streptococo del grupo A.
 Bacterias anaerobias gram negativas (Enterobacterias como Klebsiella
 spp o Escherichia coli).
 Bacterias Microaerophilic y anaerobios (asociados con aspiración).

Atípicas:

Resistencia intrínseca de estos organismos a los betalactámicos y su

incapacidad para visualizarse en la tinción de Gram o cultivarse utilizando
técnicas tradicionales. 13,14

• Legionella spp
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii
• Virus respiratorios
• Influenza A y B
• Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
• Otros coronavirus
• Rhinovirus
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Virus Respiratorio syncytial
• Human metapneumovirus
• Human bocaviruses
• COVID – 19

9
 Manejo de los Casos:

Criterios para hospitalizar a los adultos con neumonía:

1. Frecuencia respiratoria mayor de 28 rpm

2. Tensión sistólica <90 o 30 mmHg por debajo de la cifra basal

3. Confusión o menor nivel de conciencia de comienzo reciente

4. Hipoxemia: PO2 <60 mmHg con la persona respirando aire ambiente, o

saturación de oxígeno <90%.

5. Cuadros coexistentes inestables (como insuficiencia cardíaca congestiva

descompensada, diabetes mellitus no controlada, alcoholismo,
inmunodepresión)

6. Neumonía multilobar, en caso de haber hipoxemia

7. Derrame pleural que tiene más de 1 cm en la radiografía de tórax con el

sujeto en decúbito lateral y que posee las características de un derrame
paraneumónico complicado, según los datos del análisis del líquido pleural.

Es importante hospitalizar al paciente si cumple con cualquiera de los criterios

mencionados. También hay que considerar dentro de la decisión de hospitalizar
factores sociales, como la falta de hogar.

Ingreso en UCI:

Los pacientes que cumplen cualquiera de estos criterios principales se definen

como NAC grave: uno principal o tres criterios menores.

Criterios principales:

• Shock séptico con necesidad de vasopresores.

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación.

Criterios menores:

• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto.

10
• Relación PaO2/FIO2 >250.

• Infiltrado multilobar.

• Confusión/desorientación.

• Uremia (nitrógeno ureico en sangre > 20 mg/dl.

• Leucopenia < 4000 cel/microl.

• Trombocitopenia < 100000 cel/microl.

• Hipotermia temperatura central < 36 Cº.

• Hipotensión.

Evaluación de la gravedad según escalas de pronóstico:

Escala pronóstica CURB-65: confusión, uremia (> 42 mg/dl), frecuencia

respiratoria ≥ 30 rpm, hipotensión arterial (sistólica ≤ 90 mmHg ó diastólica ≤ 60
mmHg), edad ≥ 65 años.

En pacientes sin analítica se pude utilizar la escala CRB-65.

Guía:

I CURB-65 = 0 o 1 o CURB-65 = 0: tratamiento domiciliario con cita 48-72h

en consulta externa.

II CURB-65 = 2: Ingreso hospitalario o vigilancia 24h.

III CURB-65 ≥ 3: Ingreso hospitalario (valorar UCI).

* Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0-1)

también se hospitalizarán si existe: afectación de más de un lóbulo,
insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante,
presencia de derrame pleural, fracaso a tratamiento antibiótico previo,
intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.

11
Neumonía con criterios de gravedad y probable ingreso en una unidad de
atención al paciente grave. (Si uno cualquiera de los siguientes estuviera
presente) (Recomendación B, nivel II de evidencia)

1. Hipotensión mantenida: (requiere drogas vasopresoras durante más de

4 horas después de la resucitación con volumen); shock, o SRIS.

12
2. Falla multiorgánica (respiratorio, renal, neurológico, cardiaco, hepático),
leucopenia, trombocitopenia, o hipotermia.

3. Severa taquipnea (>35 resp./min), fatiga diafragmática (respiración

paradójica abdominal) o empleo de músculos accesorios para respirar.

4. Hipoxemia aguda severa (PaO2/FiO2 < 250) o hipercapnia con acidosis (pH
< 7.25). En la enfermedad pulmonar crónica (PaCO2 > 50 mm Hg) el
empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia con acidosis (pH < 7.25) y
necesidad de ventilación mecánica.

5. Infección extrapulmonar severa (meningitis, pericarditis etc.)

6. Descompensación aguda severa de enfermedades preexistentes y/o fallo

orgánico (EPOC, diabetes, fallo cardiaco, fallo

En un esfuerzo para predecir mejor qué pacientes deben ser tratados en la

UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America
(ATS/IDSA) han elaborado una nueva escala de gravedad SCAP (Severity
comunity-acquired pneumonia), que incluye 2 criterios mayores (ventilación
mecánica invasiva y shock séptico con necesidad de fármacos vasopresores) y
8 criterios menores (frecuencia respiratoria > 30 r/min; PaO2/FiO2 < 250
mmHg; infiltrado multilobar; confusión/desorientación; uremia > 20 mg/dL; <
4000 leucocitos/mm3; < 100.000 plaquetas/mm3; hipotermia [< 36 ºC] e
hipotensión requiriendo fluidoterapia agresiva).

La presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores indicará la

necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorización.
(Recomendación A, nivel II de evidencia).

Los pacientes que cumplen cualquiera de estos criterios principales se definen

como NAC grave: uno principal o tres criterios menores.

Criterios principales:

• Shock séptico con necesidad de vasopresores.

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación.

Criterios menores:

• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto.

• Relación PaO2/FIO2 >250.

• Infiltrado multilobar.

• Confusión/desorientación.

• Uremia (nitrógeno ureico en sangre > 20 mg/dl.

13
• Leucopenia < 4000 cel/microl.

• Trombocitopenia < 100000 cel/microl.

• Hipotermia temperatura central < 36 Cº.

• Hipotensión

Complementarios de obligada indicación: Hemograma, leucograma,

glucemia, creatinina.*urea* *En caso de deshidratación u oliguria.
pulsioximetría o gasometría arterial. (Recomendación B, nivel III de evidencia).

Radiografía de tórax. (Considerar vista lateral). La afectación radiológica

bilateral o de más de 2 lóbulos y el derrame pleural indican gravedad.
(Recomendación B, nivel I de evidencia).

Esputo para Gram y cultivo, Hemocultivos pareados de dos accesos vasculares

diferentes antes del tratamiento antimicrobiano. (Recomendación B, nivel I de
evidencia).

Líquido pleural en derrames de mediana o gran cuantía (Citoquímico, Gram y

cultivo).

Clasificación del derrame pleural paraneumónico:

En nuestro medio consideramos como estudios a realizar, con estos estudios

definimos el diagnóstico y la conducta ante el paciente y nos pone en
condiciones de comenzar el tratamiento antibiótico empírico según criterios
anteriores.

En caso de hospitalización se define en salas de medicina convencional en

correspondencia con la etiología y epidemiología del proceso. Ante un paciente
grave referir el paciente a un centro hospitalario de mayor resolutividad por no
contar en nuestros centros con Gasometría Arterial, Ionograma, Hemoquímica,
cultivos, Procalcitonina, Ecografía Pulmonar y otros necesarios en el correcto
seguimiento de los pacientes.

14
Hto

Leucograma con Diferencial

Glucemia (Diabéticos, Graves)

EKG

Rx de Tórax vista PA.

TRATAMIENTO:

Medidas Generales:

La hiperglucemia en la admisión de pacientes con NAC sin diabetes

preexistente ha sido un predictor de muerte a los 28 y 90 días, comparado con
los pacientes con glucemia normal. Los pacientes con hiperglucemia aguda
leve (109-199 mg/dl) tuvieron un aumento significativo del riesgo de muerte a
los 90 días (1,56); este riesgo aumentó a 2,37 cuando la glucemia fue ≥ 254
mg/dl).

Corrección de la hiperglucemia: La Glicemia del paciente menos la glicemia

deseada (6.11) multiplicada por 1.8 será el total de insulina simple a administrar
en infusión. La infusión con la dosis total de insulina se administrará a razón de
5-6 U/h (la cantidad de insulina calculada por la fórmula anterior ÷ 6 será el
número de horas que demorará la infusión).

Oxígeno: (Suplencia adecuada de oxígeno para lograr saturación > 90%. En

los pacientes con riesgo de hipercapnia se deben hacer mediciones de gases
arteriales.

Apoyo circulatorio. Se recomienda la reanimación protocolizada y cuantitativa

de los pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definidos como
hipotensión que persiste después de la exposición inicial de líquidos
intravenosos o que tengan un lactato en sangre ≥ 4 mmol/L). Durante las
primeras 6 h de resucitación, los objetivos de la reanimación inicial deben
incluir todas las siguientes como parte de un protocolo de tratamiento
(Recomendación B, nivel I de evidencia).

a) PVC de 8-12 mmHg.

b) Presión arterial media ≥ 65 mmHg.

c) Diuresis ≥ 0,5 ml/kg por hora.

15
d) SVO2 > 70% o SVO2 > 65%.

La persistencia de hipotensión tras la resucitación con fluidos plantea la

sospecha de falla adrenal oculta. Dosis de hidrocortisona de estrés (200-300
mg/día) mejoran el resultado. (Recomendación B, nivel II de evidencia). La
neumonía con criterios de severidad se beneficia del tratamiento con
esteroides.

Alivio del dolor pleurítico. Analgésicos comunes.

Tratamiento Específico:

Se establecerá de forma empírica de acuerdo a la gravedad y a la

epidemiología del paciente. Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las
primeras 4 horas desde la llegada a Urgencias y preferiblemente antes de
abandonar este servicio. Si presentara sepsis/shock séptico, iniciar tratamiento
antimicrobiano en la primera hora.

En las NAC graves se recomienda la extracción de hemocultivos pareados

seriados. Se ha demostrado que la realización de hemocultivos dentro de las
primeras 24 horas del ingreso consigue una significativa reducción de la
mortalidad a los 30 días.

Cuando el tratamiento antimicrobiano es adecuado, la duración de ocho días

ofrece resultados estadísticamente similares a los que duran catorce días,
considerando siempre las particularidades del enfermo.

La terapia inicial empírica es una estrategia que utiliza antibióticos de amplio

espectro, a dosis altas en el momento del ingreso, dura 72 horas,
necesariamente no debe de constituir el tratamiento definitivo y posteriormente
debe hacerse el desescalado, que no es más que la adecuación del tratamiento
antimicrobiano en relación a los resultados de los estudios microbiológicos,
realidad epidemiológica y características particulares del paciente. Esto
modifica el paradigma clásico de reservar las armas más potentes para el final,
porque en ese momento pueden existir alteraciones hemodinámicas
irreversibles y el enfermo evolucionar hacia la muerte.

Sospecha de neumonía no bacteriana (viral): Comenzar con Oseltamivir (Cap.

75 mg) 1 cap. c/12 h. VO y suspenderlo si el test para influenza resulta
negativo, continuar con tratamiento sintomático, no alargar innecesariamente el
tratamiento con antibióticos o antivirales.

Diagnóstico favorecido para neumonía por virus de la influenza: Comenzar con

Oseltamivir 1 cap. c/12 h VO, aunque hayan pasado más de 48 h del comienzo
de los síntomas.

16
Neumonía por Virus Varicella-Zoster: Aciclovir 5-15 mg/Kg c 8 h por 7-10 días,
antibióticos de amplio espectro, oxigenoterapia, valorar cuidados intensivos.

Diagnóstico favorecido para neumonía bacteriana atípica (Mycoplasma o

Chlamidophila): Doxiciclina 100 mg c/ 12 h VO. Azitromicina 500 mg/día 5-10.
Clindamicina 300-600 mg VO c/ 8 h. Ciprofloxacino 400 mg c/ 12 h IV.

Sospecha de neumonía por Legionella: Ciprofloxacino 400 mg c 8-12 h IV 10-

14 días. Azitromicina 500 mg/día 5-10 días, o ambos. O Eritromicina 30-50
mg/Kg VO o IV (pantomicina) en 4 dosis. Doxiciclina 100 mg c/ 12 h VO o IV.
Cotrimoxazol 160/800 mg IV o VO. Macrólido más Rifampicina.

Adulto joven sin comorbilidades con neumonía no grave pero que requiere
ingreso, con radiología típica de neumonía lobar: Penicilina G 2-4 MU c /4 h IV
(en caso de sensibilidad intermedia y valorar el resultado a las 48 h). A partir de
la defervescencia puede continuarse con Amoxicilina (Cap. 500 mg) 1 g c/6 hs
VO; con Trifamox 2 cápsulas. (500/250) c/6 h., o con Cefalexina (cápsulas. 500
mg) 1 g c/6 hs. Ampicilina 2 g IV c/6 h. Asociar siempre estos antimicrobianos a
la Azitromicina, 500 mg/día.

(CURB- 65 >2): Cefalosporinas de 2da-3ra generación asociadas a

Azitromicina.

Si se sospecha broncoaspiración: Diagnóstico diferencial entre neumonitis

aspirativa (S. de Mendelson) y neumonía aspirativa (segmentos superiores de
los lóbulos inferiores o los segmentos posteriores de los lóbulos superiores
cuando el paciente se encuentra acostado, o los segmentos basales de los
lóbulos inferiores cuando el paciente se encuentra semierecto), ECV,
Parkinson, tetraplejía, convulsiones, sobredosis de drogas, alcohol, paro
cardiaco recuperado: Añadir Metronidazol (frasco de 500 mg) 500 mg IV c/6-8
h, o Clindamicina 600 mg c/8 h IV. En caso de fracaso terapéutico Piperazilina-
Tazobactam (BB Pip. 2 g- Taz 250 mg) 1 BB IV c/6- 8-12 h, o Meropenem 500
mg c/8 h o 1 g c/6 h IV.

Neumonía necrotizante: Antecedentes de tratamiento con glucocorticoides,

neumonía necrosante o con múltiples focos y/o neumatoceles, hipotensión
arterial con necesidad de resucitación con fluidos, compromiso hemodinámico,
estado séptico: Vancomicina, 1 g disuelto en 500 ml de D5% o SSF 0.9% a
pasar en no menos de 3 h, o Clindamicina (Amp. de 600 mg, Tab. de 300 mg)
150-450 mg VO c/6-8 h o 300-900 mg c/6-8 h IM o IV, o Cotrimoxazol (Amp. y
Tab. TMP 80 mg/400 mg SMX) 160/800 mg c/12 h IM, IV, VO.

Riesgo de infección por pseudomonas: Cefalosporinas de 3ra

(Ceftazidima BB 1g) o 4ta generación (Cefepime BB 1g) con espectro

extendido para pseudomonas, en dosis altas; en caso de bacteriemia añadir
Ciprofloxacino (BB 200 mg), 200 mg c/8-12 h. o Amikacina (BB 500 mg), a la

17
dosis recomendada de acuerdo con la edad: 15 mg/kg., en el Adulto joven; 7.5
mg/kg la dosis geriátrica. Puede emplearse Aztreonam 1-2 g c/8 h, solo, o en
combinación con una Cefalosporina antipseudomona en casos graves. Puede
emplearse monoterapia con Piperazilina-tazobactam (BB 2g/250mg), 2 g c/8-12
h. o con Meropenem (BB de 0.5 y 1 g) 1 g c/6-8 h.

Sospecha de neumonía por Klebsiella: Cefalosporinas de 3ra generación,

Meropenem (BB 0.5-1 g) 0.5-1 g IV c/6-8 h, Aztreonam 1-2 g c/6-8 h,
Piperazilina-Tazobactam 1-2 BB IV c/6-8 h, Colistina (BB 100 mg) 5 mg/Kg/día,
IV, generalmente 100 mg c/8 h.

Aspiración de agua dulce (Aeromona hydrophila): Cefalosporina de 3ra

generación más Amikacina.

Neumonía severa en pacientes con alergia a betalactámicos mediada por IgE:

Aztreonam, más Amikacina, más Azitromicina.

NAC que no responde al tratamiento: Fein and Feinsilver sugieren el término de

neumonía de lenta resolución (demora en la mejoría clínica y radiográfica) y
neumonía de no resolución (persisten infiltrados en la radiografía de tórax).
Definidas como fiebre persistente mayor de 38 ºC y/o síntomas clínicos (mal
estado general, tos productiva y disnea) después de 72 h de tratamiento
antimicrobiano.

1. Replantear el diagnóstico: Reevaluar Diagnóstico:

Edema pulmonar, neoplasias primarias o metastásicas, enfermedad

tromboembólica pulmonar con infarto, neumonía organizada criptogenética,
neumonía eosinófila, sarcoidosis, vasculitis pulmonar (granulomatosis con
poliangiitis), neumonía por radiación, enfermedad del tejido conectivo,
neumonitis por hipersensibilidad a fármacos y diversos antígenos.

3. Precisar si se combate el germen correcto:

M. tuberculosis, Pneumocistis, hongos.

4. Precisar si se usa el antibiótico adecuado, según el germen.

5. Definir si hay causa mecánica por la que no mejora. Ej: obstrucción bronquial
por un tumor o secuestro de un segmento pulmonar.

6. Definir si hay otro foco piógeno sin drenar o metastásico. Ej: empiema,
endocarditis, absceso encefálico, esplénico u osteomielitis.

7. Definir si la fiebre es causada por el uso de fármacos.

8. Esputo (BAAR, GRAM, cultivo) seriado. Cultivo protegido telescopado de

secreciones. (Aspiración transtraqueal). Broncoscopia y lavado broncoalveolar.

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Cultivos Gram y bacterias intracelulares, cultivos bacterianos y recuento de
colonias, tinción de Zhiel normal y modificada, Giemsa, hongos.

9. Hemocultivos seriados

10. PCR para virus y microorganismos atípicos

Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales:

Levofloxacino 500 mg por vía endovenosa (iv)/24 h durante 2-3 días o hasta 24
h tras la desaparición de la fiebre.

Terapia secuencial con levofloxacino 500 mg por vía oral (p.o.)/24 horas hasta
completar 10-14 días.

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h) hasta 24 h tras

la desaparición de la fiebre, seguido de cefalosporinas de tercera generación
p.o. (p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) hasta completar 14 días.

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h) más macrólido

(p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta 24h tras la desaparición de la
fiebre, seguido de cefalosporinas de tercera generación p.o. (p. ej., cefditoren
400 mg p.o./12 h) más macrólido (p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta
completar 14 días.

NAC por anaerobios: La pauta recomendada será (amoxicilina-clavulánico 2 g

iv/8 h, clindamicina 900 mg iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h.

• En NAC graves por P. aeruginosa: betalactámicos anti-Pseudomonas

(piperacilina-tazobactam 4 g/8 h; cefepima 2 g/12 h; imipenem 1 g/8 h;
meropenem 1-2 g/8 h) más levofloxacino 500mg iv/24 h durante 14-21 días.

Neumonías Adquiridas en la comunidad en pacientes con EPOC,

Bronquiectasias:

LEVES CURB-65: 0-1: S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h vo o 1000/125 mg/8h vo.

Levofloxacino 500 mg/12h vo o iv.

MODERADA – GRAVE CURB-65 ≥2: Previos + Pseudomonas aeruginosa

Cefepime 2g/8h en perfusión extendida iv +/- Levofloxacino 500 mg/12h iv

o vo Meropenem 1g/8h iv6 +Levofloxacino 500 mg/12h iv

o Aztreonam 2g/8h iv + Levofloxacino 500 mg/12h iv

19
 Tratamiento Ambulatorio:

Este grupo de pacientes, por lo general, son tratados con antibióticos del tipo:
fluroquinolona (moxifloxacino o levofloxacino), betalactámico o macrólido. Las
personas con enfermedades crónicas que puedan incrementar el riesgo de
tener una neumonía causada por un patógeno no habitual y que son tratadas
ambulatoriamente deben recibir como tratamiento: moxifloxacino o
levofloxacino o amoxicilina-clavulánico más un macrólido.

Cefditoreno (400mg/12h) o amoxicilina (1g/8h) o amoxicilina-clavulánico

(875mg/125/8h)

Azitromicina (500mg/24h 3-5 días)

Alternativa: Moxifloxacino (400mg/24h) o levofloxacino (500mg/12h, durante 24-

72h, y posteriormente cada 24h)

En todos los casos reevaluar el tratamiento de 3 a 5 días. Sino mejora o

empeora, Ingreso hospitalario. Si evolución favorable mantener tratamiento de
siete a diez días según factores de riesgo, germen sospechado y medicamento
usado en el tratamiento.

La mayoría de los estudios demuestra que los aislados clínicos de S.

pneumoniae en la población adulta son susceptibles a penicilina.

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Fallo Terapéutica. El fracaso se define como la ausencia de estabilidad clínica
tras 3-4 días de tratamiento antibiótico o la aparición de la aparición de la
clínica, respiratoria o choque séptico en las primeras 72 horas, y se asocia a un
incremento de 5 veces en la mortalidad. Sin embargo, se puede tardar más
tiempo en la estabilidad clínica sin que esto implique un fracaso terapéutico en
los ancianos con neumonía grave o presencia de EPOC grave o la insuficiencia
descompensada.

Anexos.

Neumonía Intersticial Atípica

Comorbilidades que pueden empeorar el pronóstico.

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(Índice de comorbilidad de Charlson)

0-1: ausencia de comorbilidad importante (0 =12% mortalidad al año)

2: comorbilidad baja (1-2 = 26% mortalidad al año)

≥ 3: Comorbilidad alta (3-4 = 52% mortalidad al año)

≥ 5: (85% mortalidad al año)

Criterios de Alta

1) Apirexia mayor a 48 horas.

2) Signos vitales dentro de la normalidad más de 24 horas.
3) Examen físico respiratorio normal para el tipo de paciente y sus
comorbilidades.
4) Mejoría radiológica evidente.
5) Posibilidad de desescalado ambulatorio para terminar el tratamiento en
el hogar.

Bibliografía.

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