Prólogo
En el vasto y complejo panorama de la salud mental en nuestra sociedad con-
temporánea, la depresión se destaca como un desafío omnipresente que
afecta a personas de todas las edades y orígenes. En este contexto, la terapia
cognitivo conductual emerge como un faro de esperanza y eficacia en el trata-
miento de la depresión. Este curso, que se extiende como un viaje de conoci-
miento y transformación, se adentra a fondo en los fundamentos y aplicaciones
de la terapia cognitivo conductual en el abordaje de la depresión.
En el corazón de este curso radica la idea de que la formación en terapia cog-
nitivo conductual no solo enriquece la práctica clínica, sino que también es
una fuerza poderosa para mejorar la calidad de vida de quienes enfrentan la
depresión. A medida que exploramos las bases teóricas de la terapia cognitivo
conductual y su aplicación práctica, los participantes adquieren una compren-
sión integral de cómo esta terapia basada en evidencia puede marcar una di-
ferencia significativa en la vida de las personas que luchan contra la depresión.
Si bien se mostrarán las diferentes clasificaciones y características de algunos
trastornos depresivos, este documento tratará de centrarse especialmente en
el trastorno de depresión mayor, recordando la importancia de que cada uno
de los cuadros mencionados se trate de forma individualizada por los profe-
sionales en salud pertinentes según el caso. Pues las intervenciones de terapia
cognitivo conductual son complejas, ya que incluyen múltiples componentes
de contenido y se pueden realizar de diferentes maneras. Así, el presente es-
crito es una breve introducción o esquema general que tiene como objetivo
principal familiarizar al lector con este tipo de terapia.
Este curso es, en última instancia, un compromiso con la transformación, un
camino hacia la mejora tanto de la práctica terapéutica como de la calidad de
vida de quienes buscan sanar y encontrar esperanza en medio de la batalla
contra la depresión.
Elena Flores García
NeuroClass
MÓDULO I
¿Qué es la depresión?
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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 300 millones de
personas en todo el mundo se ven afectadas por la depresión, y estimaciones
recientes indican números aún más altos. Los trastornos depresivos son alta-
mente prevalentes en todo el mundo y afectan a personas de todas las edades
y ubicaciones geográficas. Aunque pueden manifestarse en cualquier momen-
to de la vida, su inicio más común se encuentra en la adolescencia y adultos
jóvenes, y las mujeres tienen el doble de probabilidades de verse afectadas en
comparación con los hombres. Asimismo, abarcan una amplia gama de condi-
ciones clínicas, desde síntomas menores y temporales hasta situaciones graves
que resultan en una marcada discapacidad social y ocupacional.
Generalmente, se manifiestan a través de una combinación de síntomas que
involucran aspectos cognitivos, emocionales, conductuales, fisiológicos, inter-
personales, sociales y ocupacionales; pudiendo variar en gravedad, y manifes-
tándose junto con episodios recurrentes de la enfermedad, por ejemplo. Y es
que, la depresión a menudo coexiste con otros trastornos psiquiátricos y médi-
cos, como trastornos de ansiedad, adicciones, trastorno obsesivo-compulsivo,
diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Además, contribuyen
indirectamente a la carga de otros trastornos, como el suicidio y las enferme-
dades cardiovasculares.
Etiología
Tienen una progresión relativamente crónica y también altas tasas de inci-
dencia y prevalencia, por lo que se consideran uno de los principales desafíos
de salud en todo el mundo. Los trastornos depresivos son afecciones comple-
jas y multifactoriales en las que se entrecruzan diversos factores de influencia,
aunque no se ha identificado una causa exacta. Se reconoce que tanto compo-
nentes genéticos como ambientales contribuyen a su desarrollo.
En términos de predisposición genética, se estima que alrededor del 50% de
la etiología de la depresión se debe a la herencia, aunque esta cifra puede va-
riar en la denominada "depresión de inicio tardío". Por lo tanto, es más común
encontrar casos de depresión entre los familiares de primer grado de los pa-
cientes, y la concordancia entre gemelos idénticos es notablemente alta. Ade-
más, se ha observado que los factores genéticos pueden influir en la respuesta
depresiva ante eventos adversos.
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Otras teorías se centran en alteraciones en las concentraciones de neurotrans-
misores, como la regulación anormal de la neurotransmisión colinérgica, cate-
colaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica), glutamatérgica y serotoni-
nérgica. La desregulación neuroendocrina también es considerada un factor
importante, involucrando ejes como el hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, hipo-
tálamo-hipófisis-tiroides y hipotálamo-hipófisis-hormona de crecimiento.
Además de estos factores biológicos, se reconocen elementos psicosociales
en la génesis de la depresión. Situaciones de estrés significativo en la vida
diaria, especialmente eventos como separaciones y pérdidas suelen preceder
a episodios de depresión mayor, aunque generalmente no provocan una de-
presión intensa de larga duración, excepto en personas con predisposición a
trastornos del estado de ánimo.
Las personas que han experimentado un episodio de depresión mayor tienen
un mayor riesgo de sufrir recaídas en el futuro. Aquellas con menor flexibilidad
emocional y/o tendencia a la ansiedad tienden a ser más propensas a desarro-
llar un trastorno depresivo, a menudo careciendo de las habilidades sociales
necesarias para lidiar con las presiones de la vida. Las comorbilidades con otros
trastornos mentales también aumentan el riesgo de padecer depresión.
A nivel demográfico, las mujeres muestran un riesgo mayor, aunque no se ha
establecido una teoría que explique completamente esta diferencia. Posibles
factores incluyen una mayor exposición o respuesta al estrés diario, niveles
elevados de monoaminooxidasa (una enzima que degrada neurotransmisores
asociados con el estado de ánimo), tasas más altas de disfunción tiroidea y
cambios endocrinos relacionados con la menstruación y la menopausia. En el
caso de la depresión periparto, los síntomas aparecen durante el embarazo o
en las semanas posteriores al parto (depresión posparto), donde se considera
la participación de factores endocrinos, aunque no se ha identificado una cau-
sa específica.
En los trastornos afectivos estacionales, los síntomas siguen un patrón estacio-
nal, generalmente manifestándose en otoño o invierno, y tienden a ser más
frecuentes en regiones con inviernos largos y rigurosos.
Es importante señalar que los síntomas o trastornos depresivos pueden surgir
en el contexto de diversas condiciones médicas, como trastornos tiroideos y
suprarrenales, tumores cerebrales benignos y malignos, accidentes cerebro-
vasculares, VIH/SIDA, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple. Además,
ciertos medicamentos, como los corticosteroides y ciertos beta-bloqueantes,
pueden desencadenar o acompañar trastornos depresivos, al igual que el abu-
so de sustancias recreativas como el alcohol y las anfetaminas. Los efectos tóxi-
cos de estas sustancias o los síntomas de abstinencia a menudo se asocian con
síntomas depresivos transitorios (Ghasemi et al., 2017).
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Síntomatología
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnos-
tic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V, en inglés), los
síntomas principales son:
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, se-
gún se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío,
sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se
le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede
ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende
de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte
de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlen-
tecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que pue-
de ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o
culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de
la observación por parte de otras personas). Pensamientos de muerte re-
currentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
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B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
D. El episodio de depresión mayor
no se explica mejor por un trastor-
no esquizoafectivo, esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, tras-
torno delirante, u otro trastorno es-
pecificado o no especificado del
espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Especificar:
• Con características mixtas.
• Con características melancólicas.
• Con características atípicas.
• Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
• Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
• Con catatonía.
• Con inicio en el periparto.
• Con patrón estacional (solo episodio recurrente).
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Clasificación en el DSM-V
El DSM-V presenta la siguiente clasificación de los trastornos depresivos aten-
diendo al tiempo de duración, temporalidad y etiología:
• Trastorno depresivo especificado y no especificado
• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
• De depresión mayor (incluye el episodio depresivo mayor)
• Distimia/Trastorno depresivo persistente
• Trastorno disfórico premenstrual
• Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
• Derivado de otra afección médica
La edición incluye, en relación con la cuarta edición, el trastorno disruptivo
por desregulación anímica y añade el trastorno disfórico premenstrual. Este
primero trata de evitar el sobrediagnóstico y tratamiento de trastorno bipolar
en menores de 18 años. En cuanto al segundo, se constituye como un tipo de
depresión tras la ovulación con alto impacto en la funcionalidad. Sumado a
ello, se añade un nuevo especificador de síntomas ansiosos específicos (que
enfatiza la importancia de atender a aquellos que aparezcan en cuadros de-
presivos) y el criterio de exclusión de duelo es eliminado.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de los trastornos depresivos se fundamenta en la identificación
de los indicadores y síntomas, junto con los criterios clínicos previamente men-
cionados. Se emplean preguntas específicas de respuesta cerrada para de-
terminar si los pacientes presentan los síntomas requeridos por el DSM-V para
diagnosticar la depresión mayor. Para distinguir entre los trastornos depresivos
y las fluctuaciones normales del estado de ánimo, se debe observar una an-
gustia considerable o una disminución en el funcionamiento social, laboral y en
otras áreas importantes.
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La gravedad se determina mediante la intensidad del sufrimiento y la discapa-
cidad, tanto en términos físicos como en el ámbito social y laboral, y también
según la duración de los síntomas. Es crucial que un profesional de la salud
pregunte de manera sensible pero directa a los pacientes acerca de pensa-
mientos o planes de autolesiones o de hacer daño a otros, antecedentes de
amenazas o intentos de suicidio, y otros factores de riesgo. La presencia de
psicosis y catatonía sugiere una depresión severa, mientras que características
melancólicas indican una depresión de gravedad moderada o severa. Los pro-
blemas físicos concurrentes, así como los trastornos por abuso de sustancias y
de ansiedad, pueden agravar la situación.
Es esencial distinguir entre los trastornos depresivos y la desmoralización o la
tristeza. Otros trastornos mentales, como los trastornos de ansiedad, pueden
imitar o complicar el diagnóstico de la depresión, y en ocasiones, se presentan
en combinación. Asimismo, es necesario diferenciar la depresión mayor (tras-
torno unipolar) del trastorno bipolar.
Por otra parte, en pacientes de edad
avanzada, la depresión, a menudo, se
manifiesta como demencia depresi-
va, que comparte muchos signos y
síntomas con la demencia, como la
ralentización psicomotora y la falta de
concentración. Sin embargo, en casos
de demencia temprana, la depresión
puede preceder a la demencia. En ge-
neral, cuando existe incertidumbre en
el diagnóstico, se debe considerar el
tratamiento de un trastorno depresivo.
Diferenciar los trastornos depresivos
crónicos, como la distimia, de los tras-
tornos por abuso de sustancias puede
ser complicado, especialmente cuan-
do coexisten y se influyen mutuamente.
Finalmente, como hemos menciona-
do, es importante descartar causas
físicas de los síntomas depresivos.
El hipotiroidismo es un factor común
que puede desencadenar síntomas
de depresión, especialmente en la
población anciana. La enfermedad de
Parkinson, en particular, puede ma-
nifestarse con síntomas similares a la
depresión, como la falta de energía,
la expresión reducida y la disminución
de la movilidad. Se requiere una eva-
luación neurológica exhaustiva para
descartar esta afección (Coryell, 2022).
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Evaluación inicial
Existen varios cuestionarios breves disponibles para detectar la depresión, los
cuales pueden ayudar a identificar algunos síntomas depresivos. No obstante,
el diagnóstico no debe basarse únicamente en estos cuestionarios. Sin embar-
go, estas herramientas resultan útiles para identificar a las personas en riesgo
que requieren una evaluación más profunda. Algunas de las herramientas de
detección más utilizadas son el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Patient
Health Questionnaire, PHQ-9, en inglés) y el Inventario de Depresión de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI, en inglés).
Ningún resultado en análisis de laboratorio es específico de los trastornos de-
presivos. No obstante, se realizan pruebas de laboratorio para descartar pro-
blemas físicos que puedan desencadenar la depresión. Esto incluye análisis de
sangre completo, medición de los niveles de hormona estimulante de la tiroi-
des y electrolitos, así como análisis de vitamina B12 y ácido fólico de rutina. En
hombres mayores, se puede medir también la testosterona. En algunos casos,
se pueden realizar pruebas para detectar el uso de drogas ilegales.
