ASMA:
Definición: El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por
inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas
respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que
varían con el tiempo e intensidad, junto con la limitación variable del flujo de aire
espiratorio.
El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos
directos o indirectos, y con inflamación crónica de la vía aérea. Estas características
generalmente persisten, incluso cuando los síntomas están ausentes o la función
pulmonar es normal, pero puede normalizar con tratamiento.
Factores predisponentes: infecciones virales, alergenos en la casa o en el trabajo (por
ejemplo, los ácaros del polvo doméstico, polen, cucarachas), el humo del tabaco, el
ejercicio y el estrés. Estas respuestas son más probables cuando el asma no está
controlada. Algunos fármacos pueden inducir o provocar ataques de asma, beta
bloqueadores y (en algunos pacientes) la aspirina u otros AINE.
Fisiopatología: proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo aéreo
de las vías respiratorias, en el que intervienen varios tipos de células inflamatorias y
múltiples mediadores que producen mecanismos fisiopatológicos, característicos de
broncoconstricción, hipersecreción de moco e inflamación de la vía aérea.
Los efectos de la inflamación en las vías respiratorias se extienden en la mayoría de los
pacientes al tracto respiratorio superior y a la nariz, pero los efectos fisiopatológicos son
más pronunciados en bronquios de mediano calibre.
El proceso inflamatorio desencadenante de los síntomas del asma, se describe
mediante dos mecanismos fisiopatológicos:
Mecanismos Inmunológicos: Mecanismo mediado por igE.
Primera exposición al alergeno:
1. Células presentadoras de antígeno presentan al alergeno al linfocito Th2.
2. Linfocitos Th2 activados inducen a la formación de interleucina (IL 4, IL5 e IL13) y
moleculas de adhesion.
3. Activación de los linfocitos B, productores de igE específica.
4. IgE se une a receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos.
5. SENSIBILIZACIÓN del paciente.
Segunda exposición al alergeno:
1. Alergeno se une a IgE específica presente en célula diana.
2. Liberación de mediadores proinflamatorios. (Por ejemplo leucotrienos y la
histamina).
3. Inflamación crónica de las vías respiratorias.
4. Aumento de la resistencia de las vías respiratorias.
5. Aumento del atrapamiento aéreo y capacidad funcional residual (Es el volumen
del aire presente en pulmones al final de la espiración).
6. Aparición del cuadro clínico de asma.
Mecanismo No Inmunológico: Participación principal de células epiteliales, endoteliales
y fibroblastos.
1. Estimulación de fibras nerviosas de la vía aérea por irritantes.
2. Activación de células epiteliales y expresión de citoquinas y quimioquinas.
3. Reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea.
4. Activación de células endoteliales y fibroblastos, y producción de neuropéptidos.
5. Persistencia de la respuesta inflamatoria.
6. Cambios estructurales e inmunológicos que genera broncoconstricción.
Crisis Asmática: El principal evento fisiopatológico de la exacerbación asmática es la
broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial y la subsiguiente obstrucción del
flujo aéreo; que de forma característica es, en la mayoría de las veces reversible.
1. Exposición al alergeno o irritante → Al desencadenante del asma.
2. Activación de la respuesta inflamatoria (antes mencionada).
3. Aumento de la extravasación microvascular, que genera edema de vías aéreas.
4. Remodelamiento o cambios estructurales de las vías respiratorias, genera
engrosamiento de las paredes de los bronquios.
5. Aumento de secreción y exudados inflamatorios, genera hipersecreción mucosa.
6. Cuadro clínico de crisis asmática.
Características Clínicas Generales:
Aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma:
- Más de un síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho),
especialmente en adultos.
- Los síntomas a menudo empeoran por la noche o temprano en la mañana.
- Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad.
- Los síntomas se desencadenan por infecciones virales (resfriados), ejercicio,
exposición a alérgenos, cambios climáticos, risas o irritantes como gases de
automóviles, humo u olores fuertes.
Disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma:
- Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.
- Producción crónica de esputo.
- Falta de aliento asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico
(parestesia).
- Dolor en el pecho.
- Disnea inducida por el ejercicio con ruidosa inspiración.
Fenotipos De Asma:
- Asma alérgica: más fácil de reconocer, a menudo comienza en la infancia y es
asociado con un historial familiar y/o pasado de enfermedades alérgicas como
eczema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del
esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela
inflamación eosinofílica de la vía aérea. Los pacientes responden bien al
tratamiento con corticosteroides inhalados (SCI).
- Asma no alérgica: Algunos adultos tienen asma que no está asociada con
alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrófilo,
eosinófilo o contener sólo unas pocas células inflamatorias (paucigranulocítico).
Los pacientes con asma no alérgica a menudo responden menos bien al ICS.
- Asma de inicio tardío: Algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma
por primera vez en la vida adulta. Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y a
menudo requieren dosis más altas de ICS (corticoides inhalados) o son
relativamente refractarios al corticosteroide tratamiento. (Asma de inicio En la
edad adulta).
- Asma con limitación fija del flujo de aire: Algunos pacientes con asma de larga
evolución desarrollan una limitación fija del flujo de aire que se cree que se debe
a la remodelación de la pared de las vías respiratorias.
- Asma con obesidad: Algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas
respiratorios prominentes y poca inflamación eosinofílica de la vía aérea.
Diagnóstico clínico y pruebas complementarias: Identificar tanto un patrón
característico de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar (disnea),
opresión en el pecho o tos, y variable limitación del flujo de aire espiratorio. El patrón de
síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden deberse a condiciones
agudas o crónicas distintas al asma. Si es posible, la evidencia que soporta un
diagnóstico de asma, puede ser documentado cuando el paciente se presenta por
primera vez, ya que las características que son características del asma pueden mejorar
espontáneamente o con tratamiento; Como resultado, a menudo es más difícil
confirmar un diagnóstico de asma una vez que el paciente ha iniciado el tratamiento
del controlador.
Historia e historia familiar: Inicio de síntomas respiratorios en la infancia, antecedentes
de rinitis alérgica o eccema, o antecedentes familiares de asma o alergia, aumentan la
probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas
características no son específicos para el asma y no se ven en todos los fenotipos de
asma. Pacientes con rinitis alérgica o dermatitis atópica se les debe preguntar
específicamente sobre los síntomas respiratorios.
Examen físico: Suele ser normal. La anormalidad más frecuente son las sibilancias
espiratorias en auscultación, pero esto puede estar ausente o solo escucharse en la
espiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes durante
exacerbaciones de asma severas, debido a una reducción severa del flujo de aire
(llamado “tórax silencioso”), pero en esos momentos, otros signos físicos de insuficiencia
respiratoria suelen estar presentes. Las sibilancias también se pueden escuchar con
disfunción de las vías respiratorias superiores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), infecciones respiratorias, traqueomalacia o cuerpo extraño inhalado. Crujidos
(crepitaciones) y sibilancias inspiratorias no son características del asma. El examen de
la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o poliposis nasal.
Prueba de la función pulmonar para documentar la limitación variable del flujo de aire
espiratorio: El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio,
es decir, la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en magnitud en mayor
medida que en poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre
completamente normal y severamente obstruido en el mismo paciente. El asma mal
controlada se asocia con una mayor variabilidad de la función pulmonar que el asma
bien controlada. La prueba de la función pulmonar debe ser realizada por operadores
bien entrenados con equipos bien mantenidos y regularmente. El volumen espiratorio
forzado en 1 segundo (FEV1) de la espirometría es más confiable que el flujo espiratorio
máximo(PEF). Si se usa PEF, se debe usar el mismo medidor cada vez, ya que las
mediciones pueden variar de un medidor a otro hasta en un 20%.
Se puede encontrar un VEF1 reducido, con muchas otras enfermedades pulmonares (o
una técnica espirométrica deficiente), pero una proporción reducida de FEV1 a FVC
indica limitación de flujo de aire. En los estudios poblacionales, la relación FEV1/FVC es
normalmente mayor de 0.75 a 0.80, y generalmente mayor de 0,90 en niños. Cualquier
valor inferior a estos sugiere una limitación del flujo de aire. Muchos espirómetros ahora
incluyen valores predichos específicos de la edad.
En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo,
generalmente se evalúa la variación en la limitación del flujo de aire por variación en
FEV1 o PEF. La "variabilidad" se refiere a la mejora y/o deterioro de los síntomas y la
función pulmonar. Una excesiva variabilidad puede ser identificada en el transcurso de
un día (Variabilidad diurna), de día a día, de visita a visita, o estacionalmente, o de una
prueba de reversibilidad. La 'reversibilidad' generalmente se refiere a mejoras rápidas en
el FEV1 (o PEF), medido unos minutos después de la inhalación de un broncodilatador
de acción rápida, como 200–400 mcg de salbutamol o más mejora sostenida durante
días o semanas después de la introducción de un tratamiento controlador efectivo
como el ICS.
En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de una variabilidad
excesiva en la función pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico
de asma. Algunos ejemplos específicos son:
- Un aumento en la función pulmonar después de la administración de un
broncodilatador, o después de una prueba de tratamiento controlador.
- Una disminución en la función pulmonar después del ejercicio o durante una
prueba de provocación bronquial.
- Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite con
el tiempo, ya sea en visitas separadas o en monitoreo domiciliario durante al
menos 1–2 semanas.
Un descenso en la función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque
comúnmente se ve en el asma, no necesariamente indica que la persona tiene asma,
ya que también puede verse en personas sanas o personas con EPOC.
¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es consistente con el asma? Hay una
superposición en la reversibilidad del broncodilatador y otras medidas de variación entre
la salud y la enfermedad. En un paciente con síntomas respiratorios, cuanto mayores son
las variaciones en su función pulmonar, es más probable que el diagnóstico sea asma.
- Un aumento o disminución en el FEV1 de > 12% y > 200 ml desde el inicio, o (si la
espirometría no es disponible) un cambio en PEF de al menos del 20%, se acepta
como compatible con el asma.
La variabilidad diurna del PEF se calcula a partir de lecturas dos veces al día como la
media de porcentaje de amplitud diaria, ([El día más alto - día más bajo] / media del
día más alto y más bajo) x 100, entonces el promedio del valor de cada día se calcula
sobre 1–2 semanas.
- Variabilidad diurna > 10% para adultos y > 13% para niños se considera excesivo.
Si el FEV1 está dentro del rango normal previsto cuando el paciente experimenta
síntomas, esto reduce la probabilidad de que los síntomas se deben al asma. Sin
embargo, los pacientes cuyo VEF1 basal es > 80% del previsto, pueden tener un aumento
clínicamente importante de la función pulmonar con broncodilatador o tratamiento
controlador. Rangos normales predichos (especialmente para PEF) tienen limitaciones,
por lo que se recomienda la mejor lectura propia del paciente ('mejor personal') como
su valor 'normal'.
¿Cuándo se puede documentar la limitación variable del flujo de aire? Si es posible,
antes de comenzar el tratamiento. Esto es porque la variabilidad generalmente
disminuye con el tratamiento a medida que mejora la función pulmonar; y en algunos
pacientes la limitación del flujo de aire puede llegar a ser fijo o irreversible con el tiempo.
Además, cualquier aumento en la función pulmonar con el tratamiento puede ayudar
a confirmar el diagnóstico de asma. La reversibilidad del broncodilatador puede no
estar presente durante las infecciones virales o si el paciente ha usado un beta 2
agonista en las últimas horas.
Si la espirometría no está disponible, o la limitación variable del flujo de aire no está
documentada, una decisión sobre si investigar el tratamiento posterior o de iniciar el
tratamiento controlador de inmediato, depende de la urgencia clínica y del acceso a
otras pruebas.
Otras pruebas:
Pruebas de provocación bronquial: para evaluar la hiperreactividad de las vías
respiratorias. Esto se establece con mayor frecuencia con metacolina inhalada, pero la
histamina, el ejercicio, la hiperventilación eucápnica voluntaria o manitol inhalado
también se pueden usar. Estas pruebas son moderadamente sensible para un
diagnóstico de asma pero tiene una especificidad limitada (rinitis alérgica, fibrosis
quística, displasia broncopulmonar y EPOC). Una prueba negativa en paciente que no
toma ICS puede ayudar a excluir el asma, pero una positiva no siempre significa que un
paciente tiene asma.
Pruebas de alergia: La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un
paciente con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esto no es específico
para el asma ni está presente en todos los fenotipos de asma. El estado atópico se
puede identificar mediante pruebas de punción cutánea o midiendo el nivel de
inmunoglobulina E específica (sIgE) en suero. La prueba de pinchazo en la piel con los
alergenos del medio ambiente es simple y rápida de realizar y cuando la realiza un
probador experimentado con extractos estandarizados, es de bajo costo y tiene una
alta sensibilidad. La medición de (sIgE) no es más confiable que las pruebas cutáneas y
es más costosa, pero puede ser preferible para pacientes que no cooperan, aquellos
con enfermedad cutánea generalizada o si los antecedentes sugieren un riesgo de
anafilaxia. Sin embargo, la presencia de una prueba cutánea positiva o un signo positivo
no significa que el alérgeno esté causando síntomas.
Óxido nítrico exhalado: Mide la [] fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO). Se asocia
modestamente con los niveles de esputo y eosinófilos en sangre. FENO no se ha
establecido como útil para descartar un diagnóstico de asma. FENO es más alto en el
asma, que es caracterizado por la inflamación de las vías aéreas tipo 2, pero también
está elevada en condiciones no asmáticas (Bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica,
eccema), y no está elevada en algunos fenotipos de asma (asma neutrofílica). Varios
otros factores afectan los niveles de FENO: Es menor en fumadores y disminuye durante
la broncoconstricción y en la fases tempranas de respuesta alérgica; puede aumentar
o disminuir durante la infección respiratoria viral.
CARACTERÍSTICA DE DIAGNÓSTICO CRITERIOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO
DEL ASMA
1. Historia de síntomas respiratorios 1. Historia de síntomas respiratorios
variables. variables.
Sibilancias, dificultad respiratoria,, Generalmente más de un tipo de síntoma
opresión en el pecho y tos. Los respiratorio
descriptores pueden variar entre • Variable en tiempo y en intensidad.
culturas y por edad, por ejemplo, los • Los síntomas suelen empeorar por la noche
niños pueden describirse teniendo o al despertar.
una respiración pesada. • Se desencadenan por el ejercicio, la risa,
los alérgenos, el aire frío o empeoran con
infecciones virales.
2. Limitación variable confirmada 2. Limitación variable confirmada del flujo
del flujo de aire espiratorio. de aire espiratorio.
Variabilidad excesiva Cuanto mayores sean las variaciones, o
documentada en la función entre más ocasiones sea visto el exceso de
pulmonar y limitación del flujo del variación, más seguro será el diagnóstico.
aire documentada. Al menos una vez durante el proceso de
diagnóstico (Cuando el FEV1 es bajo),
confirme que el FEV1/FVC se reduce > 0.90
en niños.
Prueba de reversibilidad del Niños: Aumento del FEV1 de > 12% previsto.
broncodilatador positivo (BD) (es
más probable que sea positivo si el
medicamento BD se retiene antes
de la prueba: SABA ≥4 horas, LABA
≥15 horas).
Variabilidad excesiva en PEF dos Niños: Promedio de variabilidad diurna
veces al día durante 2 semanas. diaria de PEF > 13%.
Aumento significativo de la función Aumento del FEV1 en > 12% y > 200 ml (PEF
pulmonar después 4 semanas de en > 20%) a partir de lo basal después de 4
tratamiento antiinflamatorio. semanas de tratamiento.
Prueba de desafío con ejercicio Niños: Caída en FEV1 de > 12% predicho, o
positivo. PEF > 15%.
Prueba de desafío bronquial positiva Caída en el FEV1 ≥ a 20% desde el inicio con
(generalmente solo se realiza en dosis standard de metacolina o histamina, o
adultos). ≥ 15% con hiperventilación estandarizada,
desafío con SSN hipertónica o manitol.
Variación excesiva en la función Variación en FEV1 de > 12% en FEV1 o > 15%
pulmonar entre en PEF, entre visitas (pueden incluir
visitas (menos confiable). infecciones respiratorias).
Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica.
La espirometría es para niños mayores de 5 años, en los niños menores de 5 años no se
les puede hacer espirometría ya que ellos no pueden inspirar de forma profunda. El
diagnóstico de asma en los niños menores de 5 años se hace por ejemplo las pruebas
alérgicas, sin embargo está solo sirve para el fenotipo de asma alérgica.
Diagnóstico diferenciales en niños y menores de 5 años:
AÑO CONDICIÓN SÍNTOMA
-Síndrome de tos crónica -Estornudos, picazón, nariz tapada,
de vía aérea superior. aclaración de garganta.
-Cuerpo extraño -Inicio repentino de síntomas, sibilancias
inhalado. unilaterales.
6-11 años -Bronquiectasia. -Infecciones recurrentes, tos productiva.
-Discinesia ciliar primaria. -Infecciones recurrentes, tos productiva,
-Cardiopatía congénita. sinusitis.
-Displasia -Soplos cardíacos.
broncopulmonar. - Displasia broncopulmonar.
-Fibrosis quística. -Parto prematuro, síntomas desde el
nacimiento.
-Tos excesiva y producción de moco, síntomas
gastrointestinales.
12-39 años -Síndrome de tos crónica -Estornudos, picazón, nariz tapada, limpieza
de vía aérea superior. de garganta.
-Disfunción de las -Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor).
cuerdas vocales. -Mareos, parestesia, suspiros.
-Hiperventilación, -Tos productiva, infecciones recurrentes.
respiración disfuncional. -Tos excesiva y producción de moco.
-Bronquiectasia. -Soplos cardíacos.
-Fibrosis quística. -Falta de aliento, antecedentes familiares de
-Cardiopatía congénita. enfisema temprano.
-Deficiencia de alfa 1
antitripsina.
-Cuerpo extraño
inhalado.
Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para futuras
investigaciones de diagnóstico: Cualquiera de las siguientes características sugiere un
diagnóstico alternativo e indica la necesidad de nuevas investigaciones:
- No prosperar.
- Síntomas neonatales o de inicio muy temprano (especialmente si se asocia con
una falla en el desarrollo).
- Vómitos asociados con síntomas respiratorios.
- Sibilancias continuas.
- Falta de respuesta a los medicamentos para controlar el asma.
- Sin asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como la infección
urinaria viral.
- Pulmón focal o signos cardiovasculares, o golpeteo con los dedos.
- Hipoxemia fuera del contexto de la enfermedad viral.
CONDICIÓN CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Infección viral Principalmente tos, secreción nasal congestionada durante < 10
recurrente del días; sibilancias generalmente leves; sin síntomas
Tracto Resp. entre infecciones.
Reflujo Tos al comer; infecciones recurrentes en el pecho; vomita
gastroesofágico fácilmente, especialmente después de grandes comidas; mala
respuesta a los medicamentos para el asma.
Aspiración de Episodio de tos brusca y severa y / o estridor al comer o jugar;
cuerpo extraño. infecciones recurrente en tórax y tos; signos pulmonares focales.
Traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de
las vías respiratorias superiores; tos fuerte, retracción inspiratoria
o espiratoria; los síntomas a menudo se presentan desde el
nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma.
Tuberculosis. Respiraciones persistentes y ruidosas, tos; fiebre que no responde
a los antibióticos normales;
ganglios linfáticos agrandados; mala respuesta a
broncodilatadores o corticosteroides inhalados; contacto con
alguien que tiene tuberculosis.
Cardiopatía Soplo cardiaco; cianosis al comer; fracaso para prosperar;
congénita. taquicardia; taquipnea o
hepatomegalia; mala respuesta a los medicamentos para el
asma.
Fibrosis quística. Tos que comienza poco después del nacimiento; infecciones
recurrentes en el pecho; fracaso para prosperar (malabsorción);
heces voluminosas sueltas y grasosas.
Discinesia ciliar Tos e infecciones torácicas recurrentes leves; infecciones
primaria. crónicas del oído y descarga nasal purulenta; mala respuesta a
los medicamentos para el asma; situs inversus, ocurre en
aproximadamente el 50% de niños con esta condición.
Anillo vascular. Las respiraciones a menudo persistentemente ruidosas; mala
respuesta a los medicamentos para el asma.
Displasia bronco Bebé nacido prematuramente; muy bajo peso al nacer;
pulmonar necesitaba ventilación mecánica prolongada u oxígeno
suplementario; dificultad para respirar presente desde el
nacimiento.
Inmuno Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas las no respiratorias);
deficiencia. fracaso para prosperar.
Manejo controlador de asma en niños mayores de 5 años.
Medicamentos controladores: Estos se utilizan para el tratamiento de mantenimiento
regular. Reducen la inflamación de las vías respiratorias, controlan los síntomas y
reducen los riesgos futuros, como exacerbaciones y disminución de la función pulmonar.
Tratamiento de control inicial: Para obtener los mejores resultados, debe iniciarse un
tratamiento de control diario regular tan pronto como sea posible después del
diagnóstico de asma, ya que la evidencia sugiere que:
- El inicio temprano de CSI de dosis bajas en pacientes con asma conduce a una
mejoría mayor en la función pulmonar.
- Para los pacientes con asma ocupacional, La eliminación temprana de la exposición
al agente sensibilizante y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de
recuperación.
Síntomas presentados Controlador inicial preferido
Síntomas de asma o necesidad de SABA menos de Sin controlador (prueba D)*
dos veces al mes; ausencia de despertar debido al
asma en el último mes; y ausencia de factores de
riesgo de exacerbaciones , incluidas las
exacerbaciones en el último año
Síntomas de asma poco frecuentes, pero el paciente Dosis baja de CSI** (Evidencia
tiene uno o más factores de riesgo de D)*
exacerbaciones; p.ej. función pulmonar baja, o
exacerbación que requiere OCS en el último año, o
ha estado en cuidados intensivos para el asma
Síntomas de asma o necesidad de SABA entre dos Dosis baja de CSI** (Evidencia
veces al mes y dos veces a la semana, o el paciente B)
se despierta debido al asma una o más veces al mes
Síntomas de asma o necesidad de SABA más de dos Dosis baja de ICS** (Evidencia
veces por semana A) Otras opciones menos
efectivas son LTRA o teofilina
Síntomas molestos de asma la mayoría de los días; o Dosis media/alta ICS†
despertar debido al asma una vez a la semana o (Evidencia A), o dosis baja
más, especialmente si existen factores de riesgo ICS/LABA (Evidencia A)
La presentación inicial del asma es con asma Ciclo corto de corticosteroides
gravemente incontrolada o con exacerbación orales Y comenzar el
aguda tratamiento controlador
regular; las opciones son:
• ICS de dosis alta
• ICS de dosis moderada/ LABA
Antes de iniciar el tratamiento controlador inicial
- Registrar pruebas para el diagnóstico de asma, si es posible
- Registrar el nivel del paciente de control de síntomas y factores de riesgo, incluyendo
la función pulmonar
- Considerar factores que influyen en la elección del tratamiento
- Asegúrese de que el paciente puede utilizar el inhalador correctamente
- Programe una cita para una visita de seguimiento Después de iniciar el tratamiento
controlador inicial
- Revise la respuesta del paciente después de 2-3 meses, o antes dependiendo de la
urgencia clínica.
Enfoque gradual
para controlar
los síntomas y
minimizar el
riesgo futuro
PASO 1: Inhalador de alivio según sea necesario
Opción preferida: Los Sabas inhalados de beta2-agonista de acción corta (SABA) son
altamente efectivos para el alivio rápido de los síntomas del asma. Los síntomas más
frecuentes, o la presencia de factores de riesgo de exacerbación como FEV1 <80%
personal mejor o predicho o una exacerbación en los últimos 12 meses, indican que el
tratamiento regular controlador se necesita-
Otras opciones: Además del SABA, se debe considerar la administración regular de dosis
bajas de CSI para reducir el riesgo de exacerbaciones en los pacientes pediátricos.
PASO 2: Medicación controladora de dosis bajas más medicación aliviadora según sea
necesario.
Opción preferida: ICS regular de dosis baja más el tratamiento SABA necesario con ICS
a dosis bajas reduce los síntomas de asma, aumenta la función pulmonar, mejora la
calidad de vida, y reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas
con el asma o muerte.
Otras opciones : Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son menos
eficaces que el ICS.
PASO 3:
Opción preferida (adultos/adolescentes): Combinación de ICS/LABA como tratamiento
de mantenimiento más SABA OR combinación de ICS/formoterol (budesonida o
beclometasona) como tratamiento de mantenimiento y alivio
Opción preferida (niños 6-11 años): Dosis moderada ICS más como SABA necesidad
Antes de considerar un paso hacia arriba, comprobar problemas comunes como la
técnica del inhalador incorrecto, adherencia deficiente, y exposiciones ambientales, y
confirmar que los síntomas se deben al asma.
PASO 4:
Opción preferida (adultos/adolescentes): Combinación de dosis baja ICS/formoterol
como tratamiento de mantenimiento y aliviador, OR combinación de dosis media
ICS/LABA más SABA como se necesita
Opción preferida (niños 6-11 años): La selección del tratamiento de la etapa 4 depende
de la selección previa en la etapa 3. Antes de acelerar, compruebe si existen problemas
comunes como la técnica del inhalador incorrecto, la adherencia deficiente y la
exposición ambiental, y confirmar que los síntomas se deben al asma
Para pacientes adultos y adolescentes con 1 exacerbación en el año anterior, la
combinación de dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y
alivio es más eficaz para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de
mantenimiento ICS/LABA o dosis más altas de ICS (budesonida/formoterol o
beclometasona/formoterol). La dosis de mantenimiento puede incrementarse si es
necesario.Para los pacientes que toman ICS/LABA de mantenimiento de dosis bajas con
SABA según sea necesario, cuyo asma no está adecuadamente controlado, el
tratamiento puede aumentarse a dosis media ICS/LABA (evidencia B); combinación de
ICS/ LABA medicamentos son como para el paso 3.
Otras opciones : Tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada), no está
indicado en niños menores de 12 años.
PASO 5: Atención de nivel superior y/o tratamiento adicional
Opción preferida: Remisión para investigación especializada y consideración del
tratamiento adicional Los pacientes con síntomas o exacerbaciones persistentes a pesar
de la técnica del inhalador correcta y buena adherencia al tratamiento Paso 4 y en los
que se han considerado otras opciones de control, deben ser remitidos a un especialista
con experiencia en el tratamiento del asma grave 1
Asma en menores de 5 años.
Clínica: Puede ser difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o
menos, porque los síntomas respiratorios episódicos como sibilancias y tos también son
comunes en niños sin asma, particularmente en aquellos de 0 a 2 años de edad.
Además, no es posible evaluar sistemáticamente la limitación del flujo de aire en este
grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado en el patrón de
síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, puede ser útil para la
discusión con los padres/cuidadores. Este enfoque permite tomar decisiones individuales
acerca de si dar una prueba de tratamiento del controlador. Es importante tomar
decisiones para cada niño individualmente, para evitar un tratamiento excesivo o
insuficiente.
Por lo tanto, el diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en
patrones de síntomas combinados con una cuidadosa evaluación clínica de los
antecedentes familiares y los hallazgos físicos. Un historial familiar positivo de trastornos
alérgicos o la presencia de atopía o sensibilización alérgica proporcionan apoyo
adicional predictivo, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la
probabilidad de que un niño sibilante desarrolle asma persistente.
Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años o menos: Un diagnóstico de asma en
niños de 5 años o menos a menudo puede basarse en: Síntomas nocturnos o despertares
- Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma.
- Respuesta terapéutica al tratamiento del controlador.
Diagnósticos: Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años
o menos
Síntomas Características que sugieren asma
Tos no productiva recurrente o persistente empeora por la
noche o acompañada de algunas dificultades respiratorias y
Tos de sibilancia. Ocurre con ejercicio, risas, llanto o exposición al
humo de tabaco en ausencia de una IRA aparente.
Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con
desencadenantes como la actividad, la risa, el llanto o la
exposición al humo de tabaco o la contaminación del aire.
Dificultad respirat. Ocurrir con ejercicio, reír o llorar.
No correr, jugar o reír a la misma intensidad que otros niños; neumáticos más
temprano durante los paseos (quiere ser llevado).
Antecedentes otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis
familiares alérgica) Asma en parientes de primer grado.
Ensayo terapéutico Mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento con el
con ICS en dosis controlador y empeoramiento cuando se interrumpe el
bajas y SABA tratamiento.
Características que me hacen pensar en asma (APORTES ANGELICA).
● Tos no productiva, recurrente persistente, que se presenta en ejercicio, risa.→
Acompañado de sibilancias por lo general.
● Sibilancias recurrentes → En exposición al trabajo o en actividad. Síntoma más
común en los niños menores de 5 años. Se producen en patrones diferentes
(persistentes, durante el sueño, se desencadenan en actividad y risa).
● Respiración pesada → Generan una reducción de la actividad, el niño produce falta
de aliento durante el ejercicio.
● Comportamiento social→ Es importante porque estos niños por lo general se
abstienen de jugar, para no presentar esa falta de aliento y dificultad para respirar.
● Dermatitis alérgica → Si el fenotipo es alérgico.
PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO: Mientras que ninguna prueba diagnostica
el asma con certeza en niños de 5 años o menos, los siguientes son adjuntos útiles.
Ensayo terapéutico: Un ensayo de tratamiento durante al menos 2-3 meses con SABA o
ICS puede proporcionar alguna orientación sobre el diagnóstico de asma. La respuesta
debe evaluarse mediante el control de los síntomas (diurno y nocturno), y la frecuencia
de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. La marcada mejoría clínica durante el
tratamiento, y el deterioro cuando se detiene el tratamiento, apoyan un diagnóstico de
asma. Puede ser necesario repetir, para estar seguros del diagnóstico.
Pruebas de sensibilización a los alérgenos: La sensibilización a los alérgenos puede
evaluarse mediante pruebas de punción cutánea o inmunoglobulina E específica del
alérgeno. La atopia está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que son
mayores de 3 años de edad; la ausencia no descarta un diagnóstico de asma.
Radiografía de tórax: Si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con
sibilancias o tos, una radiografía de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales
(enfisema lobar congénito, anillo vascular) TBC, cuerpo extraño inhalado.
Pruebas de función pulmonar: NO debido a la incapacidad de la mayoría de los niños
menores de 5 años para realizar maniobras espiratorias reproducibles.
Óxido nítrico exhalado: La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO)
se puede medir en niños pequeños con respiración mareal, y se han publicado valores
de referencia normales para niños de 1 a 5 años.
→ Es igual a la espirometría pero lo que se mide es la cantidad de óxido nítrico que se
exhala, pero debe de ser en mayores de 5 años.
Diagnósticos diferenciales comunes de asma en niños de 5 años o menos:
● Reflujo gastroesofágico ● Fibrosis quística
● Aspiración de cuerpo extraño ● Discinesia ciliar primaria
● Traqueomalacia ● Anillos vasculares
● Tuberculosis ● inmunodeficiencias
● Cardiopatias congenitas
Tratamiento.
PASO 1 (STEP 1): Como sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalada (SABA)
PASO 2 (STEP 2): Tratamiento controlador inicial más SABA según sea necesario
Opción preferida: Dosis baja diaria regular ICS más SABA diario. Debe administrarse
durante al menos 3 meses para establecer su eficacia en el logro de un buen control
del asma.
Aquí en colombia tenemos: Mometasona Furoato de administración nasal, la
mometasona inhalada no, Beclometasona, Budesonida.
Otras opciones: En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un
antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas
y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con placebo.
PASO 3 (STEP 3): Tratamiento controlador adicional, más SABA según sea necesario
Si 3 meses de tratamiento inicial con una dosis baja de CSI no logra controlar los síntomas,
o si persisten las exacerbaciones, compruebe lo siguiente antes de considerar cualquier
paso en el tratamiento.
● Confirmar que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección
concomitante o alternativa.
● Comprobar y corregir la técnica del inhalador.
● Confirmar una buena adherencia con la dosis prescrita.
● Infórmese sobre factores de riesgo como la exposición al alérgeno o al humo de
tabaco.
Opción preferida: Dosis moderada de CSI (el doble de la dosis diaria' baja). Evaluar la
respuesta después de 3 meses.
Otras opciones : Se puede considerar la adición de una LTRA a dosis bajas de CSI, en
base a los datos de niños mayores .
PASO 4 (STEP 4): Continuar el tratamiento con el controlador y remitir para la evaluación
de expertos
Medidas no farmacológicas para control de asma.
- Inmunoterapia con alergenos
- Cese tabaquismoy exposciocion a
- Ejercicios de respiración
sustancias irritantes
- Evitar la contaminación del aire en
- Actividad física
interiores
- Evitar exposición ocupacional o
- Vacunación
laboral.
- Termoplastia bronquial
- Evitar los medicamentos que pueden
- Evitar los alérgenos al aire libre
empeorar el asma (aspirina, AINES)
- Lidiar con el estrés emocional
- Dieta saludable y reducción de peso
- Evitación de contaminantes del aire
- Evitar alergenos en los interiores.
exterior/ condiciones meteorológicas
- Evitar alimentos y productos químicos
alimentarios
