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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: CRISTIAN OMAR ACOSTA ACOSTA
Fecha de Nacimiento: 10/04/1997 Contrato: 88484631 (Documento: CC 1235038929)
Edad: 27 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: MZ 4 LT 520
Teléfono Residencia: 3024410145 Ciudad Residencia: Cartagena
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del martes 8 de abril de 2025 2:37 PM en VS UPB CARIBE
Nombre del Profesional: Joshua Cardona Caldas - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1001937245)
Número de Autorización: 32363-2519136759
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL CONSULTA PRIORITARIA
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 04/08/2025 14:37:00
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Estado Civil : Soltero
Edad: 27
Ocupación: ELECTRICISTAS, ELECTRONICOS Y OTROS DE RADIO, TELEVISION, TELECOMUNICACIONES
Actualizar dirección?: No
Identidad de Género: Masculina Orientación Sexual: Heterosexual
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3157470412
Responsable del Usuario
Nombre: OMAR ACOSTA
Teléfono: 3157470412
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "ME DUELE LA RODILLA"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO QUE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS A CONSULTA POR CUADRO DE LARGA DATA POR
TRAUMA EN RODILLA POR CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA Y SEGUNDO EPISODIO POR CAIDA DE LA ESCALERAS,
DOLOR LOCALIZADO, PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA QUIEN TIENE PENDIENTE ESTUDIOS DE IMAGENES.
Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : NIEGA OTALGIA, NIEGA PLENITUD AURAL, NIEGA ODINOFAGIA, NIEGA OTORREA, NIEGA VISIÓN BORROSA,
RINORREA, EPISTAXIS, DOLOR RETROOCULAR
Cardiopulmonar: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR TORÁCICO, NIEGA EDEMAS, NIEGA DISNEA, NIEGA TOS, NIEGA
EXPECTORACIÓN, NIEGA RINORREA.
Gastrointestinal: NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA VÓMITOS, NIEGA HEMATEMESIS, NIEGA DIARREA, NIEGA MELENAS, NIEGA
HEMATOQUECIA.
Genitourinario: NIEGA DISURIA, NIEGA TENESMO VESICAL, NIEGA POLIAQUIURIA, NIEGA OLIGURIA, NIEGA POLIURIA.
Osteomuscular: REFIERE ARTRALGIAS EN RODILLA DERECHA, NIEGA MIALGIAS, NIEGA DOLOR EN REGIÓN LUMBAR
Neurológico: NIEGA CEFALEA, NIEGA MAREO, NIEGA ALTERACIONES VISUALES, NIEGA ALTERACIÓN DE LA CONSCIENCIA,
NIEGA PÉRDIDA DE LA FUERZA.
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: NIEGA PETEQUIAS, ERITEMA, PRURITO U OTRA LESIONES,
Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos: HIPOTIROIDISMO..-.-.- Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
Hospitalarios: NIEGA,-.- Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
Tóxicos: NIEGA,-.-.- Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
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Antecedentes Personales
Alérgicos: NIEGA,,-.-.- Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
Farmacológicos: LEVOTIROXINA TAB 125MG CADA 24 HORAS-..,,. Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
Quirúrgicos: RESECCION DE PTERIGION.,.-..,. Dr(a). Joshua Cardona Caldas (04/08/2025 14:37:02)
Traumáticos: NIEGA,,.-. Dr(a). Osvaldo Jose Rodriguez Paternostro (03/17/2025 15:54:57)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: JANNSEN + Fecha COVID 1 dosis: 10/14/2021
COVID-19 2 dosis: REFUERZO MODERNA + Fecha COVID 2 dosis: 02/11/2022
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Oximetría:
1.59 Mts 72 Kg 28.4799 110 70 83 87 14 34.9 99
Examen Fìsico
Estado General: LUCE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALGICO, EDAD CRONOLÓGICA COHERENTE CON EDAD APARENTE, BUEN
ESTADO MUSCULOESQUELÉTICO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS.
EF Organos de los Sentidos: CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, OCULOMOTORES NORMALES, SIMETRÍA
FACIAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE NORMAL, DENTADURA EN BUEN
ESTADO.
EF Cardiopulmonar: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL PRESENTE, SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, SIN DÉFICIT DE PULSO.
EF Gastrointestinal: ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS (+), BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS NI MEGALIAS PALPABLES. SIGNOS DE PSOAS (-),
MCBURNEY (-), ROVSING (-) BLUMBER (-)
Pte. informado y acepta GU: No
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES ASIMÉTRICAS POR LEVE EDEMA EN RODILLA DERECHA, CON DOLOR A LA FLEXION DE LA MISMA,
EUTRÓFICAS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
EF Neurológico: GLASGOW COMA SCALE 15/15 (O4, V5, M6), CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, LENGUAJE FLUIDO, NOMINA Y REPITE, PARES CRANEALES SIN DÉFICIT, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, NORMORREFLÉXICO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, MARCHA
ALTERADA POR DOLOR EN RODILLA.
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: PIEL NORMOCRÓMICA, SIN LESIONES.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: SE VALORA PACIENTE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES EN METAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL O
SIRS, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, AFEBRIL, CON HALLAZGOS FISICOS SUGESTIVOS ESGUINCE DE RODILLA,
PACIENTE YA SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA Y TIENE PENDIENTE RESONANCIA, POR LO QUE
NO SE REMITE, SE BRINDA FORMULA MEDICA PARA ANALGESIA. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFEIRE ENTENDER Y ACEPTAR.
Finalidad Consulta: OTRA
?Tipifica discapacidad?: No
Causa Externa: Enfermedad general Dias de Incapacidad: 2
Generar certificado aislamiento: No Activar ficha Covid19 : No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (S83.6) ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA RODILLA
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG, No. 20
Posologia: 500 gramo(s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral
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Joshua Cardona Caldas
MEDICINA DE URGENCIAS
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1001937245
Código Institucional: 3348300133
Total páginas impresas: 3
