DENGUE

Epidemiología
Es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación del
mundo.
Anualmente hay 50 millones de infecciones por dengue.
Dengue en las Américas
La fiebre se ha propagado en brotes cíclicos que ocurren cada 3-5 años.
Serotipos del dengue
 DEN-1
 DEN-2
 DEN-3
 DEN-4
Todos circulan en Venezuela, pero también en otros países de Suramérica y
Centroamérica.
Clasificación de los casos de dengue
La mayoría de los pacientes se recuperan después de un curso clínico benigno y
de resolución espontanea
Una pequeña proporción progresa a una enfermedad grave caracterizada por
aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella.
Categorías de clasificación de infección síntoma del dengue
Fiebre indiferenciada → dengue sin signos de alarma
Fiebre por dengue → dengue probable
Fiebre hemorrágica por dengue → Clasificada en 4 grados, según su gravedad en
donde los grados III y IV corresponden al síndrome de choque por dengue.
Sin embargo, esa clasificación era poco práctica y ahora se usa:
Dengue grave con signos de alarma
 Extravasación del plasma
 Hemorragia grave
 Compromiso grave de órganos
Dengue sin signos de alarma
Dengue probable: vivir en áreas endémicas de dengue / viajar a ellas.
Fiebre y dos o más de los siguientes criterios:
  Náuseas y vómito
 Erupción cutánea
 Molestias y dolores
 Prueba de torniquete positiva
 Leucopenia
 Cualquier signo de alarma
Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de
extravasación del plasma)
Signos de alarma
 Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación
 Vómitos persistentes
 Acumulación clínica de líquidos
 Sangrado de mucosas
 Letargia, agitación
 Hepatomegalia > 2 cm
 Laboratorio: aumento del Hcto concurrente con rápida disminución del
numero de plaquetas
Dengue grave
Requiere estricta observación e intervención medica
Extravasación grave del plasma conduce a
 Choque (SCD)
 Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria
Sangrado intenso según la evaluación del médico tratante
Compromiso orgánico grave
 Hígado: AST o ALT 1000
 Alteración de la conciencia, corazón y otros órganos
Transmisión del dengue
Características del virus
 Es un virus de ARN, pequeño monocatenario que abarca 4 distintos
serotipos (DEN-1 a DEN-4)
 Los serotipos pertenecen al género Flavivirus, familia Flaviviridae
 El virión del dengue es esférico, con un diámetro de 50 nm.
 Tiene una membrana de doble capa derivada del huésped y una copia
única del genoma de ARN monocatenario de polaridad positiva
 El genoma está hundido por proteasas virales y del huésped en 3 proteínas
estructurales y 7 no estructurales
  Hay extensa variabilidad genética de los serotipos del dengue, pero hasta
ahora los más conocidos son 4. El DEN-2 y DEN-3 se asocian con
frecuencia a infecciones concomitantes graves.
Vectores
 Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos
mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente Aedes
aegypti.
 El mosquito es una especie tropical y subtropical distribuida entre las
latitudes 35ºN y 35ºS
 El Ae. aegypti se ha encontrado en áreas al norte, pero dichas invasiones
han ocurrido en los meses más calientes y el mosquito no sobrevive el
invierno.
 El Ae. aegypi es relativamente raro por arriba de 1000 metros sobre el nivel
del mar
 Las etapas inmaduras se encuentran en habitas cubiertos de agua,
principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con
viviendas humanas y bajo techo.
Los brotes de dengue también se han asociado a:
 Aedes albopictus → Asia, África, Américas y Europa → Por el comercio
internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos
cuando contienen agua de lluvia. Los huevos permanecen viables durante
muchos meses en ausencia de agua.
 Aedes polynesiensis
 Aedes scutellaris
Huésped
El virus penetra a través de la piel durante la picadura de un mosquito infectado
Periodo de incubación: 4-10 días
La gran mayoría de las infecciones son asintomáticas
Infección primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo
causante de la infección. Las personas que sufren una infección están protegidas
contra la enfermedad clínica por un serotipo diferente en los siguientes 2-3 meses
de infección primaria. Pero no tienen inmunidad protectora a largo plazo.
Factores de riesgo para la gravedad de la enfermedad
 Infección secundaria
 Edad
o Niños tienen menor capacidad para compensar la extravasación del
plasma → riesgo de choque por dengue
  Raza
 Enfermedades crónicas → asma bronquial, anemia falciforme, diabetes
mellitus
 Enfermedad heterotípica secundaria (infección por otro serotipo por el cual
no se tenia inmunidad) → Dengue grave
 Infección primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue
Inmunología
 Extravasación del plasma → efectos funcionales destructivos en las células
endoteliales. Activación de monocitos infectados y células T, sistema de
complemento y producción de citocinas y receptores solubles están
involucrados en la disfunción de las células endoteliales.
 Trombocitopenia → alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la
infección de las células hematopoyéticas y deterioro del crecimiento de
células progenitoras
Transmisión
 El ser humano es el principal huésped amplificador del virus.
 El virus infecta el intestino medio del mosquito, luego hay propagación
sistémica durante 8-12 días.
 Después del periodo de incubación extrínseco, el virus se puede transmitir
a otros seres humanos durante la picadura y alimentación del mosquito.
Después, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida.
 Transmisión vertical (transmisión transovárica) del virus se ha demostrado
en laboratorio.
Presentación clínica
Es una enfermedad sistémica y dinámica. Después del periodo de incubación la
enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolución:
 Febril
 Critica
 Convalecencia
Las actividades de triage y manejo en los niveles de atención primaria y
secundaria son críticos en el resultado clínico del dengue.
Fase febril
Se desarrolla fiebre alta de forma abrupta.
La fase febril aguda dura de 2-7 días, acompañada de rubor facial, eritema de la
piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea.
Dolor de garganta, hiperemia faríngea (inyectada) y ojos rojos (hiperemia
conjuntival)
Son comunes la anorexia, nauseas y vómitos.
En la primera fase febril temprana, puede ser difícil distinguir el dengue de otras
enfermedades febriles. Si la prueba del torniquete es positiva en esta fase
aumenta las probabilidades de que sea dengue.
Hay manifestaciones hemorrágicas leves como petequias y sangrado de mucosas
(nasal y encías), sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad fértil), sangrado
gastrointestinal (no es común). Hepatomegalia y reducción progresiva del numero
total de glóbulos blancos.
Fase crítica
Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae
a 37.5-38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los
días 3-7 de le enfermedad se presenta un aumento de la permeabilidad capilar
junto con mayores valores de hematocrito.
El periodo de extravasación del plasma dura entre 24-48 horas.
La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del numero de
plaquetas precede la extravasación del plasma.
Los pacientes que no presentan un aumento de la permeabilidad capilar mejoran,
mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden
empeorar. El grado de extravasación varía. Puede haber derrame pleural y ascitis.
→ Rx de tórax y ultrasonido abdominal.
Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito refleja gravedad de la
extravasación del plasma.
Una relación hematocrito/hemoglobina con un valor igual o mayor a 3.5 indica
hemoconcentración y significa aumento en la permeabilidad capilar.
El choque se presenta cuando hay una pérdida crítica del volumen plasmático
debido a la extravasación. A menudo está precedido por signos de alerta.
La temperatura normal suele estar debajo de lo normal cuando ocurre el choque.
Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro
orgánico progresivo, acidosis metabólica y CID
Esto lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el
choque grave. El numero total de los glóbulos blancos en estos casos puede
aumentar.
Hay deterioro orgánico importante: hepatitis, encefalitis, miocarditis, sangrado
grave sin extravasación plasmática evidente o choque.
Los pacientes que mejoran después de la caída de la temperatura tienen dengue
no grave.
Algunos pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de plasma sin que
haya disminución de la temperatura y en estos pacientes, se deben usar los
cambios en el cuadro hemático para determinar la aparición de la fase crítica y
extravasación del plasma.
Los que empeoran tienen signos de alerta → se recuperan con rehidratación IV
temprana
Fase de recuperación
Si el paciente sobrevive a la fase critica de 24-48 horas, en las siguientes 48-72
horas hay una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento
extravascular. Mejoran los síntomas y se estabiliza el estado hemodinámico, se
presenta también diuresis.
Algunos pacientes pueden tener una erupción parecida a islas blancas en un mar
rojo con o sin prurito generalizado.
Son comunes la bradicardia y los cambios en el ECG.
En esta fase puede haber hipervolemia solo si la terapia de líquidos EV ha sido
excesiva o se ha extendido.
Exámenes de laboratorio
 Hematocrito se estabiliza o es menor por el efecto de dilución de los
líquidos reabsorbidos.
 Conteo de leucocitos sube después de la disminución de la fiebre
 Recuperación del número de plaquetas es posterior al del numero de
leucocitos
Dengue grave
Se define por una o más de las siguientes condiciones:
 Fiebre de 2-7 días de evolución
 Extravasación de plasma que puede conducir a choque o acumulación de
líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella
 Hematocrito elevado (>3.5) o aumento progresivo del mismo
 Derrame pleural o ascitis
 Compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y
húmedas, llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso débil, presión arterial
no registrable).
 Sangrado grave o deterioro de órganos grave, o ambos
 A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la
hipovolemia empeora y termina en choque.
 Tiene lugar cuando baja la fiebre, usualmente en el día 4 o 5 de la
enfermedad (rango entre los 3-7 días) precedido por los signos de alerta.
  Nivel alterado de conciencia (letargo, agitación, coma o convulsiones)
 Compromiso gastrointestinal (vomito persistente, dolor abdominal intenso o
creciente, ictericia)
 Deterioro orgánico serio
Etapa inicial
 El mecanismo de compensación se mantiene normal, pero hay taquicardia
y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión de la piel. →
Extremidades frías y llenado capilar lento.
 La presión de pulso disminuye a medida que aumenta la RVP
 Los pacientes en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y
lucidos.
 Luego hay descompensación y las dos presiones arteriales desaparecen
abruptamente.
 El choque hipotenso prolongado y la hipoxia conducen a falla multiorgánica
y a un curso clínico muy difícil.
Se considera que el paciente está en choque cuando:
 Presión de pulso (PAS-PAD) es igual o menor de 20 mmHg en niños o si la
persona presenta signos de mala perfusión capilar → extremidades frías,
llenado capilar lento o pulso acelerado.
 En adultos, una presión de pulso igual o menos de 20 mmHg indica un
choque mas grave. La hipotensión se asocia con choque prolongado que se
complica debido a un sangrado masivo.
Alteraciones
Alteraciones de la coagulación que puede llegar a sangrado masivo → se asocia
con el choque profundo, trombocitopenia, hipoxia y acidosis → insuficiencia
multiorgánica → CID
Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos
en los que se ha ingerido aspirina, ibuprofeno o corticoesteroides.
Manifestaciones inusuales
 Insuficiencia hepática aguda
 Encefalopatía → aun en ausencia de extravasación de plasma o de choque
 Cardiomiopatía
 Encefalitis
La mayoría de las muertes por dengue se presentan en pacientes con choque
profundo, en especial si se han complicado por sobrecarga de líquidos.
Manejo de los pacientes
Prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención sanitaria
La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin necesidad de
hospitalización, mientras que algunos pueden progresar a dengue grave.
A los que presentan signos de alerta se les da prioridad. Si el paciente está en
fase febril temprana, debe ser evaluado en forma ambulatoria todos los días para
detectar el progreso de la enfermedad
Recomendaciones para el tratamiento
Evaluación general
Historia clínica
 Fecha de aparición de la fiebre o de la enfermedad
 Cantidad de ingestión oral
 Evaluación para detectar los signos de alerta
 Diarrea
 Cambios en el estado mental → mareos, convulsiones
 Producción de orina → frecuencia, volumen y hora de ultima micción
 Otros antecedentes pertinentes → dengue en la familia o vecindario, viajes
a áreas endémicas de dengue, condiciones coexistentes (infancia,
embarazo, obesidad, DM, HTA, excursiones a la selva, nadar en cataratas,
relaciones sexuales sin protección, abuso de drogas).
Examen físico
 Evaluación del estado mental
 Evaluación del estado de hidratación
 Evaluación del estado hemodinámico
 Comprobar presencia de abdomen blando, hepatomegalia y ascitis
 Comprobar si hay taquipnea / respiración acidótica / derrame pleural
 Examinar para detectar erupciones y manifestaciones de sangrado
 Prueba del torniquete
Resultados de laboratorio
Se debe obtener un cuadro hemático completo en la primera consulta
Una disminución rápida del numero de plaquetas junto con Hcto elevado en
comparación con la línea basal sugiere el progreso hacia la fase critica de la
enfermedad o extravasación del plasma.
En ausencia de la línea basal del paciente, se pueden usar los niveles de Hcto de
la población, específicos para la edad como un sustituto durante la fase crítica.
Pruebas adicionales
 Pruebas de función hepática
 Glicemia
  Electrolitos
 Urea y creatinina
 Bicarbonato o lactato
 Enzimas cardiacas
 ECG
 Gravedad especifica de la orina
Clasificación por Grupos
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a casa con tratamiento ambulatorio.
Grupo B: pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente
cuando tienen dengue grave. Pueden requerir UCI.
Criterios de hospitalización
- Signos y síntomas relacionados con la hipotensión (posible extravasación
de plasma).
- Sangrado.
- Deterioro de órganos.
- Hallazgos mediante exámenes adicionales (hematocrito elevado, derrame
pleural, ascitis o engrosamiento asintomático de la vesícula biliar).
- Condiciones coexistentes (embarazo, diabetes, hipertensión, infancia o
edad avanzada, enfermedades inmunológicas).
- Circunstancias sociales (vivir solo, domicilio lejano sin medio de transporte
confiable).

Criterios de Alta
- Clínicos: 48hrs sin fiebre, mejoría del estado clínico (bienestar general,
apetito, estado hemodinámico estable, producción de orina, sin insuficiencia
respiratoria).
- Laboratorio: aumento creciente del número de plaquetas, hematocrito
estable sin líquidos endovenosos.

Si el paciente presenta dengue CON signos de alerta, este es el plan de acción:

Obtener Hcto de referencia antes de la terapia de liquidos. Proporcionar solamente
Diagnóstico
Antes del día 5 de la enfermedad: aislamiento viral en cultivo de células, detección
del Ag NS1 (proteína 1 no estructural), ELISA o pruebas rápidas.
Después del día 5 de la enfermedad: Serología (ELISA/IFI), IgM (infección
primaria) IgG (infección secundaria o pasada), PCR en tiempo real
Diagnóstico Dif: Leptospirosis, Zika, Chikungunya; Hepatitis virales, Fiebre
amarilla
Aislamiento del virus
Las muestras se deben obtener al principio del curso de la infección, durane el
periodo de viremia (antes del día 5)
El virus se puede recuperar del suero, plasma, células mononucleares y puede
tomarse por biopsia de hígado, pulmón, ganglios linfáticos, MO.
Debido a que el virus es labil al calor, las muestras se deben transportar al
laboratorio en un refrigerador o empacarse en hielo húmedo.
Prevención: Fumigación, evitar acúmulos de agua sin tapar, evitar acúmulos de
basura.
Tratamiento
Dengue sin signos de alarma (Grupo A): Manejo Domiciliario.
- Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la
picadura de los mosquitos.
- Adecuada Ingesta de líquidos (1 y ½ litro o más por día).
- Paracetamol ó Acetaminofén: Adultos: 500-1000mg cada 6hrs (máximo
4g/día) y Niños: 10-15 mg/Kg/dosis.
- No usar aspirina ni otros antiinflamatorios no esteroideos.
- No administrar antibióticos, ni corticoides.
- Evitar medicamentos por vía intramuscular.
- Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de
prevención y contraindicaciones.
- Control diario. Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs
posteriores al cese de la fiebre. Hemograma diario, si es posible, o cada
dos días.

SEGUIMIENTO: Control de signos vitales con balance hídrico. Buscar signos de

alarma hasta 48 hrs después del cese de la fiebre. Hemograma diario. Vigilar
condiciones asociadas.
Dengue con Signos de alarma (Grupo B): Requiere hospitalización.
- Tratamiento sintomático igual que para los casos ambulatorios.
- Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente.
- Si no tolera la Vía Oral: Administre soluciones cristaloides (solución salina
0,9% o lactato de Ringer) a 10 ml/kg en 1hr.
- Vigilancia estricta de los signos vitales
 - Evalúe cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de
1ml/kg en una hora, repita la carga 1 ó 2 veces más.
- Evalúe, si hay mejoría de signos de alarma y el Hto baja, reduzca a 5-7
ml/kg/1h por 2- 4hr. y continúe reduciéndolo progresivamente.
- Evalúe, si hay mejoría 2-3 ml/kg/1h por 24- 48hr más e iniciar hidratación
oral.
- Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso del Hto, manejo
del caso como dengue grave.

SEGUIMIENTO: Control de signos vitales y perfusión periférica cada 1-4hrs. Hto:

durante la rehidratación y cada 12hrs hasta 24- 48hrs posterior al inicio de la vía
oral. Laboratorio: glicemia, TP, TPT, fibrinógeno, enzimas hepáticas, proteínas
totales/albúmina.
Dengue Grave: Requiere hospitalización preferiblemente en Cuidados Intensivos.
- Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
- Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min.
- Evaluar. Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de
líquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y repita el hematocrito.
- Si la evolución clínica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por
hora x 6 hrs.
- Si el paciente continúa con signos de choque, repita hasta dos bolos
(20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
- Si hay mejoría, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya
progresivamente los volúmenes.
- Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y Valore la función de
bomba (miocardiopatía, miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de
drogas vasoactivas, y corregir acidosis.
- Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir glóbulos rojos.
Tratamiento de las hemorragias severas según criterio clínico.

LABORATORIO: Hemograma Completo, Grupo Sanguíneo y Factor Rh,

Coagulograma, Radiología tórax, Ecografía abdominal, Otros: según condición
clínica.
 Criterios y características claves Métodos de laboratorio
a
Vivir o viajar a un área endémica de dengue. Hemograma: reducción progresiva del numero total de GB
del Aumento de Hcto
Fiebre con dos o más de los siguientes:
 Nauseas o vómitos
 Erupción cutánea
 Molestias y dolores (mialgias, artralgias, cefalea)
 Prueba del torniquete positiva
 Leucopenia
 Cualquier signo de alarma con o sin confirmación por
laboratorio
Importante cuando no hay signos de extravasación del plasma Fase febril (antes del día 5)
por Aislamiento del virus en cultivo celular → requiere 1-2 semana
Detección de ARN viral:
 Pruebas de amplificación de acido nucleico (NAAT
PCR, RT-PCR en tiempo real o NASBA. Ofrecen alta se
resultados en 24-48 horas.
Detección de antígeno NS1 por ELISA o pruebas rápidas. S
diagnósticos tempranos y resultados en pocas horas, no
serotipos ni infecciones secundarias.
Después del día 5 (Fase crítica / convalecencia)
Serología: detección de anticuerpos específicos
IgM (MAC-ELISA)
 Detectable en el 50% de los pacientes alrededor de los
aumenta al 80-99% para el día 10. Su pico es alrededor d
IgG (ELISA IgG) → Detectable en títulos bajos al final de la prim
aumentando lentamente.
Prueba de inhibición de la hemaglutinación → Requiere suer
distingue infección reciente si hay aumento >4 veces
Relación IgM/IgG
 Primaria: IgM ↑, IgG tardío
 Secundaria: IgM bajo o indetectable, IgG ↑
de  Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la Hematocrito: un aumento superior al valor basal indica extra
palpación plasma
 Vómitos persistentes Conteo de plaquetas: rápida disminución precede a extravasació
 Acumulación de líquidos. Ej. Derrame pleural, ascitis Estudios de imagen: Rx de tórax y ultrasonido abdominal
 Sangrado de mucosas. Ej. Nasal, encías
 Letargo o agitación
 Hepatomegalia mayor a 2 cm