Esclerosis múltiple
Enfermedad autoinmunitaria del sistema nervioso central (SNC)
caracterizada por la tríada de inflamación, desmielinización y gliosis
(placas o cicatrices) y pérdida neuronal; su evolución puede consistir en
recaídasremisiones o ser progresiva.
EPIDEMIOLOGIA
Mas frecuente en caucásicos y en mujeres (R3:1). Afecta principalmente
individuos entre 20-50 años.
FR: historia familiar, sexo femenino, edad, genética, mononucleosis
infecciosa, tabaquismo, alto consumo de sal, alto IMC, alto consumo de
alcohol, hipovitaminosis D.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas pueden ser acentuados o tan insignificantes que la persona
tal vez no acuda al médico durante meses o años. a. Las
manifestaciones de la enfermedad son muy variadas y dependen del
sitio del SNC en que se encuentren las lesiones.
Los síntomas sensitivos son diversos e incluyen parestesia (como
punzadas, comezón, hormigueo, prurito o ardor doloroso) e hipoestesia
(disminución de la sensación, insensibilidad o una sensación de que la
zona está “muerta”). Son comunes también sensaciones desagradables
(p. ej., que algunas partes del cuerpo están edematosas o húmedas,
cruentas o envueltas apretadamente).
La neuritis óptica incluye disminución de la agudeza visual, penumbra
visual o menor percepción del color (desaturación) en el campo central
de la visión. Los síntomas pueden ser leves o evolucionar hasta la
pérdida visual grave. En raras ocasiones se pierde del todo la percepción
lumínica. Por lo general los síntomas visuales son monoculares, pero
pueden afectar ambos ojos.
La visión borrosa en la MS puede ser consecuencia de la neuritis óptica
o de la diplopía. Si el síntoma se resuelve con la oclusión de un ojo, la
causa es diplopía.
La debilidad de las extremidades se puede manifestar en la forma de
pérdida de la potencia, velocidad o de la destreza, fatiga o trastornos de
la marcha.
Síntomas complementarios
Los síntomas paroxísticos se diferencian por ser breves (10 s a 2 min),
por la gran frecuencia con que aparecen (cinco a 40 episodios al día), o
por el hecho de que no alteran la conciencia ni alteran el
electroencefalograma de fondo durante los episodios y siguen una
evolución autolimitada que culmina en la desaparición espontánea (por
lo general, duran semanas a meses).
El síntoma de Lhermitte es una sensación similar a un choque
eléctrico (por lo general inducida por flexión u otros movimientos del
cuello) que se irradia hacia la región dorsal y las piernas. En raras
ocasiones lo hace en las extremidades superiores. Por lo general cede
por sí solo, aunque puede persistir años.
Los pacientes pueden tener sensibilidad al calor, es decir, síntomas
del sistema nervioso producidos por el aumento de la temperatura
central del cuerpo.
Síntomas vesicales: incontinencia, nicturia, polaquiuria.
La disfunción sexual se puede manifestar con disminución de la libido,
disminución de la sensibilidad en genitales, impotencia en varones y
disminución de la lubricación vaginal o espasmo de los aductores en
mujeres.
La disfunción cognitiva puede incluir amnesia, disminución de la
atención, dificultad para la solución de problemas, lentitud en el
procesamiento de la información y problemas de desplazamiento entre
las tareas cognitivas.
Ocurre depresión en casi 50% de los pacientes, puede ser reactiva,
endógena o parte de la propia enfermedad y contribuir a la fatiga.
Casi 90% de los pacientes experimenta fatiga; este síntoma es la razón
más frecuente para la incapacidad laboral.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Esclerosis múltiple recidivante/remitente que comprende 90% de
los casos de EM al inicio y se caracteriza por ataques discretos con
evolución de días o semanas (rara vez de horas). Con las crisis iniciales,
a menudo hay recuperación sustancial o completa en las siguientes
semanas o meses, pero los ataques que continúan con el paso del
tiempo presentan recuperación menos evidente.
Esclerosis múltiple progresiva secundaria que siempre comienza
como una EM-R. Sin embargo, en algún punto la evolución clínica de la
forma recurrente cambia, produciéndose un deterioro continuo de las
funciones, sin relación con los ataques agudos. La EM-PS origina un
grado mayor de discapacidad neurológica fija que la EM-R.
Esclerosis múltiple progresiva primaria que explica alrededor de
10% de los casos. Las personas no experimentan ataque, sino un
deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad.
Comparada con la EM-R, la distribución por género es más equitativa, la
enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de edad
cercana a 40 años) y la incapacidad se desarrolla con rapidez (al menos
con respecto al inicio del primer síntoma clínico).
En cada nueva lesión de EM hay daño a los axones; la pérdida
acumulativa de axones parece ser la principal causa de incapacidad
neurológica progresiva e irreversible en la EM.
FASES DE LA ENFERMEDAD
Tratamiento Fase 1 Lesiones inflamatorias focales
(predomina la influyen sobre la progresión de la
inflamación y la discapacidad y pueden ser
desmielinización efectivamente tratadas con TME.
)
Fase 2 La progresión de la discapacidad es
(predomina el independiente de la inflamación y las
daño axonal) oportunidades de un tratamiento
efectivo son menores.
DIAGNÓSTICO
De exclusión. Los criterios diagnósticos de MS clínicamente definida
exigen documentar dos o más episodios de síntomas y dos o más signos
que reflejen alteraciones en los fascículos de sustancia blanca
anatómicamente no vecinos del SNC. Los síntomas deben durar más de
24 h y surgir como episodios separados por un mes o más.
En pacientes que tienen solo uno de los dos signos necesarios en la
exploración neurológica, el segundo puede documentarse como una
prueba anormal, como RMN o potenciales provocados.
De la misma forma, el segundo episodio clínico (en el tiempo) puede
apoyarse solamente en los datos de la RMN, que consisten en el
desarrollo de nuevas lesiones focales en la sustancia blanca en la RMN o
en la presencia simultánea de lesiones con reforzamiento y lesiones sin
reforzamiento en una ubicación asintomática.
Ilustración 1. A Imagen del primer eco axial obtenida de la secuencia ponderada en T2, que
muestra múltiples anomalías con señales brillantes en la sustancia blanca, signo típico de MS.
B. Imagen sagital de FLAIR ponderada en T2 en donde se ha suprimido la señal acentuada del
LCR. Este líquido genera una imagen oscura, en tanto que las zonas de edema o
desmielinización del cerebro generan una señal acentuada, como se muestra aquí en el cuerpo
calloso (flechas). Las lesiones en la porción anterior de este cuerpo son frecuentes en la MS y
raras en las vasculopatías.
C. Imagen espíneco rápida sagital ponderada en T2 de la porción torácica de la columna, que
muestra una lesión fusiforme de gran intensidad en el tramo medio.
D. Imagen sagital ponderada en T1 obtenida después de administrar ácido
dietilenotriaminopentaacético (DTPA) con gadolinio por vía endovenosa, en la que se observan
zonas focales en que se ha transgredido la barrera hematoencefálica, identificada por regiones
con gran intensidad de señal (flechas).
El hecho de que no haya recaídas clínicas no quiere decir que la
enfermedad este inactiva. Cada 8-10 alteraciones en la RMN habrá
aproximadamente una recaída.
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Las anomalías en el LCR que se identifican en la MS incluyen pleocitosis
de mononucleares y mayor concentración de IgG sintetizada de forma
intratecal. Por lo general, la proteína total del LCR es normal o
levemente elevada. Varias fórmulas permiten diferenciar la IgG
sintetizada de manera intratecal de la que ha penetrado pasivamente en
el SNC desde el suero. Una fórmula (índice de IgG del LCR) expresa la
relación de IgG/albúmina en el LCR, dividida entre la misma relación en
el suero. La tasa de síntesis de IgG utiliza cuantificaciones de IgG y
albúmina en suero y líquido cefalorraquídeo para calcular la tasa de
síntesis de IgG por el SNC. La cuantificación de las bandas oligoclonales
en el LCR también valora la producción intrarraquídea de IgG. En > 90%
de las personas con EM se detectan dos o más de estas bandas, que no
aparecen en una muestra de suero emparejada. Estas pueden no
aparecer al inicio de la EM y en ciertos pacientes aumenta el número de
bandas con el paso del tiempo.
Aparece pleocitosis leve en el LCR (más de 5 células/μL) en alrededor de
25% de los enfermos, por lo general sujetos jóvenes con EM-R.
¡La búsqueda de bandas debe realizarse tanto en LCR como en suero!
Esto se debe a que la presencia de bandas exclusivamente en LCR habla
de EM, pero si aparece tanto en LCR como en suero habla de
enfermedades sistémicas (LES, sarcoidosis. Behcet, neurosífilis, etc.)
BANDERAS ROJAS
Clínicas
Examen neurológico normal
Edad de inicio <15 o >50 años
Dos o más miembros afectados en la familia
Curso lentamente progresivo o fulminante (sin diseminación en
tiempo)
Enfermedad localizada (sin diseminación en espacio)
Enfermedad progresiva en paciente joven (<35 años)
Neuropatía periférica (la EM afecta SNC)
Hemiparesia de aparición brusca (ACV, AIT)
Trastornos de la conciencia
Uveítis prominente
Compromiso de sustancia gris (demencia, afasia, convulsiones,
extrapiramidalismo)
Sistémicas
Livedo reticularis: síndrome antifosfolipídico, Sneddon
Uveítis: sarcoidosis, Behcet, lupus, Lyme
Síndrome Sicca: Sjögren
Síntomas gastrointestinales: enfermedad celíaca, Whipple, déficit de
B12
Enfermedad cardíaca: embolias, endocarditis, enfermedades
mitocondriales
Ulceras mucosas: Behcet
Retinopatía: Susac, Sneddon, vasculitis, sarcoidosis, enfermedades
mitocondriales
Laboratorio
VSG/colagenograma: vasculitis, enfermedades sistémicas
autoinmunes
Estudios de coagulación: estados protrombóticos, infartos venosos
Dosaje de vitamina B12: déficit de vitamina B12
VDRL: sífilis
Lactato, piruvato, CPK: encefalopatías mitocondriales
Enzima convertidora de angiotensina: sarcoidosis
Serología: virus, hongos, bacterias
Ácidos grasos de cadena muy larga: adrenoleucodistrofia
Arisulfatasa A: leucodistrofia metacromática
Análisis para mutaciones del ADN: enfermedades mitocondriales
Banderas rojas del LCR
Linfocitos >50 ul: infección, sarcoidosis, neoplasia, vasculitis, linfoma.
Neutrófilos: no EM, infecciones, metástasis, sarcoidosis
Proteínas >50 mg/dl: neoplasia, compresión medular, vasculitis.
Hipoglucorraquia: infecciones crónicas, linfoma, carcinomatosis
meníngea
Presencia de bandas oligoclonales en LCR y suero: enfermedad
sistémica.
Ausencia de bandas oligoclonales: neuromielitis óptica (NMO) y
muchas otras
Presencia de bandas oligoclonales (25%): NMO, HIV, Lyme, HTLV 1,
sífilis, otras infecciones.
Algunas banderas rojas en RM
RMN normal
Lesiones simétricas
Lesiones en la periferia de la sustancia blanda y no
periventriculares
Ausencia de lesiones ovoideas
Falta de compromiso del cuerpo calloso
Presencia de efecto de masa
Lesiones medulares extensas
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAS
Encefalomielitis aguda diseminada
Enfermedad desmielinizante autoinmune, mas frecuente en niños post
infección/vacunación. De comienzo abrupto. LCR con aumento de IgG,
rara la presencia de bandas oligoclonales. RMN con lesiones asimétricas
en sustancia blanda, no tiene predilección periventricular y no da efecto
de masa. En el tratamiento inicial se utilizan glucocorticoides en dosis
elevadas; dependiendo de la respuesta, podría ser necesario continuarlo
durante ocho semanas. Los enfermos que no mejoran se pueden
beneficiar de un ciclo de plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.
Neuromielitis óptica
Enfermedad autoinmune monofásica o recurrente (80-90%) del SNC. Mas
frecuente en mujeres. La edad media de inicio es a los 39 años. Genera
neuritis óptica unilateral o bilateral. Puede dar mielitis transversa
completa y extensa. compromiso bulbar. Tiene un significativo
empeoramiento con discapacidad residual más severo que en EM.
Presencia de NMO-IgG (anti-acuaporina 4) que ayudan al diagnóstico. En
el LCR se observa pleocitosis >50 cel. (PMN y MN). Hiperproteinorraquia.
Las bandas oligoclonales son raras (y transitorias). La RMN de cerebro
evidencia lesiones en sitios de expresión de acuaporina 4 o puede ser
normal.
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Enfermedad desmielinizante subaguda de etiología viral. Infección de
oligodendrocitos por la reactivación de papovavirus JC. Hay compromiso
de la inmunidad celular 4% de los pacientes con HIV. El natalizumab es
un fármaco usado para el tratamiento de la EM y puede generar LMP.
En la resonancia magnética vemos lesiones focales o multifocales frontal
y/o parieto-occipital sin efecto de masa y sin realce post-gadolinio. En el
LCR se realizar PCR en ADN viral. Puede realizarse biopsia de cerebro.
PRONÓSTICO
La mayoría de los enfermos con EM presenta discapacidad neurológica
progresiva.
TRATAMIENTO
¿COMO MEDIR LA DISCAPACIDAD?
Puntuación expandida del estado de discapacidad (EDSS)
PUNTUACION FUNCIONAL
TRATAMIENTO
El tratamiento de la MS se divide en varias categorías:
1) el tratamiento de las crisis agudas
2) la administración de fármacos que modifican la enfermedad y que
reducen la actividad biológica de la EM
3) medidas sintomáticas.
A la fecha no existen tratamientos que favorezcan la remielinización o la
reparación neural
Crisis agudas o episodios desmielinizantes iniciales
El tratamiento con glucocorticoides consiste en metilprednisolona por
vía endovenosa a dosis de 500 a 1000 mg/día por tres a cinco días, sin
una fase de disminución progresiva o seguida de un ciclo de prednisona
por VO que comienza con dosis de 60 a 80 mg/día, para disminuirla poco
a poco en el curso de dos semanas. El componente intravenoso del
tratamiento puede ser sustituido por metilprednisolona o dexametasona
VO (en dosis equivalentes), aunque por esa vía son más frecuentes las
complicaciones del aparato digestivo. Casi siempre es posible el
tratamiento ambulatorio.
Cuando la persona muestra un deterioro agudo es importante analizar si
refleja actividad nueva de la enfermedad o una “pseudoexacerbación”
que es consecuencia de incremento en la temperatura ambiental, fiebre
o una infección. Cuando se piensa que el cambio clínico refleja una
pseudoexacerbación, no es adecuado el uso de glucocorticoides.
Tratamientos modificadores de la enfermedad contra
formas recurrentes de EM
Hay más de una docena de fármacos inmunomoduladores e
inmunosupresores aprobados por organismos reguladores para el
tratamiento de EM-R.
Ilustración 2. ALEM, alemtuzumab; CLAD, cladribina; DMF, dimetilfumarato; FNG, fingolimod; GA,
acetato de glatirámero; IFNβ, interferón β; MTX, mitoxantrona; NR, no reportado; NS, no
significativo; NTZ, natalizumab; OFA, ofatunumab; OCR, ocrelizumab; OZN, ozanimod; PNS,
ponesimod; SIP, siponimod; TF, teriflunomida.
Tratamientos modificadores de la enfermedad contra
EM-SP
Siponimod. La dosis depende del genotipo (1-2mg diarios, reduce
recaídas y carga de enfermedad). Es un modulador selectivo de los
receptores de S1P1 S1P5.
También está indicado administrar ocrelizumab, cladribina y ponesimod
en la EM-SP activa.
Tratamientos modificadores de la enfermedad contra
EM-PP
Ocrelizumab 600mg EV cada 6 meses (demostró modificar la
evolución)
Tratamiento sintomático
Es útil insistir en que se siga un modo de vida sano que incluya
conservar una actitud optimista, cumplir con una dieta saludable y hacer
ejercicios regularmente según sean tolerados.
La ataxia/temblor a menudo es intratable (clonazepam 1,5/2g día,
primidona 50-250mg día, propanolol 40-200mg día).
La espasticidad y los espasmos pueden mejorar con fisioterapia,
ejercicio regular y distensión.
La debilidad a veces mejora con los antagonistas de conductos del
calcio como la 4aminopiridina (20 mg/día) y la 3,4diaminopiridina (40 a
80 mg/día).
El dolor se trata con anticonvulsivos (carbamazepina, 100 a 1 000
mg/día; difenilhidantoinato, 300 a 600 mg/día; gabapentina, 300 a 3 600
mg/día, o pregabalina, 50 a 300 mg/día); antidepresivos (amitriptilina,
25 a 150 mg/día; nortriptilina, 25 a 150 mg/día; desipramina, 100 a 300
mg/día, o venlafaxina, 75 a 225 mg/día), o con antiarrítmicos
(mexiletina, 300 a 900 mg/día).
La fatiga mejora con dispositivos de apoyo, ayuda en el hogar o
tratamiento satisfactorio de la espasticidad.
Los síntomas paroxísticos mejoran en forma impresionante con dosis
pequeñas de anticonvulsivos (acetazolamida, 200 a 600 mg/día;
carbamazepina, 50 a 400 mg/día; difenilhidantoinato, 50 a 300 mg/día, o
gabapentina, 600 a 1 800 mg/día).
El tratamiento del estreñimiento consiste en dietas con fibra vegetal y
abundantes líquidos.
