HOSPITAL II-2 SANTA GEMA DE

GERESA – LORETO YURIMAGUAS

GERENCIA REGIONAL DE
“Año de la Recuperación y Consolidación de la Economía Peruana”
UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

ANEXO N° 01

SOLICITUD DE INSCRIPCION DE POSTULANTE

SEÑOR:
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE CONCURSO PUBLICO N° 001-
2025- HSGY

Yo, SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI 40374751, con domicilio en la
calle Daniel Alcides Carrión Mz K lote 10 AA.HH. Los Maderos, Que teniendo
conocimiento del Proceso de Selección por la modalidad de Contrato a plazo fijo, en el marco del
Decreto Legislativo N° 276, Ley de Bases de la Carrera Administrativa y de Remuneraciones del Sector
Publico, así como del personal de la salud, comprendidos dentro de los alcances del Decreto Legislativo
N° 1153, que regula la Política Integral de compensaciones y entregas económicas del personal de la
salud al servicio del Estado, convocado por la Unidad Ejecutora 405 Hospital Santa Gema de

Yurimaguas; solicito participar en el proceso de selección para el Puesto TECNICA EN

ENFERMERÍA I con el código N° 000186 comprometiéndome a cumplir con todo lo establecido en
la presente directiva y bases publicadas para tal efecto y adjudicar la plaza me comprometo a laborar el
tiempo estipulado en le misma.

POR TANTO:

A usted Señor Presidente, de la Comisión de Evaluación acceder a mi solicitud.

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

…………………………………………
Firma
Documento N° 40374751

Huella Dactilar

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ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE CONFIDENCIALIDAD E INCOMPATIBILIDAD

Yo, SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI

40374751, con domicilio en la calle Daniel Alcides Carrión Mz K

lote 10 AA.HH. Los Maderos, declaro bajo juramento que:

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

 Guardar reserva y no revelar, difundir o entregar, ni hacer publica por medio alguno,
cualquier información o asunto a la que pueda acceder directa o indirectamente con
ocasión del ejercicio de las actividades en el Hospital Santa Gema de Yurimaguas.

 A no emplear en provecho propio o terceros, o en perjuicios o desmedro del estado o

de terceros, INFORMACION CONFIDENCIAL, conforme a las acciones de la Ley N°
29733 Ley de Protección de Datos personales, tampoco, aquella sin tener reserva legal
pudiera resultar privilegiada por su contenido relevante a la cual haya podido tener
acceso directo o indirecto en el Hospital Santa Gema de Yurimaguas.

 No retirar documentación confidencial, ni en medio físico ni electrónico, en el Hospital

Santa Gema de Yurimaguas.

 Conocer los alcances de la Ley N° 27588, Ley que establece prohibiciones e

incompatibilidad de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que
presten servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual; y su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 019-2002-PCM.

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

………………………………………… Huella Dactilar

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ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA

(D.S. N° 034-2005-PCM – NEPOTISMO)

Yo, SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI

40374751, con domicilio en la calle Daniel Alcides Carrión Mz K
lote 10 AA.HH. Los Maderos, en el Distrito de Yurimaguas.

DECLARA BAJO JURAMENTO, QUE, (MARCA CON UN ASPA “X”, según

corresponda):

Cuento con parientes(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad,

segundo de afinidad y/o cónyuge; (PADRE/HERMANO/ HIJO/TIO/
SOBRINO/ PRIMO/ NIETO/SUEGRO/CUÑADO), DE NOMBRE(S)

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Quien(es), laboran en esta Unidad Ejecutora, con el (los) cargo (s) y en la Dependencia(s):

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

No Cuento con parientes(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad,

segundo de afinidad y/o cónyuge; (PADRE/HERMANO/ HIJO/TIO/
SOBRINO/ PRIMO/ NIETO/SUEGRO/CUÑADO), que laboren en esta
unidad Ejecutora.

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

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ANEXO 5

DECLARACION JURADA

(Antecedentes policiales, y de buena salud)

Yo,SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI

40374751, con domicilio en la calle Daniel Alcides Carrión Mz K
lote 10 AA.HH. Los Maderos, declaro bajo juramento que:
 No registro antecedentes policiales.
 No registro antecedentes penales.
 No registro condena por delito doloso con sentencia firme.
 No registro sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por alguno de los delitos
previstos en los artículos 382, 383,384,387,388,389,393-A,394,395,396,397,397-A,398,399,400
y 401 del Código Penal o sanción administrativa que acarree inhabilitación, inscritas en el
Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles (RNSSC).
 No registro inscripción en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles, por los Delitos
Dolosos (REDERECI).
 Gozo de buena salud.

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

Huella Dactilar

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ANEXO 6

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN RNSDD

Por la presente yo, SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI

40374751, declaro bajo juramento, no tener inhabilitación vigente para prestar

servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE

DESTITUCION Y DESPIDO – RNSDD (*).

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

Huella Dactilar
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ANEXO 7

DECLARACION JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente yo, SEGUNDO VELA PINEDO, identificado con documento DNI

40374751, declaro bajo juramento, No tener deudas por concepto de

alimentos, ya sea por obligaciones alimenticias establecidas en sentencias o

ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco

mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que

ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado

por la Ley N° 28970.

Yurimaguas, 14 de marzo del 2025

Huella Dactilar
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