Ips Genera: (2694) IPS SURA SAN DIEGO Fórmula 2694-72141412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 16 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CLAUDIA CECILIA OSORIO TABARES Identificación CC 21420818 Teléfono: 2568541
IPS Afiliado: (2694) IPS SURA SAN DIEGO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (16072) ERGOTAMINA TARTRATO/CAFEINA - 1/100 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 16 de 2021
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin feb 24 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 28 de 2021
Prescribe: LUISA MARIA BUSTAMANTE ALVAREZ - CC 1128401742 - RM: 1128401742 Fin feb 03 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 28 de 2021
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin feb 03 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 857679
código del tratamiento.
Transcribe: FERNANDO CAMACHO MORALES CC 79692772 - RM: 882404 Firma:
Imprime: FERNCAMO Fecha Impresión: nov 16 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 43 # 31 - 34
O
Datos de 6042320263 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/12/15. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026940072141412000(92)001000000021420818(93)
Ips Genera: (2694) IPS SURA SAN DIEGO Fórmula 2694-72141412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 16 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CLAUDIA CECILIA OSORIO TABARES Identificación CC 21420818 Teléfono: 2568541
IPS Afiliado: (2694) IPS SURA SAN DIEGO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (16072) ERGOTAMINA TARTRATO/CAFEINA - 1/100 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 16 de 2021
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin feb 24 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 28 de 2021
Prescribe: LUISA MARIA BUSTAMANTE ALVAREZ - CC 1128401742 - RM: 1128401742 Fin feb 03 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 28 de 2021
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin feb 03 de 2022
Recomendación: Próxima dic 16 de 2021
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Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 857679
código del tratamiento.
Transcribe: FERNANDO CAMACHO MORALES CC 79692772 - RM: 882404 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: FERNCAMO Fecha Impresión: nov 16 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 43 # 31 - 34 F
Datos de 6042320263 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/12/15. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026940072141412000(92)001000000021420818(93)
