CRITERIOS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

HOSPITAL GENERAL DE NIÑOS PEDRO DE ELIZALDE

Indice

Bronquiolitis Pág. 03

Crisis asmática Pág. 09

Derrame pleural Pág. 17

Prevención de infecciones asociadas a catéteres Pág. 28

Infección asociada a catéter Pág. 35

Meningitis Pág. 43

Hidratación Pág. 50

Síndrome Urémico Hemolítico Pág. 56

Sedación y analgesia Pág. 62

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 2

Bronquiolitis. Versión 01

Fecha de la versión 15 noviembre 2017

Realizada por Davenport MC (clínica), Chiappino R (clínica), López MC (neumonología),
Jorro Barón F (UTI), Pawluck V (neumonología), Potasznik J (clínica), Ferrero
F (neumonología)
Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 3

BRONQUIOLITIS
INTRODUCCION
Se define como el primer o segundo episodio de sibilancias asociado a manifestaciones clínicas
de infección respiratoria aguda baja de etiología viral en un niño menor de dos años.
El agente etiológico más frecuente es el Virus Sincicial Respiratorio (60-80%). Otros agentes
virales, como rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus, influenza, adenovirus, enterovirus y
bocavirus humano, también pueden causarla. Su prevalencia es de 24.000/100.000, y la
mortalidad 1 %.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Al interrogatorio es importante valorar la presencia de factores de riesgo para infección
respiratoria aguda. (Ver Tabla 1 y 2)

Tomado de “Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas en

menores de 2 años”, Sociedad Argentina de Pediatría, 2015

Cuadro clínico:
Comienza con síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos (rinorrea, tos, fiebre de
escasa magnitud), seguido de síntomas de obstrucción bronquial (taquipnea, tiraje, sibilancias,
espiración prolongada y rales subcrepitantes). El cuadro clínico suele durar de 5 a 6 días,
pasando luego a la fase de convalecencia, pudiendo demorar la recuperación completa 2 a 3
semanas.
La valoración de los pacientes usando una escala de dificultad respiratoria permite establecer
categorías de gravedad, las que guardan relación con la saturación de O2 del paciente,
respirando aire ambiental: 4 puntos o menos: leve (satO2 ≥ 98%), 5 a 8 puntos: moderada
(satO2: 93% a 97%), 9 puntos o más: grave (satO2 ≤ 92%).

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 4

Escala de dificultad respiratoria (Ministerio de Salud, República Argentina)
Puntaje FC FR FR Sibilancias Uso de
< 6meses > 6 meses accesorios
0 < 120 < 40 < 30 No No
1 120-140 40-55 30-45 Fin de espiración Leve intercostal
2 140-160 55-70 45-60 Insp/Esp Tiraje universal
3 >160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje+aleteo
nasal

Exámenes Complementarios:
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico, por lo que no son necesarios exámenes
complementarios de rutina en los pacientes ambulatorios. Se solicitará radiografía de tórax en
el paciente que requiera internación, cuando se sospechen complicaciones (atelectasias,
neumotórax, neumomediastino), ante duda diagnóstica (neumonía) o en el paciente que
presente una evolución más prolongada de lo esperado (8 a 10 días). Se solicitarán gases en
sangre cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.
Pesquisa etiológica: No es necesaria en pacientes asistidos ambulatoriamente, siendo de
importancia en aquellos que requieran internación para evaluar medidas de aislamiento. La
identificación viral se efectuará a partir de secreciones nasofaríngeas.

TRATAMIENTO
Oxigenoterapia: El oxígeno es el único tratamiento que ha probado ser efectivo. Es
broncodilatador, vasodilatador y disminuye el trabajo respiratorio. Debe ser administrado en
pacientes con saturación O2 < 92%. En la mayoría de los niños alcanza con aportar 1-2 litros
de oxígeno por minuto, en forma directa, sin humidificar ni calentar. Las cánulas nasales deben
ser usadas con precaución ya que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de
oxígeno. Otras vías de administración de oxígeno son la máscara simple, máscara con
reservorio y sistemas de alto flujo. Estos últimos están recomendados cuando fracase el
soporte con oxigenoterapia de bajo flujo (menor a cuatro litros por minuto).
Se considerará la suspensión de la oxigenoterapia con saturaciones entre 92% y 94%, con
estabilidad clínica.
Alimentación e hidratación: Siempre que sea posible, se conservará la lactancia materna,
recomendando abundante líquido por boca. En el paciente internado, la magnitud de la
incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o, incluso,
suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto) recurriendo
al uso de sonda nasogástrica. Se utilizarán fórmulas lácteas según edad y estado nutricional. En
cuadros más severos debe evaluarse la necesidad de hidratación parenteral indicándose en
este caso un plan estándar: 100/70/30 flujo de glucosa 5 mg/k/min para pacientes con peso
menor a 12 kg o 1500/70/30 flujo de glucosa 3 mg/k/min para pacientes con peso mayor.
Desobstrucción de fosas nasales y posición: Mantener las narinas permeables mediante la
aspiración de las secreciones y al paciente en posición semisentada, con cuello ligeramente
extendido.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 5

Broncodilatadores: Debido a que todavía no se han podido establecer características que
permitan identificar a los niños que no responderán al tratamiento con salbutamol, el mismo
puede ser utilizado en el manejo inicial. Sin respuesta clínica (ausencia de mejoría utilizando la
escala de dificultad respiratoria), los broncodilatadores adrenérgicos deben suspenderse.
El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria, con aerosol de dosis medida (1 dosis = 100 mg), 2
dosis (200 mg) cada 4 a 6 horas, utilizando aerocámara pediátrica con máscara facial. Se
preferirá salbutamol en nebulización con oxígeno en casos de mayor gravedad (Puntaje ≥ 9
puntos). En este caso la dosis sugerida es 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (de 1/2 a 1 gota/kg de la
solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, con la misma frecuencia que la utilizada con el
aerosol de dosis medida.
Los pacientes con puntaje de dificultad respiratoria ≤ 4 recibirán tratamiento broncodilatador y
manejo ambulatorio. Los pacientes con puntaje entre 5 y 8 recibirán, en sala de emergencias,
200 mg de salbutamol (2 dosis) cada 20 minutos durante una hora. Al finalizar la serie se
evaluará la respuesta al tratamiento y se continuará según la secuencia expresada en la figura
1. Los pacientes con puntaje ≥ 9 serán internados.
Solución hipertónica nebulizada (ClNa 3%): No se recomienda en pacientes tratados
ambulatoriamente. En pacientes internados con bronquiolitis moderada podría disminuir los
días totales de internación. No hay suficientes estudios que avalen su uso en pacientes con
bronquiolitis grave internados en UTI.
Corticoides: No existe evidencia de que el uso de corticoides tenga algún efecto beneficioso en
la bronquiolitis típica, en ninguna de sus vías de administración.
Kinesioterapia: No se encuentra indicada, excepto en caso de atelectasias.
Tratamiento antiviral: Se recomienda tratamiento con oseltamivir en pacientes con infección
respiratoria grave que requieran terapia intensiva y/o ARM, en pacientes internados con
cuadros moderados que presenten factores de riesgo para desarrollar infección respiratoria
aguda grave (Tabla 2) y en pacientes con identificación de virus influenza.
Criterios de internación: Bronquiolitis grave (puntaje ≥ 9), bronquiolitis moderada (puntaje 5 a
8) con falta de respuesta al tratamiento (máximo de dos series de 3 dosis de salbutamol),
historia de apneas, cianosis, imposibilidad de alimentarse, presencia de un factor de riesgo
para IRAB grave.
Criterios de internación en la UTI: Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno > 92% a
pesar de la oxigenoterapia en aumento, deterioro del estado respiratorio con signos de
agotamiento (signos compatibles con claudicación respiratoria inminente aguda –CRIA–) y
presencia de apneas.
Criterios de aislamiento en los pacientes internados: Las precauciones relacionadas con el
contagio intranosocomial son de aislamiento respiratorio para los pacientes con adenovirus e
influenza, y de aislamiento de contacto para pacientes con virus sincicial respiratorio,
metapneumovirus y parainfluenza.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 6

COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes con bronquiolitis, sin factores de riesgo, pueden ser manejados en
el hogar y evolucionan favorablemente. Entre las eventuales complicaciones se encuentran
atelectasia, apnea, deshidratación, insuficiencia respiratoria aguda/paro cardiorrespiratorio
(muerte) y escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo). A largo
plazo, atelectasias persistentes, sibilancias recurrentes y enfermedad pulmonar crónica post
infecciosa.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

A los pacientes que hubieran requerido hospitalización, se les otorgará el alta cuando
presenten frecuencia respiratoria adecuada para su edad, sin requerimiento de oxígeno (luego
de monitorizar durante 8 horas) y con ingesta adecuada.

SEGUIMIENTO
Los pacientes asistidos ambulatoriamente serán controlados diariamente las primeras 48 horas
y luego de manera periódica, según la evolución, hasta el alta definitiva. Se instruirá los
encargados del cuidado del niño sobre los signos de alarma.
Los pacientes internados serán controlados a las 48 horas de su egreso hospitalario.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 7

Figura 1. Plan de atención inicial en el paciente con bronquiolitis (una dosis de salbutamol: 2
disparos)

BIBLIOGRAFIA
Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC; et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,
Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Clinical
Practice Guideline 2014; 134(5).
Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis in Children. National Institute for
Health and Care Excellence: Clinical Guidelines NG 9 2015; 1-301.
Sociedad Argentina de Pediatría. Recomendaciones para el manejo de las infecciones
respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Disponible en
http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/versi-oacuten-completa.pdf. Visitada el 01 de
octubre de 2017.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 8

Crisis asmática. Versión 01

Fecha de la versión Noviembre 2017

Realizada por Pawluck V (neumonología pediátrica), Dicembrino M (neumonología

pediátrica),Meregalli C (UTI), Stabilito L (clínica pediátrica), Potasanik J
(clínica pediátrica)

Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 9

CRISIS ASMÁTICA

El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías
aéreas. Se define sobre la base de los antecedentes de síntomas respiratorios, como
sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en
intensidad, asociados con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, que se revierte en
forma espontánea, total o parcialmente, o por la acción de drogas broncodilatadoras.

La crisis asmática (exacerbación aguda de asma) es un motivo habitual de consulta en las Salas
de Emergencias Pediátricas. Se caracteriza por el aumento de la resistencia de las vías aéreas,
debido a la disminución de la luz bronquial por contracción del músculo liso y por edema de la
mucosa con aumento y espesamiento de las secreciones ante la exposición a un factor
desencadenante (infeccioso, físico, químico, biológico o emocional) que actúan sobre un
terreno de hiperreactividad bronquial.

A) Evaluación y método diagnóstico:

1) Anamnesis:
Se recomienda identificar de forma temprana los pacientes con riesgo de muerte
relacionada con el asma, lo que determinará el inicio inmediato de tratamiento y un
seguimiento más estrecho:

 Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubación y ventilación.

 Hospitalización o asistencia a guardias por asma en los 12 últimos meses.
 Evolución rápida (12-24 horas) de los síntomas
 Ausencia o cumplimiento deficiente de corticoides inhalados
 Tratamiento actual o suspensión reciente de corticoides orales
 Uso excesivo de broncodilatadores, especialmente más de 1 envase/mes.
 Ausencia de un plan de acción para el asma por escrito.
 Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales.
 Alergia alimentaria confirmada.

En algunos casos es posible identificar el factor desencadenante, como lo son en ocasiones las
infecciones virales prevalentes.
Es de gran utilidad determinar la cronología de los síntomas y su percepción por parte del
paciente, ya que orientan al médico a evaluar el grado de alerta por parte de estos.

2) Clínica:
Las crisis asmáticas se manifiestan dentro de un gran espectro clínico. El médico debe estimar
con rapidez el grado de compromiso del paciente. La tabla 1 brinda una guía para categorizar
la severidad de la crisis. En pediatría la caracterización de la severidad de la crisis es difícil,
tanto por la dependencia del reporte de los síntomas según la percepción y relato de los
padres como por la dificultad de la medición de la función pulmonar. Por lo tanto, el examen
físico brinda información clave.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 10

Independientemente a los signos clínicos hallados, el niño que presente algún factor de riesgo
de muerte por crisis asmática, o que no responde a la medicación de rescate inicial, debe ser
categorizado como grave y debe iniciar inmediatamente tratamiento con broncodilatadores y
oxígeno.

En una etapa posterior, se debe evaluar la posibilidad de coinfección, complicaciones y

descartar diagnósticos diferenciales.

Tabla 1. Estimación de la severidad de la exacerbación asmática

Claudicación
respiratoria
Leve Moderada Grave
inminente aguda
(CRIA)*
En reposo
Al hablar-llanto corto.
Al caminar No puede
Dificultad para
Disnea Puede alimentarse.
alimentarse
acostarse Inclinado hacia
Prefiere sentarse
adelante

Lenguaje Normal Frases cortas Palabras

Conciencia Normal Generalmente excitado Excitado Confuso

Frecuenciarespira menos de
Aumentada Aumentada
toria* 30/minuto
Movimiento
Uso músculos
No Sí, algunos Sí, todos toracoabdominalpa
accesorios
radojal
Espiratorias/Inspiratori
Sibilancias Espiratorias Disminuidas Silencio respiratorio
as.
Frecuencia
<100 /min 100-120 /min >120 /min Bradicardia
cardíaca**

Frecuentemente Su ausencia sugiere

Ausente Puede estar presente
Pulso paradojal presente fatiga muscular
(< 10 mm Hg) (10-20 mm Hg)
(20-40 mm Hg) respiratoria

Saturación 02 > 95 % 91-95 % < 90 %

PaC02*** < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg

PFE **** 70-90% 50-70% < 50% < 30%

* Variación de la frecuencia respiratoria de acuerdo con la edad en el niño despierto: 1-2 meses < 60/min;
2-12 meses < 50/min; 1-5 años < 40/min; 6-8 años < 30/min
** Variación de la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad en el niño despierto: < 3 meses 120-140/min;
hasta los 2 años 80-120/min; > 2 años 70-115/min.
*** Presión arterial parcial de anhídrido carbónico
**** Pico de Flujo Espiratorio: en pacientes entrenados o capacitados previamente
Adaptado de GINA. http://ginasthma.org/.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 11

B) Diagnósticos diferenciales
Frente a toda crisis asmática se deberá establecer el diagnóstico diferencial con la obstrucción
por cuerpo extraño, neumonía, tuberculosis pulmonar, traqueomalacia, o complicaciones
durante el curso de una enfermedad no diagnosticada como fibrosis quística o anomalías
congénitas. Otras causas no respiratorias como la insuficiencia cardiaca o intoxicaciones deben
ser descartadas.

C) Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes de la crisis asmática son: atelectasias, neumotórax,
enfisema subcutáneo y mediastínico.

D) Exámenes complementarios
Saturometría de pulso: permite evaluar indirectamente el estado de oxigenación, de forma no
invasiva y continua. Es una herramienta útil en el abordaje inicial del paciente, como así
también en la valoración de la respuesta al tratamiento y durante el control evolutivo.
Radiología: La radiografía de tórax (frente) evidencia signos de atrapamiento aéreo tales como
hiperclaridad de los campos pulmonares, horizontalización de las costillas, aplanamiento de los
hemidiafragmas, elongación de la silueta mediastínica y herniaciónintercostal del parénquima
pulmonar. A veces atelectasias y enfisema subcutáneo o neumotórax. Solo solicitarlas ante
duda diagnóstica o sospecha de complicaciones.
Laboratorio: Su monitoreo no debe retrasar el inicio del tratamiento ni debe ser solicitado de
rutina. La medición de PO2 y PCO2 en sangre arterial es útil en aquellas exacerbaciones graves
en donde se busca objetivar la insuficiencia respiratoria. Suele aparecer: hipocapnia con
alcalosis respiratoria (por taquipnea), hipoxemia y en casos severos, hipercapnia (por
hipoventilación y fatiga muscular) y acidosis respiratoria o mixta.
Función pulmonar: La medición del pico flujo respiratorio (PFE) y del volumen espiratorio
forzado al primer segundo (VEF1) mediante espirometría, son importantes para objetivar el
grado de broncobstrucción y monitorear respuesta al tratamiento. Las desventajas son que
requiere de cooperación del paciente, de buena técnica y no siempre están disponibles en las
salas de urgencia.

E) Tratamiento
Crisis leve: manejo durante la consulta clínica o dentro de plan de automanejo de crisis en
domicilio.
-Salbutamol: inhalado cada 4 a 6 horas (dos disparos de aerosol –200 μg- con cámara
espaciadora, o nebulización con 0,15 mg/kg/dosis -máximo 5 mg/dosis) hasta control a las 24 a
48 horas.
1 gota salbutamol : 0,25 mg
-Prednisona: no se recomienda que la familia inicie su administración, excepto que el niño
tenga antecedentes de crisis graves.La dosis es de 1-2 mg/kg/día dividido cada 12 horas
(máximo 40 mg/día)

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 12

Crisis moderada: manejo en servicio de emergencias
-Oxigeno humidificado: para mantener una saturación de oxigeno igual o mayor a 95%
-Salbutamol: 4 a 8 puff cada 20 minutos o en nebulizaciones con oxigeno humidificado
también cada 20 minutos durante una hora
-Bromuro de Ipratropio: anticolinérgico que sinergia el efecto del salbutamol. Dar 4 a 8
disparos por dosis (1 puff= 20 mg) cada 20 minutos y continuar según necesidad (cada 4-6
horas). Dosisnebulizada: en pacientes < 20 kg, 0,25 mg/dosis (20 gotas); en > 20 kg, 0,5 mg/
dosis (40 gotas).
-Prednisona: iniciar su administración después de la primera hora de tratamiento con
salbutamol sin mejoría clínica. La dosis es de 1-2 mg/kg/día dividido cada 12 horas (máximo 40
mg/día). Los efectos clínicos se evidencian luego de 4 horas de recibirlo. Cuando existe
intolerancia a la vida oral, se emplea hidrocortisona 1 mg/kg/dosis endovenosa.
-Recién luego de dos horas desde la última dosis de salbutamol, se debe evaluar la respuesta al
tratamiento: si hay buena respuesta continuar con broncodilatador cada 4 horas (y
eventualmente corticoides) y citarlo a control dentro de las 12- 24 hrs. Por el contrario, ante
falta de respuesta favorable, seguir el esquema indicado para crisis grave.

Crisis grave
-Todo paciente cursando una crisis grave debe ser internado.
-Suspender alimentación vía oral e iniciar hidratación parenteral
-Administrar oxígeno suplementario (con SatO2 objetivo > 95%)
-Salbutamol, bromuro de ipratropio (dosis y vía descripta en párrafo de tratamiento de crisis
moderadas)
-Hidrocortisona 4-6 mg/Kg/dosis vía endovenosa (e.v.) cada 6 horas
-Sulfato de magnesio: interfiere en la contracción del músculo liso bronquial mediada por
calcio. Su administración en la Sala de Emergencias disminuye la necesidad de ingreso a
asistencia ventilatoria y los días de internación posterior. La dosis es: 25-50 mg/kg (máximo 2
gramos) en infusión lenta e.v. durante 30 minutos (su administración en bolo puede producir
bradicardia e hipotensión grave).
-Si la respuesta es favorable espaciar el uso de broncodilatadores (cada 2 horas), mantener el
oxígeno suplementario y los corticoides por vía endovenosa u oral.

F)Criterios de internación
 Crisis grave (riesgo de vida o casi fatal)
 Crisis moderada que no responde al tratamiento inicial.
 Presencia de complicaciones.
 Alteración del sensorio.
 Medio familiar o socioeconómico desfavorable.
 Exacerbación anterior casi fatal

G) Manejo de la crisis asmática en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: (UCI)

1) Indicaciones de Internación en UCIP:
 Signos de CRIA,
 Escapes de aire (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo),
 Alteración de la conciencia,
 Paro respiratorio.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 13

2) Ventilación Mecánica:
Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI): se puede utilizar en los pacientes asmáticos siempre
que no existan contraindicaciones como el deterioro del sensorio o inestabilidad
hemodinámica. Su utilidad se basa en la aplicación de presión positiva al final de la espiración
(PEEP), la cual permite contrabalancear la PEEP intrínseca o autopeep generada por la
obstrucción bronquial, disminuyendo el trabajo respiratorio.

Ventilación Mecánica Invasiva: la estrategia ventilatoria recomendada es la hipoventilación

controlada con hipercapnia permisiva. La misma se caracteriza por utilizar volumen tidal bajo y
frecuencias respiratorias bajas (mayor tiempo espiratorio). Esta estrategia permite valores de
PaCO2 mayores a los normales siempre con PH arteriales > a 7,20, a expensa de utilizar menos
presiones y volúmenes para disminuir el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación
mecánica y de mortalidad.

H) Criterios de externación:
El paciente debe contar con una sat.O2 aire ambiental mayor a 94%, PEF y/o FEV1 mayor al
75% del valor basal.
Se debe chequear la técnica inhaladora

El diagnóstico de crisis asmática debe estar claramente documentada

Considerar el inicio de tratamiento preventivo u optimizar y ajustar el tratamiento

previamente prescripto

Proveer un plan de manejo y tratamiento de crisis asmática con claras instrucciones sobre el
uso de broncodilatadores y síntomas de alarma que requieran concurrir a las Salas de
Emergencia (ejemplo: falta de respuesta luego de serie de salbutamol, síntomas enumerados
en la categoría moderada y grave, comorbilidad asociada).

Educar sobre el factor perjudicial del humo de cigarrillo en el ambiente, humedad en el

domicilio, pelos de gatos u otros factores que desencadenen o empeoren las crisis asmáticas
en el niño.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 14

Algoritmo de tratamiento:

Leve Tratamiento
Disnea al caminar B2 inhalados, 2 disparos cada 4 a 6 Hs hasta control en 24
a 48 hs.
Conciencia: normal
Corticoides orales: solo en niños con antecedentes de
Sibilancia espiratoria
crisis graves. Prednisona a 1–2 mg/día.
FR: aumentada

FC: normal

Tratamiento
Moderada
O2 humidificado (Sat. O2 95%)
Disnea: llanto corto, dificultad
para alimentarse, sentado B2 inhalados: 4 disparos cada 20 minutos

Conciencia: excitado

Sibilancias: Respuesta inadecuada a la hora de tratamiento

espiratorias/inspiratorias
Prednisona: 1 -2 mg/día vía oral
FR y FC: aumentadas
Respuesta a las 2 horas del último B2.
Grave

Disnea de reposo, no puede

alimentarse
Respuestain Adecuada
Conciencia: excitado adecuada
B2 cada 4 horas
Sibilancias: disminuidas
Corticoides orales
FR: menos 30/min.

Fc: aumentada Tratamiento

Saturometría: menor 90% Como crisis moderada más:

Hidratación parenteral

Hidrocortisona (E.V) 4-6 mg/Kg/dosis cada 6 hs

Sulfato de Magnesio: 25-50 mgrs/kg (máximo 2

gramos) a pasar E.V. en 30 minutos.

Ingreso a UTI

Escapes de aire (neumotórax, neumomediastino)

Claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA)

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 15

Bibliografía

1. Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización

2016. Resumen en: Arch Argent Pediatr 2016;114(6):595-6.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma (GINA) 2017. Disponible en: http://ginasthma.org/2017-gina-report-
global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

3. British Thoracic Societyand the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

guideline on the management of asthma. A national clinical guideline.
2016https://www.brit-thoracic.org.uk

4. Reddel H, Taylor R., Bateman E, Boulet L., BoushemH. An Official American

Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and
Exacerbations. Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical
Practice RespirCrit Care Med 2009;180:59–99

5. Ferrero F, Ossorio F. Conceptos de pediatría de Narciso Ferrero. 3ra ed. Corpus.

2013

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 16

Neumonía con derrame pleural. Versión 01

Fecha de la versión Noviembre 2017

Realizada por Dr. Ángel Bonina (Neumotisiología Pediátrica), Dr. GastonBellíaMunzón

(Cirugía Pediátrica), Dr. Aldo Cancellara (Infectología Pediátrica), Dra. Norma
Edith González (Neumotisiología Pediátrica), Dra. Rocío Gutiérrez (Cirugía
Pediátrica), Dr. Juan Manuel Mendoza (Cirugía Pediátrica), Dra. Norma
Schenone (Clínica Pediátrica), Dra. Alicia Fioravanti (Diagnóstico por
Imágenes), Dra.Lucrecia Agostini (Diagnóstico por Imágenes).

Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 17

Neumonía con derrame pleural
1. Definición:

Infección del parénquima pulmonar que en su evolución compromete el espacio pleural con
incremento del líquido con diferentes características.

2. Etiología:

- Bacteriana (en orden de frecuencia)

 Streptococcuspneumoniae
 Stafilococcusaureus
 Streptococcuspyogenes
 Mycoplasmapneumoniae
 Mycobacteriumtuberculosis (TBC)
 Haemophilusinfluenzae (de acuerdo a la edad del paciente y en pacientes no
vacunados)
- Viral: Adenovirus 7 h, Influenza y Parainfluenza

3. Fisiopatología:

-Fase exudativa: líquido escaso, sin tabiques ni bridas. Duración: 1-4 días.
-Fase fibrinopurulenta: derrame espeso con formación de septos de fibrina. Duración: 5-21
días.
-Fase de organización: formación de una corteza fibrosa y restrictiva que limita la expansión
pulmonar. Duración:> 21 DIAS.

4. Diagnóstico:

 Clínico:
 Fiebre, tos, dolor torácico,
 Signos de dificultad respiratoria
 Disminución de la entrada de aire
 Matidez a la percusión de tórax y columna
 Desplazamiento del choque de punta
 Broncofonía, respiración soplante en límite superior
 Escoliosis (de acuerdo a la magnitud del derrame)

 Radiológico: Solicitar par radiológico (telerradiografía de tórax frente, a 1,80 m. en

posición erecta). Signos:
 Despegamiento pleural y /o presencia de nivel líquido
 Borramiento del hemidiafragma, de los senos costo-diafragmáticos y /o del
seno cardio frénico

 Ecográfico: Proceso operador dependiente. La ecografía es útil para:

 Evaluar la presencia de líquido en el espacio pleural
 Ver la magnitud del despegamiento de la pleura visceral y parietalmidiendo el
diámetro anteroposterior, en la región subescapular y a nivelsubpulmonar.
(no mide volumen)

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 18

  Permite ver características ecogénicas del derrame y evaluar presencia de
tabiques o engrosamientos pleurales
 Para diagnóstico diferencial con otras opacidades del tórax (por ejemplo:
lesiones tumorales)
 Para seguimiento de evolución

Ecográficamente se clasifican en:

 Derrame pleural simple: Líquido anecoico que se moviliza con los

cambios de decúbito

 Derrame pleural complejo: Líquido particulado, tabicado, panal de

abeja, que no se modifica con los cambios de decúbito

 Tomográfico:

Indicaciones de TC de tórax con contraste en derrame pleural:

 Necesidad de diferenciar el compromiso pleural del compromiso

parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno
 Sospecha de complicación (abscesos, áreas de necrosis, bullas o atelectasias).
 Hemitórax opaco.
 Pioneumotórax tabicado.
 Evaluar el estado de la cavidad pleural, la presencia y la localización de
tabiques interpleurales.
 Diagnóstico diferencial (linfomas de origen mediastínico y anomalías
congénitas sobreinfectadas)

 Laboratorio: Solicitar:
 Hemograma.
 Eritrosedimentación
 Proteína C reactiva.
 Coagulograma.
 Hemocultivos (dos muestras).
 Virológico de secreciones nasofaríngeas.

 Punción Pleural o Toracocentesis(VER ANEXO):

Indicaciones:

 Radiografía de tórax con despegamiento pleural mayor a 10mm.

 Radiografía de tórax con opacidad pulmonar sin límites pleurales precisos
con semiología de derrame (matidez del hemitórax y de columna).

Objetivo:

 Valorar las características citoquímicas del líquido pleural.

 Determinar la etiología del derrame.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 19

 Solicitar 3 frascos:

 Frasco 1 con heparina y estéril: Cito químico. ph, glucosa, leucocitos u

otras células, LDH y proteínas.(Cuantitativos).
 Frasco 2seco y estéril: cultivo para gérmenes comunes.
 Frasco 3 seco y estéril: cultivo para Micobacterias.

Si el líquido es claro, agregar en el frasco 3: Determinación de Adenosindeaminasa (ADA)

(Resultado > 60 UI compatible con TBC).

5. Diagnósticos diferenciales:

El derrame pleural para neumónico es un exudado y está causado por un incremento en la

permeabilidad capilar producto de la infección (Bacteriana, Viral, Micótica o TBC).

También pueden ser causas de exudado las neoplasias, colagenosis, patología abdominal,
trauma, lesiones esofágicas o del Conducto Torácico.

Se debe diferenciar del trasudado(VER TABLA) causado por aumento de la presión hidrostática
o disminución de la presión oncótica del plasma. Secundario a patologías como
hipoalbuminemia, insuficiencia cardíacacongestiva, diálisis peritoneal, malignidad y síndrome
de distressrespiratorio.

Diferencias entre exudados y trasudados

Exudados Trasudados
Proteínas >3 g/Dl < 3 g/dL
Prot. pleural/sérica > 0,5 <0,5
LDH > 200 UI/L < 200 UI/L
LDH pleural/sérica > 0,6 < 0,6
pH < 7,3 > 7,3
Glucosa < 60 mg/Dl > 60 mg/dL
Leucocitos > 103/mm3 < 103/mm3

6. Clasificación del derrame pleural paraneumónico:

Características bioquímicas de los derrames pleurales paraneumónicos

Derrame simple Derrame complicado Empiema
pH < 7,3 < 7,2 < 7,0
Leucocitos > 103/mm3 > 103/mm3 Piocitos/purulento
Glucosa < 60 mg/dL < 40 mg/dL < 40 mg/dL
Gram/cultivo Negativo Positivo Positivo
LDH < 1000 UI/L > 1000 UI/L > 1000 UI/L

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 20

 7. Manejo(VER FLUJOGRAMA):
De acuerdo a las características macroscópicas del líquido que se obtiene:
 Liquido claro: evacuación cuantitativa del contenido líquido y conducta expectante.
 Liquido turbio, opalescente o purulento: colocar drenaje pleural (VER ANEXO)

Uso de Fibrinolíticos:(Mayor efectividad en etapa fibrinopurulenta).

 Fármaco utilizado: Estreptoquinasa.
 Dosis:
100000 UI / día en pacientes menores de 10 kg.
200000 UI/día en pacientes de más de 10 kg
 Dosis máxima 200000UI/día.
 Técnica de aplicación: Diluir en 100 ml de solución fisiológica en > 10 kg. y en 50 ml de
solución fisiológica en < 10 kg. Se clampea el tubo durante 4-6 hs. y se hace rotar de
decúbito al paciente. Al finalizar esto se desclampea el tubo y se mide el débito en el
frasco bitubulado.
 Duración del tratamiento entre 3 y 5 días
 Se suspenderá tratamiento si presenta:
-Reacción alérgica.
-Fiebre ocasionada por estreptoquinasa.
-Pérdida de aire por el tubo de avenamiento. (Fistula Pleuropulmonar).
- Segundo día consecutivo sin recuperar débito por el tubo al desclampear.
 Contraindicaciones del uso:
- Historia de reacciones alérgicas al preparado.
-Trauma o cirugía reciente.
- Alteración de la coagulación, trombopenia.
- Infarto hemorrágico cerebral.
- Insuficiencia Hepática.
- Embarazo.
-Endocarditis sospechada o diagnosticada.
-Fístula pleuroparenquimatosa.
- Líquido pleural con características de trasudado.

Videotoracoscopía:
Es el método de elección para conseguir la evacuación del material purulento a través de un
desbridamiento y drenaje precoz que permita la rápida expansión pulmonar, especialmente en
la fase fibrinopurulenta, donde las loculaciones y los tabiques ya están instalados.

Debido a que todos los tubos de drenaje pleural se colocan bajo anestesia general, la
realización de una videotoracoscopía no agregaría riesgos adicionales al procedimiento.
(VER ANEXO)

Manejo del tubo de drenaje pleural:

- El tubo debe tener un calibre lo suficientemente amplio para facilitar el drenaje (Tubo N° 20,
preferentemente marca Argyle o similar).

- El tubo de drenaje se mantiene mientras oscile y/o burbujee y/o presente débito,

- El tubo se extrae cuando - no oscila, no burbuja, no presenta debito en 24 hs. y presenta

radiología que permite ver el pulmón expandido.

- Si no tiene oscilación, no burbujea, pero presenta débito de < 50 ml. en 24 hs, clampear y
realizar control radiológico en 24 hs. Con el pulmón expandido se retira el tubo.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 21

- Si el tubo no oscila, no burbujea, no presenta débito, pero el pulmón no está expandido,
Interconsulta a Cirugía, descartar "tubo tapado".

- Una vez extraído el tubo, se efectúa control radiológico 4 a 6 hs. luego del procedimiento,
para valorar posibles fugas de aire.

8. Tratamiento Antibiótico:

Tratamiento empírico Inicial: Administración parenteral y acorde a edad y condición

inmunitaria.

Se entiende por inmunización completa para Hib:

 Haber recibido 1 dosis de vacuna conjugada con más de 15 meses de edad.

 2 dosis de vacuna entre 12y 14 meses de edad.

 2 a 3 dosis de vacuna antes de los 12 meses con 1 refuerzo al año de edad.

Si se sospecha SAMR-C agregar al esquema empírico Clindamicina.

Sospechar SAMR-C ante:

 Presencia lesión supurativa en la piel.

 Signos de toxemia, (en caso de shock séptico con ingreso a UTI agregar además
Vancomicina).

 Necrosis de parénquima, bullas o pioneumotórax.

 Presencia de absceso pulmonar.

 Inmunocomprometidos (HIV, Inmunodeficiencias y oncológicos).

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 22

Antibiótico Dosis Frecuencia

Antibiótico Dosis Frecuencia

Ampicilina 300 mg/kg/día. EV. Cada 6 hs.
Dosis máx. 6g./día
Ceftriaxone 50 a 100mg/kg/día. EV. Cada 12 a 24 hs.
Dosis máx. 2g./día
Cefotaxima 150 mg/kg/día. EV. Cada 8 hs.
Dosis máx. 12g./día
Clindamicina 40 mg/kg/día. EV. Cada 6 a 8 hs.
Dosis máx. 4,5g./día
Vancomicina 40-60 mg./kg/día. EV. Cada 6 a 8 hs.
Dosis máx. 2g./día
Amoxicilina 75 a 100 mg/kg/día. VO. Cada 8 hs.
Amoxicilina -Clavulánico 90mg/kg/día. VO. 8 a 12 hs.

Penicilina 300.000 UI/kg/día. EV. 6 hs.

Dosis máx. 24 millones UI/día

La duración total del tratamiento será de 2 a 4 semanas, dependiendo de la evolución, del

drenaje adecuado, y la etiología. Luego de 7 días de tratamiento endovenoso, con paciente
afebril por más de 48hs., con mejoría de los reactantes de fase aguda, negativización de
hemocultivos, control de lascomplicaciones pulmonares presentadas (absceso,
pioneumotórax, necrosis), radiología mejorada, y buena tolerancia oral, se pasa el antibiótico a
vía oral.

9. Seguimiento:

 Clínico:
 Valoración del estado general del paciente.
 Control de signos vitales, T. Arterial, FR, FC, T. Axilar, oximetría de pulso.
 Valoración de signos de dificultad respiratoria.
 Seguimiento de la curva térmica diaria.

 Radiológico: de acuerdo a evolución y presencia de complicaciones y al alta.

 De Laboratorio: Evaluación de reactantes de fase aguda al inicio del tratamiento.

Revalorar según evolución clínica.Controles pre-alta.

10. Criterios de Alta:

 Paciente mejorado clínicamente.

 Sin signos de dificultad respiratoria.
 Sin fiebre por más de 48 hs.
 Con pulmón re expandido.
 Buena tolerancia a tratamiento antibiótico vía oral.
 Reactantes de fase aguda mejorados respecto al comienzo de la enfermedad
(hemograma, eritrosedimentación, proteína C reactiva).

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 23

Se otorga el alta con una Rx de tórax frente actualizada y según gravedad del cuadro
presentado, se deriva para seguimiento a consultorio de: Clínica, Neumonología, Cirugía e
Infectología.

En los derrames complicados, sería conveniente el seguimiento por equipo interdisciplinario

en una sola consulta.

ANEXO: Guía de procedimientos:

1-TORACOCENTESIS

Para garantizar la seguridad del paciente y disminuir el riesgo de complicaciones:

 Debe efectuarse en área estéril: quirófano.

 Debe efectuarlo el cirujano o el clínico con asistencia del cirujano.

 Previamente al procedimiento: Ayuno >de 6 hs. Coagulograma y hemograma.

TÉCNICA para la punción pleural:

A- Posición:Paciente en semi decúbito lateral contra lateral al derrame, con realce subcostal y
el brazo homolateral al sitio de punción, sobre la cabeza.

B-Monitoreo:Control de signos vitales a cargo del Anestesista.

C-Elección del sitio de punción:Línea axilar posterior en 5ª o 6ª espacio intercostal.

D-Material:

Jeringa de 20 cc. con aguja, bisel corto preferentemente (25/8 en < 1 año o 50/8 en >de 1 año);
o trocar de catéter intravenoso N° 16 o 18. Llave de 3 vías.

Recipientes adecuados para el material y estudio por realizar (3 frascos estériles: 2 secos y 1
con heparina)

E-Preparación:Antisepsia local, colocación de un campo estéril con precauciones quirúrgicas

universales.

F-Sedación y analgesia:

Anestésico tópico, midazolam y ketamina (ver guía “Sedación y Analgesia para

Procedimientos”)

G-Punción Pleural:

Se debe punzar encima del borde superior de la costilla inferior. (recuérdese que, por el borde
inferior de las costillas, transcurre el paquete vasculo-nervioso). En forma perpendicular a la
pared torácica. Aspirar suavemente el líquido, que se enviara para estudio citoquímico y
bacteriológico.

Retirar aspirando y rotando el embolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 24

2- AVENAMIENTO PLEURAL

A- Posición:Paciente en semi decúbito lateral contra lateral al derrame, con realce subcostal y
el brazo homolateral al sitio de punción, sobre la cabeza.

B-Monitoreo:Control de signos vitales a cargo del Anestesista.

C-Elección del sitio de punción:Línea axilar media en 6º espacio intercostal.

D-Preparación:Antisepsia local, colocación de un campo estéril con precauciones quirúrgicas

universales.

E-Sedación y analgesia

Anestésico tópico, midazolam y ketamina.(ver guía “Sedación y Analgesia para

Procedimientos”)

F-Colocación del tubo de Avenamiento Pleural:

Se realiza incisión con bisturíN.º 11 o 15. Divulsión de tejido celular subcutáneo y musculo con
pinza Halsted por encima del borde superior de la costilla inferior. (recuérdese que, por el
borde inferior de las costillas, transcurre el paquete vasculo-nervioso). En forma perpendicular
a la pared torácica se coloca el tubo de avenamiento pleura Argyl o similar progresando como
mínimo 2cm más que la última fenestra.

Se deja salir el líquido pleural. Se realiza lavado con abundante solución fisiológica tibia hasta
que se recupera liquido claro.

Fijación del tubo con punto a piel, de sutura irreabsorbible 2 o 3-0. Conexión del tubo a frasco
de Bouleau bajo agua.

Curación con gasa estérilen forma de pantalón y tegaderm.

3- VIDEOTORACOSCOPIA

A- Posición:Paciente en semi decúbito lateral contra lateral al derrame, con realce subcostal y
el brazo homolateral al sitio de punción, sobre la cabeza.

B-Monitoreo:Control de signos vitales a cargo del Anestesista.

C-Elección del sitio de punción:Línea axilar media en 6º espacio intercostal.

D-Preparación:Antisepsia local, colocación de un campo estéril con precauciones quirúrgicas

universales.

E-Sedación y analgesia

Anestésico tópico, midazolam y ketamina.(ver guía “Sedación y Analgesia para

Procedimientos”)

F-Procedimiento

El cirujano se ubica enfrentando el dorso del paciente. Luego de haber realizado la

toracocentesis.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 25

Por una incisión cutánea de 5 mm se coloca un trócar convencional de laparoscopia o un
Toracoport, a través del mismo espacio intercostal, línea medio axilar, se comprueba el ingreso
a la cavidad pleural colocando una óptica de 5mm. Se realiza el neumotórax controlado y
provocado con 5mmHg de CO2 y se evacúa la colección líquida, midiendo su volumen. El
segundo trócar se coloca bajo visión toracoscópicaen un espacio pleural adecuado a cada caso.
Se retiran los tabiques y depósitos de fibrina que cubren la superficie pleural visceral y parietal,
con maniobras romas realizadas con el aspirador y pinzas de prehensión. La magnitud de la
toilette pleural se adecua a cada caso según el estadio del empiema y el aspecto macroscópico
de la superficie pulmonar. Una vez realizada la unificación del espacio pleural y la limpieza de
los depósitos de fibrina desde el ápice a la cúpula diafragmática, se constata liberación de las
cisuras pulmonares y realiza lavado de la cavidad con abundante solución fisiológica bajo
visión toracoscópica. Se drena la cavidad con un drenaje de cloruro de polivinilo (PVC) de
calibre adecuado a la edad, conectado a un frasco bitubulado de la misma forma descripta
para el avenamiento pleural.

Curación de la misma forma que para el avenamiento pleural.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de InfectologíaPediátrica (SLIPE) sobre

Neumonía Adquirida en laComunidad (NAC). 2010. Disponible en:
http://www.slipe.org/pdf/ConsensoNACninosSLIPE_8sept2010.pdf [consulta 27/08/2017]

2. Recomendaciones para el manejo de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en

menores de 2 años. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Infectología
yComité de Medicina Interna. Sociedad Argentina de Pediatría. 2015. Disponible en:
http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/versi-oacuten-completa.pdf [consulta
27/08/2017]

3. Shirota C, Uchida H.Initial treatment of septated parapneumonic empyema with drainage

plus fibrinolytic agents is equally effective as video-assisted thoracoscopic surgery, and is
suitable as first-line therapy. TranslPediatr. 2015; 4(1): 41–44.

4. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E, Harrison C, et al. The Management of

Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:
Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America. PediatricCommunityPneumoniaGuidelines 2011. DOI:
10.1093/cid/cir531.

5. Asencio de la Cruz O et al. Derrame pleural paraneumónico.Guía diagnóstico-terapeútica.

Asociación Española de Pediatría. 2008. Disponible en:
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6. Gates RL et al. Does VATS Provide Optimal Treatment of Empyema in Children? A

SystematicReview. J PediatrSurg2004;39 (3), 381-386.

7. UnshelmBaez P. Ecografía en los procesos infecciosos pleuropulmonares. En Ecografía

pediátrica. 2010. Avances en diagnóstico por imágenes. CIR. Ediciones Journal. 57-64.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 26

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 27
Prevención de infecciones asociadas a catéteres venosos centrales (CVC) en pediatría
Versión 01

Fecha de la versión Octubre 2017

Realizada por Valeria Aprea (UTI), Javier Blejter (cirugía), Marina Delgado (infectología),
Paula Dominguez (clínica), Cecilia Echave (infectología), Ana Kannemann
(clínica), Guillermo Noriega (clínica), Adriana Pérez (enfermería), Rubén Sosa
(infectología)
Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 28

Prevención de infecciones asociadas a catéteres venosos centrales (CVC) en pediatría
Introducción
Las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares son un problema de especial
relevancia por su frecuencia, su morbimortalidad y por ser eventos potencialmente evitables.
La infección asociada a catéter (IAC) es una de las causas más comunes de bacteriemia
nosocomial, la tasa reportada en pediatría es de 8,8% en áreas críticas y 17,3 % en áreas no
críticas (Estudio Nacional de prevalencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud y
consumo de antimicrobianos en Hospitales de Argentina. 2016).

La colonización y posterior infección de un catéter se debe a una compleja interacción entre

los gérmenes, el huésped y la superficie del dispositivo. Se ha sugerido que la frecuencia de
IAC está directamente relacionada con la permanencia del catéter. Otros factores de riesgo
son las fallas en la técnica aséptica durante la colocación, mantenimiento y uso del catéter;
material del catéter, número de lúmenes, uso de llave de 3 vías, inmunosupresión,
alimentación parenteral, etc.

Se desarrollan a continuación las medidas de prevención de infecciones durante la inserción y

en el mantenimiento de CVC (corta y larga permanencia). Estas recomendaciones cuentan con
adecuado nivel de evidencia y aplicadas en su conjunto y en forma sostenida buscan reducir
las tasas de infecciones intrahospitalarias.

1. Tipos de catéteres

Tipo de catéter Características

Catéter venoso Inserción en venas del antebrazo. Riesgo bajo de infecciones

periférico

Catéter arterial Inserción en arterias del brazo. Se utiliza para controles hemodinámicos.
periférico Riesgo bajo de infecciones

Catéter de línea Catéter de inserción en venas del antebrazo y de mayor longitud que el
media catéter venoso periférico. Presenta menor riesgo de infección que los CVC

CVC de inserción CVC insertado a través de las venas del antebrazo hasta la vena cava. Presenta
periférica (PICC) la misma tasa de complicaciones infecciosas que los CVC

Catéter arterial Swan-Ganz. Se coloca por vía central en la arteria pulmonar. Se utiliza para la
pulmonar monitorización durante pocos días. Riesgo bajo de infecciones

CVC no tunelizado Es el CVC más utilizado para tratamientos temporales. Puede tener una o
varias luces. Presenta el mayor riesgo de complicaciones infecciosas

CVC tunelizado Se inserta en las venas centrales a través de un túnel subcutáneo. Puede tener
más de una luz. Se utiliza para terapias prolongadas. Riesgo bajo de
infecciones

CVC con reservorio Dispositivo con reservorio implantable, añadido a un CVC, totalmente
implantable colocado subcutáneo y al que se accede mediante una membrana
puncionable desde el exterior. Riesgo bajo de infecciones.

Catéter arterial Para procedimientos de filtración, aféresis o monitorización hemodinámica.

central Riesgo elevado de infecciones

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 29

2. Indicaciones para la colocación de CVC

Catéteres de Corta duración:

o En pacientes con dificultad para la colocación de accesos venosos periféricos, usar
Catéter de línea media o PICC cuando se prevea una duración de la terapia EV mayor a
6 días.
o Aportar fluidos y medicamentos cuando no se dispone (o se han agotado) los accesos
venosos periféricos.
o Métodos dialíticos
o Se utilizará CVC (tipo Arrow) cuando no sea posible la colocación de Catéter de línea
media o PICC en las siguientes circunstancias:
o Administrar antibióticos o hidratación
o Administración de NPT, medicación hiperosmolar o irritante por menos de 1 mes
o Administración de inotrópicos

Catéteres de larga duración:

Catéteres semiimplantables:
o Administración de NPT u otros fluidos de flujo alto continuo
o Medicación intermitente con intervalos cortos de tiempo

Catéteres implantables:
o Medicación por ciclos o administrada entre intervalos largos de tiempo

3. Estrategias para prevención de infecciones asociadas a CVC

Paquete de medidas para INSERCIÓN

Lavado de Antes y después de realizar la inserción.

manos (I) Lavado tipo quirúrgico: incluir muñecas y antebrazos. Se puede realizar
con:
○ Agua y jabón antiséptico (Clorhexidina)
○ Agua y jabón líquido, luego solución antiséptica de base
alcohólica (Clorhexidina alcohólica o alcohol gel)

Uso de barrera Utilizar técnica aséptica.

de máxima El operador y ayudante deben utilizar: camisolín, cofia, barbijo, guantes
protección y campo estéril.
estéril (I) Otras personas colaboradoras deben colocarse como mínimo gorro y
barbijo (debe mantener un metro de distancia).

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 30

Baño Indicar al paciente mayor de 2 meses baño con clorhexidina previo a la
prequirúrgico(II) colocación del CVC.

Preparación de
la piel (I) Utilizar:
Clorhexidina de base alcohólica (2%)
2ª opción: Alcohol 70% (Esperar el tiempo de secado)
Iodopovidona

Fijación del Fijación del catéter con puntos (Sutura estéril).

catéter Si presenta sangrado: Cubrir con gasa estéril pequeña, por 24 hs. (II)
Cubrir con apósito transparente (sin cortar) . (I)
Rotular día y hora de colocación.

Adecuada Utilizar el catéter con la mínima cantidad de lúmenes necesarios para el

elección del paciente y el menor diámetro posible. (I)
tipo de catéter

★ Cuando esté disponible utilizar guía ecográfica para la colocación (I)

★ Kit para inserción: 1 camisolín quirúrgico estéril, 1 campo estéril, (0,9 x 0,9),2 barbijos,
1 cofia, 2 gasas (10 x 10), 1 jeringa con clorhexidina, 1 jeringa de 10 cc, 1 jeringa de 5
cc, 2 agujas 40/8, 1 apósito transparente (6 x 7), 1 par de guantes estériles 7 ½, 2 llaves
de 3 vías con adaptador, 1 hoja de bisturí n° 11 y lino para sutura.

★ Se controlará el cumplimiento del paquete de medidas a través de una lista de

comprobación realizada por una persona distinta al operador que coloca el catéter. (II)

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 31

 Paquete de medidas para el MANTENIMIENTO

Lavado de manos (I) Antes y después de palpar el sitio, cambiar la curación o manipular el
catéter. Se puede realizar con:

○ Agua y jabón antiséptico (Clorhexidina 4%).

○ Agua y jabón líquido, luego solución antiséptica de base
alcohólica (Clorhexidina alcohólica o alcohol gel)

Mantener técnica Uso de guantes estériles

aséptica (I)

Antisepsia de la piel Utilizar:

(I)
○ Clorhexidina de base alcohólica (2%)
○ 2ª opción Alcohol 70% (Esperar el tiempo de secado)
○ Iodopovidona

Mantener cobertura Cambiar la curación si el apósito está húmedo, despegado o

intacta visiblemente sucio. (I)

Evaluar diariamente los sitios de inserción (visualmente opor

palpación)

Reemplazar la curación (apósito transparente) cada 5 - 7 días y con

una frecuencia menor en pacientes internados en UCIN por mayor
riesgo de desplazamiento del catéter. (II)

Desinfección de las Desinfección de las conexiones con clorhexidina alcohólica o alcohol al

conexiones 70%. (II)

Fricción al menos por 5 segundos.

Remoción de los Retirar todos los catéteres centrales cuando no sean necesarios. (II)
catéteres
innecesarios

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 32

Otras recomendaciones:

● Baño (II): Indicar baño diario con clorhexidina a los pacientes con cvc. (niños mayores
de 2 meses)
● No indicar profilaxis antibiótica en forma rutinaria para la colocación de CVC. (I)
● No indicar anticoagulantes en forma rutinaria como medida de prevención de
infección. (II)
● No reemplazar rutinariamente los CVC. (I)
● Reemplazar el CVC dentro de las 48 hs si no puede asegurarse la adherencia a las
medidas asépticas (por ejemplo, colocación de CVC en urgencia). (I)
● No remover CVC solamente por presencia de fiebre. (II)
● Utilizar recambio con cuerda de piano para CVC no tunelizados con mal
funcionamiento, siempre y cuando no exista evidencia de infección. (I)
● Reemplazar tubuladuras por lo menos 1 vez por semana si se usan en forma continua.
Si se administra sangre o derivados y alimentación parenteral, reemplazar dentro de
las 24 hs de iniciada la infusión. (I)

4. Complicaciones:

Complicaciones durante la inserción: neumotórax, hemotórax, quilotórax, arritmia,

taponamiento cardíaco, trombosis, hematoma en sitio de inserción.

Complicaciones Infecciosas: flebitis, infección del sitio de entrada, tunelitis (catéteres

tunelizados), infección del bolsillo (catéteres implantables), bacteriemia.

En los catéteres de corta permanencia, condicionan el retiro de los mismos. En cambio, para
los catéteres de larga permanencia existen indicaciones absolutas y relativas de retiro, que se
tratarán en la guía correspondiente al manejo de infecciones.

Complicaciones no infecciosas: oclusión, ruptura, migración y trombosis.

Condicionan el retiro del catéter, ya sea de corta o larga permanencia.

En catéteres de larga permanencia, en caso de oclusión intentar resolución con infusión de

solución salina.Si falla, utilizar fibrinolíticos. En catéteres disfuncionantes indicar radiografía
con contraste para evaluar ruptura.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 33

Bibliografía

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2. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP, Pettis AM, Rupp ME,
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associatedbloodstreaminfections in acutecarehospitals: 2014 update. Infect Control
HospEpidemiol. 2014 Sep; 35 Suppl2:S89- 107

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 34

Infección asociada a catéteres venosos centrales (CVC) en pediatría

Versión 01

Fecha de la versión Noviembre 2017

Realizada por Paula Dominguez (clínica), Cecilia Echave (infectología), Javier Blejter
(cirugía), Marina Delgado (infectología), Ana Kannemann (clínica), Guillermo
Noriega (clínica), Rubén Sosa (infectología)

Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 35

Infección asociada a catéter

1- Introducción
Las infecciones asociadas a catéter (IAC) son una causa importante de morbimortalidad y
aumento de la estadía hospitalaria y los costos en salud. Con una incidencia reportada en
Argentina de 3.8 a 4.3/1000 (VIHDA 2006-2012).
Una vez instaurada se debe iniciar un tratamiento precoz y adecuado para minimizar este
evento adverso de la atención.
Los signos y síntomas de la IAC son inespecíficos. El signo más frecuente es la fiebre, por lo
tanto, debemos sospechar IAC en todo paciente portador de cualquier tipo de catéter que
presenta fiebre sin otra causa probable.

2- Definiciones
Tipo de catéter

Catéteres de corta permanencia Catéter venoso central (CVC)

(habitualmente < 14 días) Catéter venoso central insertado por vía periférica (PICC)

Catéteres de larga permanencia Semiimplantables (con segmento externo y segmento

(meses-años) tunelizado)
Implantables (con reservorio subcutáneo)

Tipo de infección

Colonización Cultivo positivo en punta de catéter/ segmento subcutáneo/ reservorio: >15 UFC
(semicuantitativo) o 102 UFC (cuantitativo). Hemocultivos negativos.

Flebitis Eritema, induración o dolor en el recorrido vascular del catéter.

Infección del sitio Eritema, induración o dolor alrededor de la salida del catéter (< 2 cm).
de salida

Infección del túnel Eritema, induración o dolor > 2 cm desde el sitio de salida del catéter y sobre el
trayecto subcutáneo.

Infección del Eritema, induración o dolor sobre el bolsillo del catéter (reservorio).
bolsillo

Infección asociada Bacteriemia o fungemia en paciente con dispositivo intravascular con:

a catéter (IAC)
 Desarrollo del mismo germen en cultivo de sangre periférica y punta de catéter.
 Desarrollo del mismo germen en sangre periférica y sangre extraída a través del
catéter (retrocultivo) cumpliendo las siguientes condiciones:

Método cuantitativo: recuento de colonias de retrocultivo tres veces mayor a

hemocultivo.

Tiempo diferencial: positivización de Retrocultivo 2 hs antes que Hemocultivo.

(Requiere la extracción de sangre en forma simultánea y con el mismo volumen de

sangre, primero de hemocultivos y luegoretrocultivo)

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 36

 3. Diagnóstico

Fiebre de causa no
conocida

cateter de corta cateter de larga

permanencia permanencia

Sin sepsis ni compromiso

del estado general Sepsis o compromiso del
Hemocultivo x 2 +
estado general
Retrocultivo
Hemocultivo x 2 +
Retrocultivo Retirar catéter + cultivo
de punta + hemocultivos
o
x2
Retirar cateter + cultivo
de punta + hemocultivos
x2

A tener en cuenta para evitar la contaminación e inadecuada interpretación de los resultados:

❖ Realizar antisepsia de la piel, extremo del catéter o bolsillo con clorhexidina alcohólica
(>0,5%) o alcohol al 70% previo a la toma de los cultivos.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 37

 4. Manejo

4.1 Tratamiento empírico:

En pacientes clínicamente estables, sin deterioro clínico, podría diferirse el inicio del
tratamiento hasta el resultado de cultivo y evolución clínica.

Iniciar tratamiento empírico con vancomicina, en pacientes con fiebre persistente y/o
deterioro del cuadro clínico, a la espera de los resultados de cultivos,ya que las infecciones
más frecuentes son ocasionadas por cocos gram positivos.

En pacientes neutropénicos febriles, portadores de catéteres implantables, no se incluye

tratamiento empírico con vancomicina, excepto ante sospecha clara de IAC (por ejemplo,
deterior clínico asociado al uso del catéter, tunelitis, infección de bolsillo, etc).

Agregar cobertura para gram negativos en pacientes con cuadro de sepsis o críticamente
enfermos y pacientes neutropénicos.

Agregar cobertura para microorganismos multirresistentes (BLEE / KPC) según epidemiología

de la unidad y pacientes con antecedente de colonización por estos patógenos.

En nuestro hospital, en las salas de internación general, se recomienda tratamiento empírico

con PiperacilinaTazobactam, y en las unidades cerradas (Neonatología/UTI / Terapia CV)) con
Meropenem.

Considerar tratamiento empírico antifúngico (Caspofungina / Anfotericina) en pacientes

gravemente enfermos y con múltiples factores de riesgo para infección fúngica:
candidemiaprevia, neutropenia prolongada, nutrición parenteral total, tratamiento prolongado
con antibióticos de amplio espectro, pacientes trasplantados, o colonización múltiple por
Cándida.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 38

 Figura 1. Tratamiento de las IAC en pacientes portadores de catéter de corta permanencia

CVC corta permanencia + IAC

Complicada No complicada
(endocarditis/
tromboflebitis)

S. coagulasa S. aureus Enterococo Bacilos gram Cándida

negativo negativos
Remover Remover Remover Remover
catéter + ATB Remover catéter + catéter + Remover catéter +
4-6 semanas catéter + ATB 14 días ATB 10- 14 catéter + ATB antifúngico x
ATB 7 días días 10 -14 días 14 días

Figura 2. Tratamiento de las IAC en pacientes portadores de catéter de larga permanencia

CVC larga permanencia + IAC

Complicada No complicada

Infección túnel Trombosis, S. coagulasa S. aureus Enterococo Bacilos gram Cándida

o absceso de endocarditis negativo negativos
bolsillo Remover Mantener Remover
Mantener catéter + ATB catéter + ATB Mantener catéter +
catéter + ATB 14 días +/- LT 10 – 14 catéter +ATB antifúngico x
+/- LT 10 – 14 (indicaciónrel días +/- LT 10- 14 14 días
días ativa) o días.
Remover Remover
catéter + ATB catéter + Mantener
10 días ATB 4-6 catéter + ATB
semanas +/-LT 14 días

*LT: locktherapy, ATB: antibiótico sistémico

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 39

Se considera tratamiento efectivo a partir del retiro del catéter, en caso de buena evolución clínica
y hemocultivos de control negativos.

En caso contrario se considera efectivo a partir de hemocultivos negativos.

Los niños tratados sin remover el catéter deben ser estrictamente monitoreados.

Remover el catéter si hay deterioro clínico, bacteriemia persistente o complicaciones.

Se recomienda esperar a la negativización de los hemocultivos para colocar un nuevo acceso

venoso central (con vías periféricas en caso de ser posible)

4.2 Indicaciones de retiro del catéter:

● Sepsis severa persistente/ shock séptico

● Tromboflebitis supurada
● Endocarditis
● Bacteriemia persistente (más de 72 hs) a pesar de tratamiento antibiótico adecuado
● Infección por S. aureus (indicación relativa), P.aeruginosa, Bacilos gram negativos
multirresistentes, hongos y microorganismos de difícil erradicación como bacillus,
micrococcus, etc.
● Infección del túnel o absceso del bolsillo.

4.3 Sellado del catéter (Locktherapy)

Está indicada en pacientes con catéter de larga permanencia, que no presentan infección del
túnel ni del bolsillo, como complemento al tratamiento sistémico, cuando el
retrocultivopersiste positivo a pesar del tratamiento EV (ATB a través del catéter).
Vancomicina Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina

Ampolla 50 mg/ml 40 mg/ml 50 mg/ml 2 mg/ml

Concentración 5 mg/ml 1-2 mg/ml 1-2 mg/ml 1-2 mg/ml

Dilución Sol heparinizada Sol heparinizada Sol heparinizada Sol heparinizada

o Sol fisiológica o Sol fisiológica o Sol fisiológica o Sol fisiológica

Volumen 3-5 ml 3-5 ml 3-5 ml 3-5 ml

Tiempo 12-24 hs 6-24 hs 6-24 hs 6-24 hs

Solución heparinizada 100 UI/ml: 0,2 ml de Heparina 5000 UI/ml (1000 UI) + 10 ml de solución
fisiológica.

El volumen a utilizar depende del tamaño del catéter: (5.5 fr: 3 ml / 7 fr: 5 ml)

Dejar actuar de 6 a 24 horas. Retirar la solución y lavar la vía antes de la próxima terapia de
bloqueo, para prevenir el pasaje a la circulación sistémica.

Repetir durante 14 días.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 40

4.4 Controles de tratamiento:

 Hemocultivos control: 48-72 hs de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado.

 Retrocultivo control: 48-72 hs de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado y 48-72
hs posteriores a la finalización del mismo, para confirmar la decolonización del catéter.

4.5Decolonización del catéter implantable:

En caso de retrocultivo positivo con hemocultivos negativos, se puede intentar la

decolonización del catéter con LockTherapy por 14 días, sin tratamiento sistémico.

Si no se logra la decolonización luego de este tiempo, se debe retirar el catéter.

4.6 Manejo de Flebitis (vías periféricas)

Manejo inicial:

 Paciente en buen estado general que presenta flebitis asociada o no a fiebre: retirar el
acceso venoso y realizar control clínico sin tratamiento antibiótico.
 Paciente en regular estado general o flebitis/celulitis extensa: retirar el acceso venoso,
realizar hemocultivos e iniciar tratamiento con Vancomicina (etiología probable: cocos
positivos intrahospitalarios SAU, SCN)
 Paciente en mal estado general/ sepsis: retirar el catéter, realizar hemocultivos e
iniciar tratamiento empírico para coco gram positivos (Vancomicina) y bacilos gram
negativos (según corresponda).

Adecuación del tratamiento:

 En pacientes con buena evolución clínica y hemocultivos negativos completar 7 días de

tratamiento total.
 Se puede completar el tratamiento vía oral(TMS) luego de la mejoría clínica y
defervescencia de la fiebre, una vez constatados los hemocultivos negativos.
 En pacientes sépticos con cultivos negativos completar 7 días de tratamiento EV.
 Con Hemocultivos positivos se adecuará el tratamiento de acuerdo con el rescate
microbiológico.

4.7 Consideraciones especiales:

 Los casos particulares que no se ajusten a estas recomendaciones, serán discutidos en
forma interdisciplinaria para su resolución.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 41

4.8Antibióticos recomendados:

Patógeno Antibiótico Dosis Intervalo Comentario

S. aureus MS Cefalotina 100 mg/k/día 6 – 8 hs

S. aureus MR Vancomicina 60 mg/k/día 8 – 12 hs Control con

Vancocinemia

S. coagulasa Vancomicina 40 mg/k/día 8 – 12 hs

negativo

Enterococo Ampicilina + 100 mg/k/día 6 hs

Amp S gentacimina 5 mg/k/día 8 – 12 hs

Enterococo Vancomicina + 40 mg/k/día 8 – 12 hs

Amp R gentamicina 5 mg/k/día 8 a 12 hs

Enterococo Linezolid 30 mg/k/día 8 hs

Van R

BGN sensible a Ceftriaxona 50 – 80 mg/k/día 12 – 24 hs

Cefalosporinas

BGN resistentes a Piperacilina - 240 mg/k/día 8 hs

Cefalosporinas Tazobactam
(CCI – AmpC)

BGN BLEE Meropenem 60 mg/k/día 8 hs

BGN R Meropenem + 60 mg/k/día 8 hs

Carbapenem Colistín 5 mg/k/día 12 hs

Pseudomonas Piperacilina – 240 mg/k/día 8 hs

aeruginosa Tazobactam ó
Meropenem 60 mg/k/día 8 hs

Acinetobactersp Colistín 5 mg/k/día 12 hs

Stenotrophomona TMS 10 mg/k/día 12 hs

Candidasp Caspofungina ó 50 mg/m2 24 hs Dosis de carga 70

mg/m2
Anfotericina
complejo lipídico 5 mg/k/día 24 hs Otras
formulaciones
Neo: Anfotericina 1 mg/k/día 24 hs según indicación
desoxicolato

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 42

Meningitis. Versión 01

Fecha de la versión Octubre 2017

Realizada por Patricia Dondoglio (infectología), Lourdes García Pítaro (clínica), Javier
Potasnik (clínica), Carolina Saenz (infectología), NicolasVinelli (urgencias)
Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 43

Meningitis

1. Introducción
Meningitis: proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por
microorganismos que afectan las leptomeninges (aracnoides y piamadre)

2. Etiología

Edad, estado de inmunización y factores de riesgo Patógenos

Menor de un mes St. Grupo B, E. coli, L. monocytogenes

De 1 a 3 meses (no inmunizados o con una sola dosis L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis,
de inmunización) H. influenzae
3-6 meses sin inmunización S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
Con al menos dos dosis de pentavalente S. pneumoniae, N. meningitidis
7 meses a 5 años no inmunizados S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
Con inmunización primaria completa S. pneumoniae, N. meningitidis
6 a 21 años S. pneumoniae, N. meningitidis

3. Diagnóstico:

Clínica:

Neonatos Lactantes Niños mayores

 A partir de 8-10 meses se pueden buscar signos meníngeos.

 Fuera del periodo neonatal la fiebre es el signo reportado con mayor frecuencia (92-
93%), seguido por vómitos (55-67%), Kerning (53% ) y Brudzinski (66%).
 Ante la mínima sospecha clínica de meningitis deberá realizarse Punción Lumbar (PL)

Laboratorio:realizar hemograma, PCR, ionograma sérico, glucemia, coagulograma,

hemocultivos y PL (citoquímico, gram y cultivo siempre. PCR virales según sospecha clínica)

Tinción de GRAM:
Cocos gram positivos: sospechar S. pneumoniae o S. agalactiae
Cocos gram negativos: sospechar N. meningitidis
Bacilos gram negativos (BGN): sospechar H. influenzae

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 44

4. Diagnóstico diferencial según características del LCR

Células Tipo de células Prot. (mg/dl) Glucemia (mg/dl)

LCR normal en Menos de 10 MN Menos de 45 35-100
niños >de 1 mes
LCR normal en Menos de 40 Menos de 70% Menos de 250 Menos de 30
neonato neutrófilos
prematuro
LCR normal en Menos de 30 Menos de 60% Menos de 170 Menos de 40
neonatos de neutrófilos
término
M. bacteriana Menos de 1000 PMN Aumentadas Disminuída
M. vírica Menos de 300 PMN (inicial) MN Normal/aumento Normal
M. TBC Menos de 1000 MN Muyaumentadas Disminuída

 La medición del lactato presenta buena sensibilidad para diferenciar meningitis

bacteriana de aséptica, la cual disminuye si el paciente recibió tratamiento antibiótico
previo.
 Recuentos celulares normales pueden ser vistos en meningitis por enterovirus.
 En meningitis virales puede existir predominio de neutrófilos en las primeras 48 hs.
 La presencia de PMN es altamente sugestiva de meningitis bacteriana independiente del
valor absoluto.
 Pueden existir recuentos celulares bajos en fases iniciales de la meningitis
meningocóccica y neumocóccica, constituyendo un signo de mal pronóstico.

 Contraindicaciones de PL:
 Inestabilidad hemodinámica: diferir PL hasta compensación
 Alteraciones de la coagulación (con plaquetas menores de 50000 primero se indica la
tranfusión de plaquetas)
 Infecciones en piel de zona lumbar: contraindica punción lumbar, iniciar tratamiento
antibiótico empírico
En estas situaciones se deberá iniciar tratamiento empírico

 ¿Cuándo realizar imagen previa punción lumbar?

 Signos de foco neurológico
 Convulsiones focales y status convulsivo
 Depresión del sensorio (Glasgow menor de 10)
 Inmunocomprometido

La realización de la TC NO debe demorar el inicio de la antibioticoterapia empírica. Ante la

necesidad de realización se deben tomar previamente los HMC y medicar dentro de la hora
de consulta.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 45

 Criterios de re punción de inicio
 Si presenta citoquímico con 10 a 1000 células con predominio PMN, glucosa y
proteínas normales, se sugiere inicio del tratamiento antibiótico empírico y re punción
a las 12 horas.
 Ante PL traumática, iniciar tratamiento antibiótico a dosis meníngea y se sugiere re -
punción dentro de las 12 - 24 hs.

 Criterios de re-punción a las 48-72 hs para documentar negativización del cultivo

 Neonato
 BGN
 Inmunocomprometido
 Persistencia o deterioro de clínica neurológica
 Neumococo resistente a penicilina o cefalosporinas de tercera generación y
tratamiento con dexametasona

 Criterios para realizar neuroimagen durante la evolución:

 Signos de foco, aumento de la circunferencia craneana, obnubilación prolongada,
irritabilidad o convulsiones que se inician luego de 72 hs de tratamiento.
 Persistencia de cultivos de LCR positivos a pesar de tratamiento adecuado
 Meningitis recurrente: para evaluar la posibilidad de comunicación con cavidad nasal o
conducto auditivo

5. Tratamiento

Empírico inicial:

Menor de 1 mes: cefotaxime 300 mg/k/d + ampicilina 400 mg/k/d (cada 6 hs)
1 mes a 3 meses: ceftriaxona 100 mg/k/día (cada 24 hs) o cefotaxime + ampicilina
3 meses a 18 años: ceftriaxona o cefotaxime

Según germen rescatado:

S.pneumoniae: ceftriaxona o cefotaxime por 10-14 días

N. meningitidis: ceftriaxona o cefotaxime por 7 días
H. influenzae: ceftriaxona o cefotaxime por 7-10 días
L. monocytogenes/Stagalactiae: ampicilina por 21 días
BGN: según sensibilidad 21 días
Cultivo negativo: ceftriaxona por 10-14 días

Dexametasona

Disminuye la pérdida auditiva y el daño neurológico, pero no influye en la tasa de

mortalidad.En neonatos no se recomienda.
Mayores de un mes: 0,15 mg/kg cada 6 hs antes o junto a la primera dosis de antibiótico.
Puede iniciarse hasta 4 horas posteriores al inicio de la antibioticoterapia. Se deberá mantener
por 2-4 días si se aísla S. pneumoniae o H. influenzae.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 46

¿Cuándo indicar Aciclovir?
 Luego de enviar muestra para PCR HSV
 Ante clínica sospechosa de encefalitis (deterioro progresivo de conciencia, fiebre,
convulsiones focales o foco neurológico en ausencia de otras causas)
 No suspender si PCR HSV negativa con otros parámetros sugestivos de encefalitis viral
(citoquímico o RMN compatible con el diagnóstico)
 Suspender si PCR HSV negativa obtenida luego de las 72 hs de inicio de los síntomas
con baja sospecha clínica, imagen de SNC normal, menos de 5 cel/mm3

¿Cuándo NO iniciar tratamiento con aciclovir?

 convulsión febril simple
 Convulsiones afebriles
 Citoquímico y clínica altamente compatible con meningitis bacteriana

Recordar que la pleocitosis puede estar ausente (10% LCR normal) y la PCR puede ser
negativa en las etapas iniciales de la enfermedad. Ante la sospecha clínica se recomienda
repunzar entre las 72 horas y los siete días

Meningitis parcialmente tratada

 Pacientes que han recibido antibiótico oral o endovenoso más allá de las 12 horas
previas
 El tratamiento antibiótico previo no afecta en forma significativa el recuento total de
glóbulos blancos y el recuento absoluto de neutrófilos.
 Se asocia a valores mayores de glucorraquia y menores de proteinorraquia
 En lo relacionado al cultivo, se observa negativización luego de la primera dosis
endovenosa de antibiótico:
N. meningitidis: 2 horas
Pneumococo: 4 a 10 horas
Stagalactiae: 8 horas
H. influenzae: 18-36 horas

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 47

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 48
6. Profilaxis

N. meningitidis
Riesgo elevado: se recomienda la quimioprofilaxis
• Contacto doméstico, especialmente menores de 2 años
• Contactos en el jardín o guardería en los 7 días previos
• Exposición directa a secreciones del caso índice durante los 7 días previos
• Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso índice en los 7días previos
pasajeros sentados en la misma cercano al caso índice en un vuelo de más de 8 horas
•Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal o
durante la aspiración de secreciones respiratorias

Medicación recomendada
 Rifampicina: se administra cada 12 horas por 2 días vía oral. En neonatos 5 mg/k/dosis;
niños 10 mg/k/dosis y adultos 600 mg/dosis
 Ceftriaxona: se administra dosis única IM. En menores de 12 años 125 mg, mayores de
12 años y embarazadas 250 mg.
 Ciprofloxacina: para mayores de 12 años, única dosis VO

H. infuenzae b
para todos los contactos familiares, si:
 hay un menor de 4 años incompletamente inmunizado
 menor de 12 meses de edad que no presenta la serie completa de Hib
 inmunosuprimido independientemente de las vacunas
 guarderías o jardines cuando hay 2 o más casos en el lapso de 60 días
 el caso índice< 2 años si el tratamiento no se realizó con ceftriaxona o cefotaxima

Medicación recomendada
 Rifampicina: única dosis diaria VO durante 4 días. para menores de 1 mes 10
mg/k/dosis y niños 20 mg/k/dosis. Adultos 600 mg/día siendo esta la dosis máxima
para todos los casos.

Bibliografía

 Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4°

Ed.New York: Elsevier.2012. p. 272-279
 Tunkel AR et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. CID
2004;39:1267-84
 Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al.ESCMID guideline: diagnostic and
treatment of acute bacterial meningitis. Clin MicrobiolInfect 2016; 22 (3): S37–S62
 Thompson C. Et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012; 97:150–161
 Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS.Lumbar Puncture in Pediatric Bacterial
Meningitis: Defining the Time Interval for Recovery of Cerebrospinal Fluid Pathogens
After Parenteral Antibiotic Pretreatment. Pediatrics 2001;108 (5):1169-74
 American AcademyofPediatrics.Enfermedades infecciosas en pediatría. 28.ª ed.
Mexico: Editorial Médica Panamericana; 2011

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 49

Terapia de Hidratación en niños mayores de 28 días de vida. Versión 01

Fecha de la versión Octubre 2017

Realizada por Héctor Cairoli (clínica), Mariano Ibarra (clínica), Claudia Meregalli (UTI)
Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 50

Terapia de Hidratación en niños mayores de 28 días de vida

Mantener un adecuado estado de hidratación es fundamental para el paciente pediátrico. Esta

guía práctica propone un esquema simple para lograr dicho objetivo basado en las siguientes
recomendaciones:

1. Evaluar el estado de hidratación propio de cada paciente de acuerdo a los signos clínicos
que figuran en la Tabla 1
2. Priorizar la vía enteral como forma fisiológica de hidratación evitando accesos venosos
innecesarios
3. Utilizar planes de hidratación endovenosa estandarizados cuando la vía enteral no pueda
ser utilizada (Tabla 2)
4. Realizar un laboratorio previo a todo paciente que requiera hidratación endovenosa
5. Reevaluar las conductas adoptadas en forma periódica según la clínica y el balance hídrico
del paciente

Flujograma de evaluación y tratamiento

¿Requiere resucitación con SI Expandir con Solución Fisiológica a

líquidos? 20 ml/kg en menos de 20 minutos y
reevaluar

NO

¿El paciente puede ser SI Suministrar hidratación por Vía

hidratado por Vía Oral? Oral

NO

¿El paciente requiere un cálculo Calcule un plan a medida del paciente teniendo en
específico de SI cuenta:
líquidos/electrolitos por su
1. Necesidades basales
patología? (ej. Insuficiencia
2. Pérdidas concurrentes
renal o cardíaca, disnatremia,
3. Déficit previo
diskalemia, etc.)

NO

Utilice un Plan de Hidratación Standard en 24hs (ver Tabla) según el estado de hidratación y las
pérdidas del paciente:

1. Paciente normohidratado con pérdidas habituales: PHP BASAL

2. Paciente normohidratado con pérdidas aumentadas: PHP MANTENIMIENTO
3. Paciente deshidratado: PHP de REHIDRATACIÓN

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 51

 Tabla 1. Evaluación del estado de hidratación

Normohidratado Deshidratado
Leve/Moderado Grave
Pregunte por:
Sed No Si Excesiva
Orina Normal Poca cantidad, oscura No orinó por 6hs
Observe:
Sensorio Irritado/somnoliento Deprimido/Comatoso*
Ojos Hundidos Muy Hundidos
Boca y Lengua Seca Mus seca, sin saliva
Respiración Más rápida de lo normal Rápida y profunda
Explore:
Signo del pliegue Negativo Positivo Positivo, duración > 2s.
Fontanela Normal Hundida Muy Hundida
Pulso Normal Rápido Rápido y Filiforme*
Llenado Capilar Normal Entre 3 y 5 s. Mayor a 5s*
Decida Normohidratado Con 2 o más signos Con 2 o más signos tiene
deshidratación moderada deshidratación grave. Si
presenta algún signo
marcado con * tiene
además shock

Tabla 2. Planes de Hidratación Parenteral Standard por edad

Menores de 2 años Mayores de 2 añoso 12

y 12 kg de peso kg de peso
BASAL Líquido 100 ml/kg/día 1500 ml/m2/día
Na+ 70mEq/l 70mEq/l
K+ 30mEq/l 30mEq/l
Flujo Glucosa 5 mg/kg/min 3 mg/kg/min
MANTENIMIENTO Líquido 150 ml/kg/día 2500 ml/m2/día
Na+ 70mEq/l 70mEq/l
K+ 30mEq/l 30mEq/l
Flujo Glucosa 5 mg/kg/min 3 mg/kg/min
REHIDRATACIÓN Líquido 180 ml/kg/día 3500 ml/m2/día
Na+ 70mEq/l 70mEq/l
K+ 30mEq/l 30mEq/l
Flujo Glucosa 5 mg/kg/min 3 mg/kg/min

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 52

Situaciones especiales:

Cuando el paciente presenta una situación clínica que lo amerita es necesario hacer un cálculo
a medida de los requerimientos hídricos. Para ello deberán tenerse en cuenta las pérdidas
insensibles, las pérdidas concurrentes y el déficit previo. La tabla 3 detalla su cálculo.

Tabla 3. Requerimientos diarios de líquidos

NECESIDADES Son los requerimientos de agua y electrolitos para reponer las pérdidas
BASALES diarias normales. Se calculan según el peso del paciente
Peso Requerimiento
< 10 kg 100 ml/kg/día
10-20 kg 1000 ml/día + 50 ml/kg/día por encima de 10 kg
> 20 kg 1500 ml/día + 25 ml/kg/día por encima de 20 kg

PÉRDIDAS Son pérdidas no cuantificables, incluyen la perspiración y la respiración

INSENSIBLES
Peso Requerimiento
< 10 kg 1 ml/kg/hs
10-20 10 ml/hs + 0,75 ml/kg/hs por encima de 10 kg
> 20 kg 17,5 ml/hs + 0,5 ml/kg/hs por encima de 20 kg

PÉRDIDAS Son los requerimientos diarios de líquidos para reponer las pérdidas
CONCURRENTES anormales diarias (ej. Diuresis > 3 ml/kg/hs, pérdidas gastrointestinales
> 20 ml/kg/día). Deben reponerse volumen a volumen.

DÉFICIT PREVIO Se estima mediante el porcentaje de deshidratación, deben reponerse

10 ml/kg/día por cada 1% de déficit.

Planes de hidratación alternativos:

Además de las soluciones standard para hidratación en 24 hs existen otras formas de

reposición del déficit previo. La hidratación endovenosa rápida, con reposición en 6hs del
déficit previo y la solución polielectrolítica son dos alternativas válidas. En ambos casos el
objetivo que se busca es la reposición del déficit previo en el menor tiempo posible y la
alimentación precoz del paciente. A continuación, se detallan las características de la solución
polielectrolítica:

Tabla 3. Solución Polielectrolítica

Composición A 25ml/hs aporta

Na+ 90 mEq/l 2.25 mEq/kg/hs
K+ 20 mEq/l 0.5 mEq/kg/hs
Cl- 80 mEq/l
Bicarbonato 30 mEq/l 0.7 mEq/Kg/hs (corrige -2,5 del EB por hora)
Glucosa 20 g/l 8.3 mg/kg/min

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 53

La solución polielectrolítica será indicada para rehidratar aquellos pacientes que tengan
contraindicada la vía oral o que hubiesen fracasado en la terapia de rehidratación oral. Está
contraindicada en pacientes menores de un mes, con natremia mayor a 160 mEq/l (o clínica
compatible con deshidratación hipernatrémica) o situaciones especiales (nefropatía,
cardiopatía, síndrome ascítico-edematoso).

Modalidad de uso: Infusión EV continua a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/minuto), hasta la

normohidratación. Dado que aporta no solo K+ sino también glucosa y bicarbonato, no es
necesario esperar diuresis para su uso. Deben controlarse en forma horaria: Signos vitales(FC;
FR; Temperatura axilar, T/A), Signos clínicos de hidratación, Peso, Diuresis y Pérdidas por
materia fecal.

Una vez normohidratado el paciente, comenzar con alimentación y reposición de pérdidas

concurrentes con sales de hidratación oral a 10 ml/kg después de cada deposición líquida. En
pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solución EV Standard de Mantenimiento para
cubrir las pérdidas concurrentes, mientras el paciente continúa con alimentación enteral.

Terapia de Rehidratación Oral:

La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) cambió la evolución natural de las diarreas

disminuyendo significativamente su morbimortalidad, es por ello que es la terapia de
hidratación de elección.

Preparación. Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida y luego enfriada a
temperatura ambiente mezclando cuidadosamente. Se conserva 24 horas a temperatura
ambiente y 48 horas refrigerada.

Utilización. Depende de la condición clínica y el grado de hidratación del paciente

A. Paciente normohidratado. Además de la ingesta líquida habitual, se le ofrecerá al niño

10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada deposición líquida y/o vómitos.
B. Tratamiento en deshidratación leve y moderada.Se indicará a 20 ml/kg, cada 20 a 30’,
hasta lograr la normohidratación. Si vomita, espere 10’ y recomience con
pequeñascantidades.
C. Paciente deshidratado grave sin shock. Requiere internación. Inicie tratamiento oral
con SHO igual que en B.

Indicaciones de sonda nasogástrica: más de 4 vómitos en 1 hora, falta de acompañante, si no

toma la solución. Colocar SNG y administrar las SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20
minutos, con jeringa.

Si hay un empeoramiento de signos clínicos, persistencia del estado de deshidratación luego

de las 4hs, pérdidas mayores a las aportadas, vómitos incoercibles o distensión abdominal
importante se considerará que la TRO fracasó y se indicará hidratación endovenosa.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 54

Bibliografía:

1. Holliday MA, Segar WE.The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.
Pediatrics. 1957 May;19(5):823-32.
2. Diarrea Aguda en la Infancia. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento.
Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría. 2003. Disponible en:
http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consenso-de-diarreas-agudas-en-la-
infancia.pdf
3. Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guidelines. 2015.
Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng29/resources/intravenous-fluid-
therapy-in-children-and-young-people-in-hospital-pdf-1837340295109

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Sindrome uremico hemolítico. Versión 01

Fecha de la versión noviembre 2017

Realizada por Balestracci Alejandro,1 Sandra Mariel Martin,1 Ismael Toledo,1 Luciana Meni
Battaglia1 y Edgardo Checcacchi2

1. Unidad de Nefrología. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde

2. Departamento de Pediatría. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde

Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 56

Síndrome Urémico Hemolítico

Introducción

El síndrome urémico hemolítico (SUH) se caracteriza por la combinación de:

1) Anemia hemolítica (hemoglobina < 10 g/dL con esquistocitos).
2) Plaquetopenia (< 150000 mm3).
3) Injuria renal aguda (IRA) (creatinina elevada para la edad) y/o hematuria con
proteinuria.

Se clasifica etiológicamente en: a) Producido por gérmenes productores de toxina Shiga,

principalmente por Escherichia coli (STEC-SUH); b) Atípico que corresponde a los producidos
por alteraciones genéticas del sistema del complemento; c) Asociado a otros procesos clínicos
como infección invasiva por Streptococcus pneumoniae, drogas y enfermedades sistémicas.

A) SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO POR GÉRMENES PRODUCTORES DE TOXINA SHIGA

(STEC-SUH)
Es la forma más común de SUH en pediatría (> 90%), en nuestro país se producen 300-500
casos por año, con una tasa de incidencia anual de 1 caso cada 100.000 habitantes (12-14
casos/100.000 en niños < 5 años), representando la mayor del mundo. Es más frecuente en
menores de 3 años (edad media 22 meses), aunque puede presentarse a cualquier edad.
Predomina en los meses cálidos y es la causa más común de IRA intrínseca en pediatría.

1. Diagnóstico

Anamnesis: Se interrogará sobre el antecedente de diarrea (suele ser inicialmente acuosa y

luego sanguinolenta), de ingesta de carne mal cocida (especialmente carne picada), lácteos no
pasteurizados, verduras mal lavadas, contacto con otro niño o familiar con diarrea. Asistencia
reciente a natatorio.

Clínica: Entre los 3 y 8 días posteriores a la ingesta de STEC los pacientes desarrollan diarrea,
que evoluciona a diarrea sanguinolenta en > 70% de los casos. El 30% presenta fiebre, 50%
náuseas y vómitos, menos frecuentemente puede observarse prolapso rectal (5%) y
complicaciones como invaginación intestinal (2%) o apendicitis (1%). Una vez instalado el SUH,
los síntomas intestinales generalmente se autolimitan, aunque la diarrea pudo haber
deshidratado al paciente durante la fase prodrómica (33%) y, en el 5% de los casos, se
producen complicaciones severas como perforación intestinal o megacolon tóxico.
Los pacientes presentan palidez cutáneo-mucosa con síndrome anémico de inicio súbito y
puede haber hipertermia por las crisis hemolíticas. Son frecuentes las petequias y hematomas
en sitios de roce o de puntura pero las hemorragias severas son excepcionales.
El daño renal está presente en todos los pacientes, todos presentan microhematuria y 30%
macrohematuria. El 55% desarrolla oligoanuria con requerimiento de diálisis. Puede haber
edemas por retención de líquido, hipoalbuminemia y capilaritis.
Las manifestaciones neurológicas (convulsiones, temblores, mioclonías, ataxia, estupor,
hemiparesias, disturbios visuales y coma) se observan en el 25% de los casos y se deben a
alteraciones metabólicas, hipertensión arterial (HTA) y/o a trombosis vascular.
El 30% cursa con HTA; el compromiso cardíaco es infrecuente (infarto agudo de miocardio e
insuficiencia cardíaca por cardiomiopatía o miocarditis).

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 57

2. Exámenes complementarios
Al ingreso:
- Hemograma: anemia con esquistocitos y plaquetopenia. Tanto el hallazgo de leucocitosis
como de hematocrito normal/alto (por hemoconcentración secundaria a deshidratación)
han sido asociados a peor pronóstico.
- Uremia y creatininemia: generalmente elevada.
- Ionograma: hiponatremia por hemodilución o por pérdidas gastrointestinales e
hiperkalemia por fallo renal.
- Estado ácido-base: acidosis metabólica.
- Glucemia: 10% tiene hiperglucemia por daño pancreático.
- Coagulograma: suele ser normal.
- Orina: hematuria y proteinuria.
- Radiografía de tórax: evaluar silueta cardíaca y signos de edema agudo de pulmón.
- Electrocardiograma: sobrecarga ventricular, alteraciones por desequilibrios electrolíticos e
infarto de miocardio.

Electivos para completar el estudio:

- LDH: elevada por ruptura celular.
- Haptoglobina: disminuida.
- Prueba de Coombs directa: negativa.
- Hepatograma: puede haber aumento de transaminasas.
- Ácido úrico: elevado.
- Calcio: suele estar disminuido.
- Fósforo: suele estar aumentado.
- Albúmina: disminuida por hipercatabolismo o por hiporexia en los días previos.
- Complemento: normal o descenso transitorio de C3.
- Ecografía abdominal: ante compromiso intestinal grave y para evaluar las características de
los riñones.
- Tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear y electroencefalograma: en
presencia de compromiso neurológico.

Para identificación el agente etiológico:

- Coprocultivo (materia fecal o hisopado anal en caso se ausencia de deposiciones).
- Fresco de materia fecal: búsqueda de toxina Shiga libre.
- Suero al ingreso y a los 15 días: detección de anticuerpos anti toxina Shiga y anti
lipopolisacaridos bacterianos.

3. Criterio de internación: todos los pacientes con SUH deben internarse.

4. Tratamiento:

Es de sostén y está dirigido al manejo de la IRA, de las complicaciones hematológicas, del

aspecto nutricional y de las manifestaciones extrarrenales:

- Tratamiento de la IRA (ver guía de IRA): Se destaca que la administración de solución

fisiológica durante la fase prodrómica y al momento del ingreso hospitalario se asocia con
menor requerimiento de diálisis. Este abordaje debe realizarse bajo estricto control clínico
y está contraindicado en presencia de hipervolemia.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 58

 Indicaciones de diálisis: anuria asociada a trastornos hidroelectrolíticos refractarios a
tratamiento médico, hipervolemia y/o compromiso neurológico. La diálisis peritoneal
es la más utilizada en estos niños, siendo sus contraindicaciones la presencia de cirugía
abdominal extensa reciente o de perforación intestinal.

- La HTA si se debe a sobrecarga de volumen se corregirá con restricción hidrosalina y

diálisis. En caso de persistencia se indicará nifedipina 0,25-0,5 mg/kg/día cada 12 horas
(dosis máxima 80 mg/día) o amlodipina 0,1-0,6 mg/kg/día cada 24 horas (dosis máxima 10
mg/día); ambas por vía oral. En caso de encefalopatía hipertensiva se indicará
nitroprusiato de sodio endovenoso (0.5-8 μg/kg/min).
- En caso de hemoglobina < 7 g/dl o de crisis hemolíticas con descompensación
hemodinámica se indicará transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados (10 ml/kg).
Además, se agregará ácido fólico 1 mg/día.
- Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas, se administrarán solo ante sangrado
activo o necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos.
- Se indicará aporte proteico según los requerimientos para cada edad (0-6 meses: 2,5
g/kg/día; 7-12 meses: 2,2 g/kg/día; 13 meses hasta 6 años: 2 g/kg/día; 6-10 años: 1,5
g/kg/día; > 10 años: 1-1,2 g/kg/día). En diálisis peritoneal se añadirá a los requerimientos
proteicos 1-2 gr/kg/día y en hemodiálisis 0,4 g/kg/día. Los lactantes deben recibir un
aporte mínimo de 120 cal/kg/día y reducir 10 cal/kg por cada período de 3 años de vida.
Los hidratos de carbono representarán el 60-65% del valor calórico total, las grasas 30-35%
y las proteínas 8-10%.
- Las convulsiones se tratarán con lorazepam (0,1 mg/kg/dosis) y/o difenilhidantoína (15
mg/kg/dosis) junto con la corrección del medio interno y de la tensión arterial.
- En caso de glucemia ≥ 200 mg/dl se administrará insulina de acción rápida 0,05-0,1 U/kg
titulando la dosis según el monitoreo glucémico realizado cada 4-6 horas.
- Otros: no tratar la diarrea con antibióticos ni con antiperistálticos. Ajuste de medicaciones
de acuerdo al filtrado glomerular, protección gástrica, evitar el uso de antiinflamatorios no
esteroideos y de drogas nefrotóxicas. En caso de hipeuricemia puede administrarse
allopurinol.

5. Complicaciones: La mortalidad es del 3%. De los sobrevivientes, el 5% nunca recupera la

función renal y un 30-50% presentan ERC (HTA, proteinuria moderada y caída del filtrado
glomerular) durante el seguimiento siendo la duración del periodo oligoanúrico el factor
que mejor predice secuela renal. Todos los pacientes requieren ser controlados hasta la
adultez.

6. Prevención: Cocinar los alimentos de manera homogénea y uniforme (lograr una

temperatura > 70 ºC en su interior). Limpiar los cubiertos, tablas, y/o mesadas utilizados
para cocinar. Usar distintos utensilios para los alimentos crudos y cocidos. Lavar bien
frutas y verduras con agua segura. No ingerir lácteos o jugos de fruta sin pasteurizar. Beber
y cocinar siempre con agua potable. Higiene de manos después de ir al baño y/o del
cambio de pañales o de cocinar. Asistir a natatorios con adecuadas condiciones de higiene

B) SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO

Se debe a alteraciones del complemento o de sus proteínas reguladoras (déficit o mutación o
anticuerpos anti factor H, déficit de de proteína cofactor de membrana, mutación de factor I,
B, C3, proteínas CFHR 1-5 y del gen DGKE). Se sospechará en pacientes menores de 6 meses,
en aquellos sin de pródromo diarreico (aunque el 20-30% de los casos son desencadenados
por un episodio de diarrea) y en los que presentan formas insidiosas, recurrentes o familiares.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 59

En el laboratorio algunos pacientes presentan descenso persistente de C3 y clínicamente
suelen tener HTA severa. Debe diferenciarse de la púrpura trombocitopenica trombótica (PTT)
producida por déficit de ADAMTS13 en la que suele predominar el compromiso neurológico
por sobre el renal.
El tratamiento de elección es la administración de eculizumab (anticuerpo monoclonal contra
la proteína del complemento C5) que ha superado en eficacia a los tratamientos tradicionales
(transfusiones con plasma fresco o plasmaféresis). En los casos por anticuerpos anti factor H se
adicionará además inmunosupresión. El pronóstico es reservado: son frecuentes las recaídas,
el 30% progresa a ERC y el 10-15% fallece. Puede recurrir luego del trasplante renal.

C) ASOCIADO A OTROS PROCESOS CLÍNICOS

SUH asociado a infección por Streptococcus pneumoniae
El diagnóstico se basa en la presencia de microangiopatía trombótica, evidencia de infección
invasiva por Streptococcus pneumoniae y ausencia de coagulación intravascular diseminada. La
neuraminidasa bacteriana expone el antígeno de Thomsen-Fredenricht (TF) lo que genera
anticuerpos IgM anti-TF que provocan aglutinación, hemólisis, trombocitopenia y trombosis
intravascular. Se tratará la infección y la IRA; además se deberá tener en cuenta que el plasma
fresco congelado está contraindicado, ya que puede contener anticuerpos anti-TF, y que las
transfusiones deberán ser con glóbulos rojos lavados. Su observación es excepcional y cursa
con alto índice de mortalidad.
Otras asociaciones

En los casos asociados a otras enfermedades (síndrome antifosfolipídico, lupus eritematoso

sistémico, trasplantes, neoplasias) o drogas (ciclosporina, tacrolimus, bleomicina, mitomicina,
cisplatino, quinina), el tratamiento de la enfermedad de base o la suspensión del fármaco
pueden inducir la remisión de los síntomas. El eculizumab también ha sido utilizado con éxito
en algunos de estos casos.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 60

Bibliografía
- Adragna M, Balestracci A. Microangiopatía Trombótica en pediatría. Capítulo 19. Páginas
171-180. En: Nefrología Pediátrica. Tercera Edición. Sociedad Argentina de Pediatría.
Comité Nacional de Nefrología Pediátrica. Año 2017.
- Balestracci A. “Patología renal”. Capítulo III. Páginas 57-94. En: Conceptos de Pediatría.
Ferrero F, Ossorio MF Quinta Edición. Editorial Corpus Libros Médicos y Científicos. Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Año 2013.
- Balestracci A, Exeni A, Santiago A. Módulo del Curso Nefroped de la Sociedad Argentina de
Pediatría. Tema: Tratamiento de la injuria renal aguda por síndrome urémico hemolítico
mediado por Shiga-toxina. Año 2015.
- Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Dehydration at admission
increased the need for dialysis in hemolytic uremic syndrome children. Pediatr Nephrol.
2012; 27(8):1407-10.
- Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Impact of platelet
transfusions in children with post-diarrheal hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol
2013; 28(6):919-25.

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 61

Sedación y Analgesia para Procedimientos. Versión 01

Fecha de la versión Enero 2018

Realizada por Gómez K, Majdalani A, Yazde Puleio M, Bartoletti S, Pigliapoco V, Gonzalez P,
Pose Castiñeira J
Aprobada por Comité de Normas HGNPE

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 62

 Guía de Práctica Clínica: Sedación y Analgesia para Procedimientos

1. Clasificación de los procedimientos según estímulo que generan:

 Procedimientos no invasivos: tomografía computada, ecografía, ecocardiografía,
resonancia nuclear magnética, electroencefalografía.
 Procedimientos asociados con mucha ansiedad y dolor leve-moderado: laringoscopia
con fibra óptica flexible, remoción de cuerpo extraño, procedimientos dentales,
colocación de acceso endovenoso, reparación de laceración simple, punción lumbar,
irrigación ocular, flebotomía, examen con lámpara de hendidura.
 Procedimientos asociados a mucho dolor o ansiedad: punción y drenaje de absceso,
artrocentesis, aspiración de médula ósea, curación de quemados, cateterismo
cardíaco, cardioversión, colocación de catéter venoso central, endoscopia, remoción
de cuerpo extraño (complicada), reducción de fractura o luxación, reducción de hernia,
reparación de laceración compleja, paracentesis abdominal, reducción de parafimosis,
examen tras abuso sexual, toracocentesis, colocación de tubo torácico.

2. Manejo

Antecedentes Examen físico Factores de riesgo Equipamiento

Ayuno
Medicación Signos vitales malformación
craneofacial, estridor, 2 hs líquidos claros
Alergias TA
apnea del sueño,
4 hs leche materna
Movilidad cuello obstrucción intestinal,
vómitos, reflujo, 6 hs leche de fórmula
Apertura bucal cardiopatía, y sólidos
requerimiento de oxígeno

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 63

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 64
3. Escalas de sedación y dolor

Criterios de Evaluación y Tratamiento Página 65

4. Equipamiento
 Vía aérea
Oxígeno y dispositivos de administración de acuerdo con edad
Aire comprimido
Sistema de aspiración
Bolsas autoinflables con reservorio y máscara
Laringoscopio, hoja curva y recta
Cánula de mayo y máscara laríngea
Tubos endotraqueales N° 3 a 7

 Vía intravenosa
Guantes, gasas, alcohol, iodopovidona, clorhexidina, jeringas
Tubuladuras de micro y macrogoteo
Fluidos: Ringer lactato y solución fisiológica
Catéter endovenoso de teflón (20, 22 y 24)
Equipo para colocación de intraósea

 Drogas
Antagonistas: flumazenil, naloxona
Lorazepam, midazolam
Ketamina
Atropina
Adrenalina
Adenosina
Amiodarona
Lidocaína
Glucosa 5%, 10% y 25%
Difenhidramina
Metoclopramida
Corticoides
Dexametasona, Hidrocortisona

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