Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección prevenible y tratable que
dificulta la expulsión de aire de los pulmones. Esta dificultad para vaciar los pulmones (obstrucción
del flujo de aire) puede causar falta de aire o sensación de cansancio debido al esfuerzo que
realiza para respirar. EPOC es un término en el que se incluye la bronquitis crónica, el enfisema y
una combinación de ambas enfermedades. El asma también es una afección en la que es difícil
vaciar los pulmones, pero no está incluido en la definición de EPOC. Sin embargo, es común que un
paciente con EPOC también padezca cierto grado de asma.
¿Qué es la bronquitis crónica?
La bronquitis crónica es una enfermedad caracterizada por una creciente inflamación y mucosidad
(flema o esputo) en las vías respiratorias (vías aéreas). Hay obstrucción de las vías aéreas en la
bronquitis crónica porque la inflamación y la mucosidad adicional hacen que el interior de las vías
respiratorias sea más pequeño de lo normal. El diagnóstico de bronquitis crónica se realiza en
función de los síntomas de una tos que produce mucosidad o flema la mayoría de los días, durante
tres meses, dos años o más (después de haber descartado otras causas para la tos).
¿Qué es el enfisema?
El enfisema es una enfermedad en la que se produce daño en las paredes de los sacos de aire
(alveolos) del pulmón. Normalmente, el pulmón tiene más de 300 millones de alveolos que, en
general, son elásticos y flexibles como globitos. Al igual que un globo, hay que esforzarse para
hacer estallar un alveolo normal, sin embargo, no cuesta nada vaciar los alveolos porque
recuperan su tamaño original. En un paciente con enfisema, las paredes de algunos de los alveolos
están dañadas. Cuando esto sucede, los alveolos pierden su elasticidad y atrapan aire.
Como es difícil expulsar todo el aire de los pulmones, estos no se vacían de forma eficaz y, por lo
tanto, contienen más aire de lo normal. Esto se denomina atrapamiento de aire y causa
hiperinflación de los pulmones. La combinación de tener constantemente aire adicional en los
pulmones y el esfuerzo adicional necesario para respirar causa la sensación de falta de aire. En el
enfisema, hay obstrucción de las vías aéreas porque los alveolos que en general ayudan a las vías
aéreas a abrirse no pueden hacerlo durante la inhalación o exhalación. Sin su ayuda, las vías
respiratorias colapsan y causan la obstrucción del flujo de aire.
Fisiopatología
Los 2 fenotipos más conocidos de la EPOC son la bronquitis obstructiva crónica y el enfisema. La
bronquitis se define por la presencia de tos y esputo en la mayoría de los días durante al menos 3
meses al año, durante 2 o más años consecutivos, y el enfisema por espacios aéreos distales
patológicamente agrandados.
La obstrucción del flujo aéreo surge por los grados de estrechamiento, la hipertrofia del músculo
liso, la fibrosis en los bronquiolos respiratorios, y la pérdida de la presión elástica de retroceso
debido al enfisema pulmonar. El proceso inflamatorio de la EPOC se inicia por la inhalación de
gases nocivos, y se caracteriza por el aumento del número de macrófagos alveolares, neutrófilos,
linfocitos T (predominantemente Tc1, TH1 y TH12), y células linfoides innatas que secretan una
variedad de mediadores proinflamatorios, citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y
mediadores lipídicos20. Con la presencia de irritantes en el tracto respiratorio, se activan los
macrófagos que se ubican sobre la superficie de las células epiteliales de las vías respiratorias que
liberan múltiples mediadores quimiotácticos. Todas las vías respiratorias, incluidas las vías aéreas
centrales, se inflaman, lo que provoca hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción. Las
células epiteliales que recubren las vías respiratorias cumplen funciones de protección.
El epitelio produce mucinas que se hidratan y forman un gel viscoelástico que se extiende sobre la
superficie epitelial21. Los materiales extraños que se inhalan quedan atrapados en el moco y se
eliminan mediante el transporte mucociliar y la tos. La hiperplasia de las células mucoproductoras
es una característica de muchos pacientes con EPOC. Los receptores del factor del crecimiento
epitelial (EGFR) pueden ser activados por la inflamación neutrofílica mediante la secreción de la
elastasa de neutrófilos que liberan TGF-α; el estrés oxidante también puede activar EGFR e inducir
la hipersecreción de moco.
Polverino y su grupo de investigación propusieron el proceso inflamatorio de la EPOC y detallan lo
siguiente: en respuesta a las agresiones ambientales, el epitelio de las vías respiratorias y los
macrófagos expresan citoquinas que reclutan células B y T inmaduras y células dendríticas (CD).
Cuando la inflamación se vuelve crónica debido a la exposición persistente al antígeno o a la lesión
tisular, los linfocitos activados que expresan linfotoxinaα-β-heterotrímero interactúan con el
receptor de linfotoxina-β en las células estromales vecinas. La estimulación de las células
estromales induce la expresión de quimiocinas linfoides y moléculas de adhesión que promueven
el reclutamiento adicional de linfocitos B y T y de CD23.
El factor activador de células B de la familia FNT activa las células B, lo que lleva a un aumento en
el número de éstas en el pulmón y una expansión en folículos linfoides pulmonares. Las células B
activadas liberan interleucina 10, que activa a los macrófagos para liberar las metaloproteinasas 9
y 12 de la matriz, que degradan las proteínas de la matriz extracelular pulmonar, lo que lleva al
desarrollo de enfisema y a la generación de fragmentos de matriz que reclutan neutrófilos
polimorfonucleares (PMN) en los pulmones. Las PMN liberan la elastasa de neutrófilos, que
contribuyen a la pérdida de las paredes alveolares. Las células B activadas proliferan y maduran a
células plasmáticas23.
¿Cuáles son las causas de la EPOC?
Existen muchos factores que causan la EPOC, aunque la causa más común es el humo de cigarrillo.
Los factores ambientales y la genética también pueden causar esta enfermedad. Por ejemplo, la
exposición prolongada a ciertos polvos en el trabajo, químicos y aire contaminado en ambientes
cerrados y abiertos puede contribuir a la EPOC. No está clara la razón por la que algunos
fumadores nunca la padecen y algunas personas que nunca fumaron sí. Es probable que los
factores hereditarios (genéticos) influyan en quién desarrolla la EPOC.
SÍNTOMAS DE EPOC
La EPOC suele manifestarse en individuos con una edad comprendida entre los 40 y los 50 años y
con un hábito tabáquico de 20 cigarrillos diarios durante más de 20 años.
Diagnóstico
El diagnóstico de la bronquitis crónica y del enfisema está fundamentado en la realización de una
historia clínica y un examen físico detallado, así como en las pruebas siguientes:
• Las pruebas de función pulmonar son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio
forzado en 1 s (VEF1 ), determinados mediante espirometría. La CVF es la cantidad máxima de aire
que puede eliminar de manera forzada el paciente tras una inspiración máxima. El adulto normal
presenta un tiempo de espiración de 4-6 s. Los pacientes con EPOC necesitan más tiempo para la
espiración, lo que disminuye el VEF1 y la CVF. Las mediciones del volumen pulmonar muestran un
incremento importante en el volumen residual y un aumento de la capacidad pulmonar total.
• La radiografía de tórax es útil para descartar otros trastornos pulmonares, como la neumonía y el
cáncer de pulmón, y también nos muestra el tamaño del corazón y los pulmones. En los pacientes
con enfisema, el diafragma aparece aplanado y los campos pulmonares son translúcidos, con una
distensión excesiva y persistente de los pulmones. La observación de bullas es diagnóstica de
enfisema. Las arterias pulmonares aparecen aumentadas de tamaño y muestran una rápida
disminución de calibre en los pacientes que sufren además hipertensión pulmonar.
• Las pruebas analíticas son el hemograma completo (que puede revelar la presencia de
policitemia o un aumento de los hematíes debido a la hipoxia crónica) y los cultivos de esputo para
descartar una infección. A medida que evoluciona la EPOC, la gasometría en sangre arterial (GsA)
del paciente muestra una disminución de la PaO2 con elevación de la PaCO2 , lo que refleja la
hipoxemia y la retención de dióxido de carbono (hipercapnia).
• La oximetría nocturna permite evaluar la falta de saturación que presentan durante la noche los
pacientes con hipertensión pulmonar o cor pulmonale cuya GsA diurna es normal.
• La cateterización del corazón derecho puede estar indicada para evaluar las presiones cardíacas
derechas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC
El primer paso en el tratamiento de la EPOC es conseguir el abandono del hábito tabáquico y
evitar los contaminantes medioambientales. Con ello se consigue prevenir la progresión de la
enfermedad y disminuir el número de exacerbaciones. No obstante, no se vuelve a recuperar la
función pulmonar perdida.
Junto a esta medida terapéutica, actualmente también se dispone de fármacos broncodilatadores
que ayudan a controlar algunos de los síntomas más comunes de la EPOC. Los broncodilatadores
están considerados la piedra angular del manejo de la EPOC y existen varios tipos (tabla III).
Anticolinérgicos: Su principal acción consiste en disminuir la obstrucción de los bronquios
mediante el bloqueo de los receptores colinérgicos y la consiguiente relajación de la musculatura
bronquial. El bromuro de ipratropio es el anticolinérgico más utilizado. No obstante, tiene una vida
media corta, lo que implica una posología de cuatro tomas diarias y en consecuencia, dificulta el
cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes.
Actualmente, se dispone de un nuevo compuesto denominado tiotropio, un anticolinérgico de
acción prolongada que se inhala en una sola dosis diaria y actúa bloqueando el receptor M3. Su
efecto broncodilatador es claramente superior al de otras sustancias como el bromuro de
ipratropio o el salmeterol (un agonista (-2 de acción prolongada.)
Agonistas ß-2 de acción rápida y prolongada (SABA y LABA): Consiguen su efecto estimulando
directamente los receptores ß-2 en el músculo liso de las vías respiratorias, provocando una
broncodilatación. La familia de fármacos agonistas ß-2 (BA) se subdivide en dos subcategorías, en
función de la duración de su acción: los short acting agonistas ß-2 (SABA), cuando es corta, y
los long acting agonistas ß-2 (LABA), cuando es prolongada. Los agonistas ß-2 de larga duración
tienen como ventaja su posología --se administran cada 12 horas--, lo cual es más cómodo en
enfermos crónicos.
Metilxantinas Dentro de este grupo destaca la teofilina, que se administra por vía oral y
generalmente en combinación con otro tipo de fármaco broncodilatador.
Corticosteroides: Los corticosteroides inhalados están indicados para aliviar los síntomas en
pacientes con EPOC severa que padecen exacerbaciones periódicas.
Productos combinados: Desde hace unos años, en el mercado están apareciendo nuevas
presentaciones de fármacos combinados en un solo producto o dispositivo. Ejemplos de estos
productos son la combinación de un anticolinérgico con un SABA y de un esteroide con un LABA.
Actualmente, se considera limitado el papel de los fármacos mucolíticos o antitusivos en el
tratamiento de la EPOC.
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA: La rehabilitación respiratoria del paciente con EPOC tiene como
finalidad mejorar la calidad de vida del enfermo mediante el incremento de la función respiratoria
y la tolerancia al ejercicio, así como la disminución del número de exacerbaciones. La
rehabilitación comprende la práctica de ejercicios simples como andar, nadar o pedalear en una
bicicleta estática y la enseñanza de técnicas para facilitar la expulsión de la mucosidad bronquial.
