Incompatibilidad de grupo y RH en el embarazo
Incompatibilidad de grupo:
Ocurre cuando el grupo sanguíneo de la madre es O y el del recién nacido es A o B. Se produce la
llamada enfermedad hemolítica del recién nacido: los glóbulos rojos del recién nacido se destruyen
rápidamente y se produce una anemia. El problema clínico principal es el desarrollo de una
hiperbilirrubinemia significativa que se manifiesta en forma de ictericia, después del nacimiento, ya que
la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos destruidos se convierte en bilirrubina. Habitualmente, se
encuentran anticuerpos anti A o anti B en el suero del recién nacido.
Manifestaciones clínicas:
Son el resultado de la destrucción de los glóbulos rojos del feto. Dicha destrucción produce anemia en el
feto y aumento de su bilirrubina en sangre, dado que los glóbulos rojos tienen en su interior
hemoglobina la cual es degradada a bilirrubina. La bilirrubina aumentada se deposita en la piel y en la
conjuntiva, lo que se denomina ictericia neonatal. Si la elevación de la bilirrubina es muy importante
puede depositarse en el cerebro, produciendo diversas alteraciones graves. En general, mientras más
intensa es la reacción, más graves son las manifestaciones clínicas y mayor el riesgo de daño del cerebro
del niño.
La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo sanguíneo tienen un problema leve,
donde la destrucción de los glóbulos rojos del feto es pequeña, produciendo habitualmente una anemia
que suele ser de escasa importancia.
La detección de la presencia de anticuerpos en la madre es la base del diagnóstico de la sensibilización y
por consiguiente, del riesgo de enfermedad hemolítica en el feto. Para este fin se utilizan métodos de
laboratorio: test de Coombs.
Aquí tienes la transcripción completa y en orden del texto de las tres imágenes:
Tratamiento:
El tratamiento antenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivos disminuir la cantidad de
anticuerpos maternos y mejorar la anemia fetal, evitando las complicaciones. Se han utilizado varios
métodos para reducir la cantidad de anticuerpos en la madre, como la utilización de corticoides,
plasmaféresis materna y la administración de inmunoglobulina inyectada.
En la anemia fetal, si es grave, el método en uso en la actualidad es la transfusión de sangre mediante
control ecográfico, localizando la vena umbilical e inyectando directamente al feto.
El tratamiento postnatal consiste en la administración de una transfusión al recién nacido si la anemia
fuera importante, y la prevención del daño derivado del aumento de la bilirrubina en sangre, mediante
fototerapia o, si fuera necesario, mediante el recambio de toda su sangre (exanguinotransfusión).
Sintomatología del recién nacido:
Anemia.
Edema (hinchazón bajo la superficie de la piel)
Hepatomegalia o esplenomegalia.
Hidropesía (líquido a lo largo de los tejidos corporales, incluso en los espacios que albergan los
pulmones, el corazón y los órganos abdominales)
Ictericia.
Incompatibilidad de Rh:
La incompatibilidad de Rh, también llamada isoimunización o aloinmunización se presenta cuando una
mujer Rh negativa entra en contacto con un antígeno de la superficie de los eritrocitos Rh positivos de
su bebé, que hasta ese momento eran desconocidos para su organismo. Es decir que presenta una
incompatibilidad al factor Rh.
La importancia de la isoimunización radica en el riesgo que supone principalmente para el feto y recién
nacido, pudiendo desencadenar una anemia fetal grave y un hidrops fetalis que lo lleve a la muerte, o en
el período neonatal, a una enfermedad hemolítica que es grave e influye notablemente en la
morbimortalidad perinatal.
Definiciones:
Incompatibilidad eritrocitaria: Este término corresponde a la presencia de antígenos en el glóbulo rojo
fetal, que no están presentes en el eritrocito materno. Esto supone un estado de susceptibilidad en el
cual se puede desencadenar una respuesta inmune en el sistema hematológico materno.
Incompatibilidad Rh: Gestante Rh negativo, con el producto de su gestación Rh positivo.
Isoinmunización o aloinmunización: Presencia de anticuerpos maternos generados como respuesta
frente a antígenos presentes en los hematíes fetales.
Evento sensibilizante: Todo suceso que puede favorecer el paso de eritrocitos del producto de la
gestación a la circulación materna, como es en:
Parto
Cesárea
Pérdida gestacional (por encima del día 42 posterior a la concepción)
Evacuación de un embarazo molar
Aborto médico
Embarazo ectópico
Procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, cerclaje, fetoscopia y la
contraindicada maniobra de Kristeller entre otros)
Muerte fetal intraútero
Versión externa
Traumatismo abdominal materno
Hemorragia ante-parto
Si un eritrocito fetal tiene antígenos en su superficie que corresponden al Rh (D) positivo, al entrar en
contacto con el sistema inmune materno de una mujer Rh (D) negativo, este será identificado como
extraño y desencadenará una serie de procesos que finalmente llevarán a la formación de anticuerpos
contra este antígeno, que reciben el nombre de anti-D. Dicho proceso puede producirse muy
tempranamente dado que desde la cuarta semana del embarazo aparece el antígeno Rh (D).
El antígeno D es la causa más frecuente de isoinmunización, debido a que posee una inmunogenicidad
hasta 50 veces mayor frente a los otros antígenos.
Fisiopatología:
El proceso de la isoinmunización comienza por el fenómeno de transfusión feto materna, en el cual los
hematíes fetales portadores del antígeno viajan al torrente sanguíneo materno.
En el tercer trimestre de la gestación, se producen disrupciones de la barrera placentaria, que llevan a
los eritrocitos fetales a entrar en contacto con el sistema inmune materno, no obstante, se requiere un
inóculo suficiente para desencadenar la respuesta inmune. El porcentaje aumenta exponencialmente,
pasando de solo 3 % en el primer trimestre hasta 46 % en el tercero.
Posterior al paso de los hematíes al torrente materno, un linfocito B identifica el antígeno en la
superficie de este, y desencadena la producción de IgM. Esta molécula, por su tamaño, no tiene la
capacidad de atravesar la barrera placentaria y tiene una vida media corta. Después de este proceso
inicial, se produce la IgG que es de menor tamaño y si tiene la capacidad de atravesar la barrera
placentaria, pasa al torrente sanguíneo fetal y destruye los eritrocitos.
(Proceso en recuadros):
Fijación de IgG al antígeno en su superficie
Quimiotaxis
Atracción de macrófagos que atacan la membrana eritrocitaria
Eritrocito rígido, con mayor fragilidad osmótica: destrucción.
Seguimiento durante el embarazo:
Toda mujer embarazada debe tener una hemoclasificación desde el primer control prenatal. A partir de
su resultado se definirá si requiere estudios adicionales, es decir, en caso de que el resultado sea un Rh
(D) negativo, deberá hacerse una prueba de Coombs indirecta, que deberá realizarse de forma periódica
durante todo el embarazo, a la semana 28 de gestación para definir la aplicación de la profilaxis, en el
posparto y en las siguientes 72 horas posteriores a cualquier evento potencialmente sensibilizante.
El seguimiento con la prueba de Coombs indirecta busca detectar si en algún momento de la gestación
se desarrolla un valor crítico, es decir, el momento en el cual existe un riesgo significativo de producirse
eritroblastosis fetal e hydrops.
Clasificación según el riesgo:
Bajo riesgo: títulos < 1:16 y sin antecedentes de riesgo.
Alto riesgo: títulos ≥ 1:16 o con presencia de antecedentes de riesgo:
Muerte fetal por aloinmunización.
Hidrops fetalis en gestación previa.
Anemia fetal/neonatal grave (transfusión intra útero o exanguinotransfusión).
Hallazgos en el Doppler fetal de la arteria cerebral media:
La velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media (ACM) permite predecir la anemia moderada a
grave. Estas mediciones pueden comenzar a realizarse a partir de las 16-18 semanas de gestación, con
intervalos entre 1-2 semanas.
Cordocentesis:
Consiste en puncionar el cordón umbilical para obtener acceso a la circulación fetal. La transfusión
intrauterina está indicada en el caso en que el resultado de la medición de hemoglobina obtenida a
través de la cordocentesis se encuentre por debajo de -4 DE, para la edad gestacional.
Prevención de la isoimunización:
La inmunoglobulina anti-D es una solución compuesta por anticuerpos tipo inmunoglobulina G
elaborados a partir de plasma. Se ha empleado como el método profiláctico para disminuir el riesgo de
aloinmunización. Resulta efectiva en más del 90 % de los casos y lleva a una reducción de sensibilización
a 2 % en el posparto y 0,2 % si hubo aplicación a la semana 28. Indicaciones para su uso:
Después de la semana 28 de gestación:
Durante las 72 horas postparto.
Ante la presencia de cualquier evento potencialmente sensibilizante.
Durante las 72 horas postaborto.
Ante cualquier evento sensibilizante, frente a un postparto o un postaborto se debe aplicar la
inmunoglobulina anti-D idealmente en las primeras 72 horas. Si la aplicación no se ha realizado, puede
hacerse incluso hasta las 4 semanas, con una vida media promedio de 23 días.
Terminación del embarazo:
Clínica Recomendación Clínic de Barcelona 36 a 38 semanas en el caso de un feto que recibió
transfusión 38 semanas en el caso de un feto no transfundido A partir de 36 semanas si tiene riesgo de
anemia VS-ACM > 1.5 MoM o hidrops RCOG 37 a 38 semanas si no requirió transfusión y se encuentra
estable Antes de las 37 semanas si los títulos comienzan a aumentar Para fetos transfundidos requiere
definirse un tiempo de terminación que garantice que no habrá anemia significativa, esta decisión la
tomará el equipo de expertos ACOG 32 a 34 semanas si recibió transfusión ≤ 2 semanas antes y con
previo esquema de maduración fetal SMFM 37 a 38 semanas con base al riesgo de muerte fetal, el
objetivo principal es llevar el feto al parto sin o con anemia leve a moderada
