CÓDIGO: AC-F-002

VERSIÓN: 01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO
FECHA: 1/2/2025 DE ALTO RIESGO (PETAR)
PÁGINA: 1DE1
Lugar de Trabajo: Planta/Área: Fecha: Número de ATS asociado(s):

Nombre de Empresa que realiza el trabajo: Hora de inicio: Hora final: Prórroga de hora:

Tarea a Realizar:

I. EVALUACIÓN GENERAL
Antes de iniciar el Trabajo de Alto Riesgo se ha verificado lo siguiente:
- El Personal se encuentra capacitado, certificado, competente y autorizado para realizar el trabajo de alto riesgo.
- El área se encuentra limpia, ordenada y señalizada. Las rutas de evacuación están identificadas y libres de obstáculos.
- Los equipos de emergencia (extintores, lavaojos, duchas de emergencia, punto de agua adicional, camillas, SCI, entre otros) se encuentran operativos e identificados.
- Bloqueo de todas las fuentes de energías peligrosas (tableros, equipos y válvulas) asociadas al trabajo.
- El personal se ha retirado cadenas, relojes, anillos u otro accesorio que generaría atrapamiento o cualquier prenda metálica que pueda ocasionar descargas eléctricas.
- Se cuenta con el registro de inspección validado por el coordinador SSOMA del cliente, de los equipos a utilizar (Montacargas, Grúa o puente grúa, Excavadora, Cargador
Frontal, Plataformas Elevadoras).
Observaciones:

Marcar con una (X) según corresponda, si un trabajo de alto riesgo "No Aplica", marcar en la casilla a lado del título y dejar las preguntas en blanco:

II. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA: No Aplica ____

Escaleras SI NO NA Equipo Anti Caida SI NO NA
¿Se encuentra soportada sobre superficies sólidas y fijas; y los ¿El arnés, mosquetones, eslingas y línea de vida se
peldaños cuentan con superficie antideslizante? encuentran en buen estado y certificadas?

¿El sistema de líneas de vida es adecuado según la altura

¿La escalera sobrepasa 1 metro en la parte de apoyo?
mínima del trabajo? (retráctil o absorbedor de impacto)

¿El área de trabajo cuenta con punto de anclaje habilitado

¿No posee rajaduras, abolladuras o daños estructurales en
y accesible en todo momento? (Soporta la posible caída,
peldaños y largueros; y se encuentra libre de elementos
evitará efecto péndulo y es independiente de la
(suciedad, grasas, aceite, etc.)?
plataforma de trabajo y es solo para un trabajador).

Andamio SI NO NA Andamio SI NO NA

¿Los andamios son de tipo multidireccional y se encuentran ¿El Cuerpo del andamio se encuentra libre de soldadura,
certificados? (No se usará andamios hechizos, con golpes o abolladura, cemento o químicos que pudieran afectar su
avanzada corrosión) integridad y anular la certificación?

¿Las ruedas cuentan con sistema de bloqueo y/o niveladores Si el andamio supera los 3 metros, ¿Se encuentra anclado
(engrasados, sin corrosión y asegurados)? a un punto fijo?

¿La plataforma y barandal superior e intermedio de los ¿El andamio está nivelado, estable y tiene la tarjeta de
andamios están completos? operatividad (roja, verde)?
III. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN CALIENTE: No Aplica ____
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El área de trabajo se encuentra libre de material inflamable ¿El equipo de oxicorte posee 2 arresta llamas y
y/o combustible? manómetro? (como mínimo a la salida del cilindro)

¿El área de trabajo cuenta con extintores con una distancia

¿Se cuenta con un Observador/Vigía de Fuego?
máxima de 2 mts. desde el punto del trabajo en caliente?
Nombre:____________________________________
Cantidad:_______ Tipo:________

¿Se ha realizado la inspección previa de equipos y

¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación
herramientas? (oxicorte, soldadura eléctrica, amoladora,
(Nombre del producto y rotulación NFPA)?
otros).

¿Existen barreras/pantallas protectoras o mantas ignífugas ¿Los cilindros a presión (oxicorte) se encuentran
que eviten que las partículas entren a áreas de riesgo (líneas asegurados y son trasladados en carretas en posición
de hidrógeno, gas natural, áreas peatonales)? vertical?

¿La amoladora cuenta con toma corriente industrial ¿Las válvulas de los cilindros se encuentran protegidas en
(mennekes), con guarda de seguridad y mango? caso de golpes?

VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGAS: No Aplica ____

Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El punto de anclaje del tecle es el adecuado? ¿Se tiene identificado el peso de la carga a izar?

¿Se desarrolló y validó el Plan de Trabajo para la maniobra de ¿Se cuenta con un sistema de comunicación entre el
Izaje (Plan de Izaje)? operador y rigger? (Radios, señalética, señas)

¿Los Grilletes, cuerdas de viento, aparejos y eslingas se ¿El tecle (gancho con seguro, cadena, cable acerado,
encuentran en buen estado, libres de oxido, corrosión y botonera, conexión eléctrica) se encuentra en buen
roturas? estado?

¿Los equipos/herramientas/accesorios de Izaje se encuentran ¿El sistema de posicionamiento de la grúa se encuentra en

rotulados con la capacidad de carga? buen estado?
V. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS: No Aplica ____
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿Todo el personal involucrado conoce la Hoja de Seguridad ¿Se ha bloqueado y etiquetado las válvulas de las líneas a
(MSDS) del producto químico a intervenir? intervenir?

¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular)

¿Las líneas se encuentran drenadas, despresurizadas y libres
para comunicarse con Operaciones y SSOMA, en caso
para la intervención segura?
ocurriera un evento (incidente, accidente)?
¿Se informó a las contratistas y/o personal IMTACT, que estén
¿El área a intervenir cuenta con kit antiderrames en caso
realizando trabajos en paralelo, sobre la intervención de la
de liberación de la sustancia química?
línea?
CÓDIGO:
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VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS: No Aplica ____

Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si existen líneas eléctricas alrededor del área a intervenir ¿Se ¿Se verificó que las extensiones esten en buen estado (no
realizó el aislamiento (mantas dieléctricas) para evitar cuenten con empalmes y cables expuestos) y el
contacto con energía eléctrica? tomacorriente sea industrial (mennekes)?

¿Las herramientas, equipos y EPP's a utilizar cuentan con ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo
protección dieléctrica (aislamiento)? donde se realizará el trabajo?

¿Se verificó que la puesta a tierra se encuentre operativa y en ¿Se verificó que los equipos de medición se encuentren en
perfecto funcionamiento? (trabajos con alta tensión o tableros buen estado? (voltímetro, ameprímeto, entre otros
eléctricos) equipos de medición).

VII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS: No Aplica

____
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si la profundidad es mayor a 1.20 metros, ¿Se cuenta con
¿El área de excavación o zanja, se encuentra libre de
escaleras, rampas, escalinatas u otro sistema que garantice
acumulación de agua?
un fácil y seguro ingreso y salida del personal?

Si la excavación o zanja permanece abierta durante la noche, Si el terreno de una excavación o zanja es inestable y
¿Se ha colocado señales de precaución apropiadas y/o existe probabilidad de derrumbe, ¿Se ha colocado
plataformas de recubrimiento? apuntalamiento o arrostramiento en las paredes?

Para excavaciones con profundidad mayor a 2 m. ¿Se

¿Se ha verificado, mediante planos, previo a la excavación, la
cuenta con un vigia?
existencia de líneas eléctricas, gases asfixiantes o de
sustancias peligrosas?
Nombre:__________________________________

VIII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS: No Aplica ____

Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿Se designó a un vigía competente, responsable y cuenta
¿El espacio confinado se encuentra ventilado (natural o con con radio u otro medio de comunicación efectivo en caso
con extracción de vapores) y cuenta con una correcta de emergencia?
iluminación (natural/artificial)?
Nombre:____________________________________

¿Cuenta con un equipo de acceso (escaleras, arnés de ¿Se ha identificado y bloqueado todas las partes móviles,
seguridad, otros) en la entrada al interior del recinto que ingreso de vapores, líquidos o cualquier otra energía que
permita el ingreso seguro? aumente el riesgo en el espacio confinado a intervenir ?

PRUEBA DE GASES O VAPORES

Medición en punto de trabajo Medición en punto de trabajo
G/P Valor ref. (Antes) (a las 2 hr) (a las 4 hr) (a las 8 hr) G/P (Antes) (a las 2 hr) (a las 4 hr) (a las 8 hr)
Valor ref.
Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor Hora/Valor
19.5 –
O2 H2S <10.0 ppm
23.5%

LEL 0 NO 25.0 ppm

< 25.0
CO Cl <1.0 ppm
ppm
# Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma

1 6 11

2 7 12
Personal
Ejecutante 3 8 13

4 9 14

5 10 15

Firmas de autorización para iniciar el trabajo de alto de riesgo

Firma de cierre del día
Sup Solicitante (Sup. Solicitante-del
Supervisor ejecutante PDR Coordinador SSOMA
Cargo (Del cliente: SSGG, Proyectos, cliente)
(Contratista) (Contratista) (Del cliente ) (1)
Operaciones, otros)

Nombres y
Apellidos

DNI

Firma

Hora

(1) En caso de trabajo por emergencias, cuando en la planta no esté presente personal del área SSOMA de QUIMPAC y se requieran realizar trabajos que requieren ATS y
PETAR, el supervisor solicitante informará mediante correo electrónico a la superintendencia de SSO de QUIMPAC y coordinadores senior SSOMA de QUIMPAC, a fin de
analizar la ejecución de la misma y dar conformidad a la ejecución, solo con las firmas del supervisor solicitante y ejecutante. De darse este caso, colocar "No APLICA" en
la firma del Coordinador SSOMA de QUIMPAC.

Declaración del personal ejecutante: Mediante la firma de este documento doy fe de que he sido informado de los peligros y riesgos a lo que estoy expuesto en este
trabajo, de la naturaleza de los mismos, de los daños a las personas, el ambiente, infraestructura y maquinarias, así como la forma de mitigarlos y prevenir accidentes. Por
tanto me comprometo a mantener las condiciones de seguridad que fueron evaluadas, implementadas y notificadas durante la emisión del permiso de trabajo y de las
condiciones de seguridad exigidas por Quimpac.

Nota: Si una o más respuestas son negativas, la condición debe ser corregida antes de autorizar el permiso.