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Incapacidad.. Salud Total .

El documento es una autorización de incapacidad para dos días, emitida por Salud Total EPS para la paciente Danna Jennifer Valeria Martínez, debido a una urgencia médica relacionada con gastroenteritis y fiebre. La autorización incluye detalles del prestador, la información del paciente y los servicios autorizados, así como el valor de la cuota moderadora. Se requiere presentar el formato en la barra de atención para la liquidación correspondiente.

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El documento es una autorización de incapacidad para dos días, emitida por Salud Total EPS para la paciente Danna Jennifer Valeria Martínez, debido a una urgencia médica relacionada con gastroenteritis y fiebre. La autorización incluye detalles del prestador, la información del paciente y los servicios autorizados, así como el valor de la cuota moderadora. Se requiere presentar el formato en la barra de atención para la liquidación correspondiente.

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No.

1065477
INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: 8 7 6 6 1V1612138771 Fecha y Hora: 21


19 de
Feb de 2025
abril 2023 06:02 P.M
03:00 p.m
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre:Virrey Solis IPS S.A Soacha Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: Cra 7 N° 30 b 139 Teléfono: 4473536
DATOS DEL PACIENTE Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANÍA Documento: 1016016524
1022378084
Nombre:Danna
JENNIFER VALERIA MARTÍNEZ
valentina CASTILLO
paez cárdenas Fecha de Nacimiento: 07
03/ 03S/e2007
p 1992
Dirección: Call
C r24a c. 1 # 8est- 6 5
N. 2.36 Teléfono: 7228528
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3125329952
3134577853 Email: [email protected]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo
Motivo: URGENCIA Fecha Vencimiento: 22
21deFeb
abril2022
2024
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117255
Origen del servicio: Dolor
Gastroenteritis
estomacal y fiebre
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
895100 1 PROCEDIMIENTOS UNIDADES – MEDICINA GENERAL- (CUPS 895100)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo:Cuota moderadora Valor: $3500
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: Virrey Solis IPS S.A Soacha Teléfono: 4473536
Dirección: Soacha Cra 7 N° 30 b 139
OBSERVACIONES
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 2

Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

6-Nacional 01 8000 122 219


s 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219

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