Libertad y Orden

5001 - 173 Grupo de Investigación de

Accidentes e Incidentes aéreos

INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE

COL-14-05-2014
Aterrizaje Forzoso en Campo no Preparado por pérdida Total de Potencia
Piper PA-38 Tomahawk, Matrícula HK-2146-G
31 de Enero de 2014
Cartago, Valle del Cauca – Colombia

Copyright © JetStream Aviation

 Incidente Grave HK2146G 1

ADVERTENCIA

El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

investigación técnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial
de Aeronáutica Civil, en relación con las circunstancias en que se
produjeron los eventos objeto de la misma, con causas y consecuencias.

De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC)

Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, “El único objetivo de las
investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de futuros
accidentes o incidentes. El propósito de ésta actividad no es determinar
culpa o responsabilidad”. Las recomendaciones de seguridad operacional
no tienen el propósito de generar presunción de culpa o responsabilidad.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes e
incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en
conclusiones o interpretaciones erróneas.

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GLOSARIO

AD Airworthiness Directives
Directivas de Aeronavegabilidad

CRM Crew Resource Management

Administración de Recursos de Tripulación

FAA Federal Aviation Administration

Administración Federal de Aviación

GPS Global Position System

Sistema de Posicionamiento Global

HFACS Human Factors Analysis and Clasification System

Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos

HL Hora Local

IFR Instrument Flight Rules

Reglas de Vuelo por Instrumentos

IMC Instrument Meteorological Conditions

Condiciones Meteorológicas de Instrumentos

OACI Organización de Aviación Civil Internacional

RCA Root Cause-Analysis

Análisis Causa-Raíz

RPM Revolutions Per Minute

Revoluciones Por Minuto

SB Service Bulletins
Boletines de Servicio

SMS Safety Management System

Sistema de Gestión de Seguridad Operacional

UAEAC Unidad Administrativa Especial de la Aeronáutica Civil

VFR Visual Flight Rules

Reglas de Vuelo Visual

VOR VHF Omnidirectional Range

Radiofaro Omnidireccional de VHF

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SINOPSIS

Aeronave: Piper PA-38-112 TOMAHAWK

Fecha y hora del Incidente Grave: 31de Enero de 2014, [Link] HL

Lugar del Incidente Grave: Finca La Trinidad, Cartago, Valle del Cauca

Tipo de Operación: Aviación General, Enseñanza/Instrucción

Propietario: Academia de Pilotos de Aviación “ADEVIA S.A.”

Explotador: Academia de Pilotos de Aviación “ADEVIA S.A.”

Personas a bordo: 01Piloto Instructor, 01 Piloto Alumno

Resumen

El día 31 de Enero de 2014 siendo las 07:05 HL, la aeronave Piper PA-38-112
Tomahawk de matrícula HK-2146-G, operada por la Academia de Pilotos de Aviación
Limitada “ADEVIA S.A.” fue programada para realizar un vuelo de entrenamiento.

Al inicio del vuelo crucero, la aeronave experimentó pérdida total de potencia del motor,
por lo que la tripulación inició los procedimientos para un aterrizaje de emergencia en el
Aeródromo Santa Ana (SKGO) 1 , el cual no pudo culminar satisfactoriamente, viéndose
obligada a efectuar un aterrizaje forzoso en un campo no preparado perteneciente a la
Finca la Trinidad del municipio de Cartago (Valle del Cauca).

Como consecuencia de la pérdida total de potencia y el aterrizaje forzoso, la aeronave

sufrió daños considerables en el motor, plano izquierdo y tren de aterrizaje. Sus dos
tripulantes resultaron ilesos y abandonaron la aeronave por sus propios medios.

La investigación determinó que el incidente grave se debió a la pérdida total de potencia

atribuible a la Fractura tipo Dúctil del tornillo de sujeción de la tapa de la Biela No.2,
producto de altos esfuerzos de tensión transmitidos desde el interior de las cámaras de
combustión del motor.

1 SKGO: Sigla asignada como indicador del lugar para el aeropuerto de Cartago.

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1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1 Antecedentes de Vuelo

El día 31 de enero de 2014 la aeronave Piper PA-38-112 Tomahawk de matrícula HK-

2146-G, de propiedad y operada por la Academia de Pilotos de Aviación Limitada
“ADEVIA S.A.” fue programada para efectuar un vuelo de instrucción correspondiente a
la fase de cruceros en la ruta Pereira (SKPE)2 - Buenaventura (SKBU)3 Toque y Despegue
- Cali (SKCL)4, con un piloto Instructor y un piloto alumno a bordo.

Durante la ejecución del primer trayecto programado, transcurridos aproximadamente 10

minutos de vuelo, al sur del VOR de Pereira, la planta motriz de la aeronave experimentó
una leve vibración que originó disminución en la indicación del instrumento de RPM del
motor, ante lo cual el Piloto Instructor asumió el mando de la situación, solicitando al
Control de Aproximación Pereira el retorno al aeropuerto de origen, el cual fue
autorizado.

Al realizar el procedimiento de regreso al aeropuerto de Pereira, se produjo el apagado

completo del motor, ocasionando una pérdida total de potencia que conllevó a la
planificación inicial por parte de la tripulación de un aterrizaje de emergencia en el
aeródromo Santa Ana (SKGO) de Cartago.

El Piloto Instructor efectuó la maniobra de descenso para el aterrizaje de emergencia,

pero debido a que la distancia de planeo no lo permitió, optó por seleccionar un campo
no preparado ubicado aproximadamente a 387 metros de la cabecera 19 de SKGO.

Durante su recorrido sobre el terreno irregular, la aeronave desaceleró e impactó contra

postes y cuerdas de una cerca empleada para limitar el lote donde se realizó el
aterrizaje forzoso. La aeronave sufrió daños estructurales en el motor, plano izquierdo y
tren de aterrizaje. Una vez la aeronave se detuvo, el Piloto Instructor y el Piloto Alumno
evacuaron ilesos y por sus propios medios. No se presentó incendio post-incidente.

El Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación de la Aeronáutica Civil

fue informado el mismo día del evento y procedió a enviar un equipo investigador para
la realización de las tareas requeridas en el proceso investigativo.

2 SKPE: Sigla asignada como indicador del lugar para el aeropuerto de Pereira.

3 SKBU: Sigla asignada como indicador del lugar para el aeropuerto de Buenaventura.

4 SKPE: Sigla asignada como indicador del lugar para el aeropuerto de Cali.

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Plan de vuelo programado por la tripulación del HK-2146-G

Condición final de la aeronave

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1.2 Lesiones Personales

Lesiones Tripulación Pasajeros Total Otros

Mortales - - - -
Graves - - - -
Leves - - - -
Ilesos 02 - 02 -
TOTAL 02 - 02 -

1.3 Daños sufridos por la Aeronave

Como resultado de la pérdida de potencia y el aterrizaje forzoso en un campo no

preparado, la aeronave PA-38-112 HK-2146-G sufrió daños considerables en los
siguientes componentes:

1. Borde de Ataque – Extremo del Plano Izquierdo.

2. Wingtip - Plano Izquierdo.

3. Flap – Plano Izquierdo.

4. Viga Central y Estructura – Plano Izquierdo.

5. Borde de Ataque – Raíz del Plano Izquierdo.

6. Wingtip – Plano Derecho.

7. Tren de Aterrizaje Principal Izquierdo.

8. Tren de Aterrizaje Delantero.

9. Componentes Internos y Externos del Motor.

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Mapeo de daños estructurales en la aeronave HK-2146-G

1.4 Otros Daños

Desprendimiento de postes y alambre por impacto con la aeronave del cercado

perimetral perteneciente al lote donde se presentó el aterrizaje forzoso.

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1.5 Información Personal

Piloto

Edad: 26 años

Licencia: PCA

Certificado médico: Vigente

Equipos volados como piloto: Piper PA-38-112, Piper PA-28, Cessna 172

Ultimo chequeo en el equipo: 10 Septiembre de 2013

Total horas de vuelo: 1.519:00 Horas

Horas de vuelo últimos 90 días: 153:43 Horas

Horas de vuelo últimos 30 días: 23:30 Horas

Horas de vuelo últimos 3 días: 6:30 Horas

Piloto Alumno

Edad: 24 años

Licencia: APA

Certificado médico: Vigente

Equipos volados como piloto: Piper PA-38-112

Ultimo chequeo en el equipo: N/A

Total horas de vuelo: 141:55 Horas

Total horas en el equipo: 141:55 Horas

Horas de vuelo últimos 90 días: 45:30 Horas

Horas de vuelo últimos 30 días: 17:06 Horas

Horas de vuelo últimos 3 días: 6:30 Horas

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1.6 Información sobre la Aeronave

Marca: Piper

Modelo: PA.38-112

Serie: 38-78A0464

Matrícula: HK-2146-G

Certificado aeronavegabilidad: No.0004411

Certificado de matrícula: No.R000852

Fecha de fabricación: 1978

Fecha último servicio: 11 Enero de 2014

Total horas de vuelo: 10.952:56 Horas

El día 11 de Enero de 2014 a la aeronave Piper PA-38 HK-2146-G le fue realizado un

servicio de 100 Horas de acuerdo a la orden de trabajo No.13-28-01-14, en
cumplimiento las AD’s y SB’s existentes a la fecha.

Motor

Marca: Lycoming

Modelo: O-235-L2C

Serie: L-16352-15

Total horas de vuelo: 9.859:21

Total horas D.U.R.G: 333:19

Último Servicio: 11 Enero de 2014

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Hélice

Marca: SENSENICH

Modelo: 72CK-0-56

Serie: K-6497

Total horas de vuelo: 2899:04

Total horas D.U.R.G: 333:19

La aeronave Piper PA-38-112 HK-2146-G, cumplió con el programa de mantenimiento

preventivo ordenado por la casa fabricante según su manual de mantenimiento, bajo la
aplicación de las guías de inspección para servicios regulares de 50, 100, 500 horas y
servicios mayores (Overhaul), según los registros de mantenimientos (Log Book)
suministrados por ADEVIA S.A., como se detalla a continuación:

TIPO DE TRABAJOS
FECHA COMPONENTE MARCA MODELO SERIE No.
SERVICIO REALIZADOS

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464

Desinstalación de
15/06/2012 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 OVERHAUL la Hélice y el
Motor
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 OVERHAUL

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 500 Horas Pruebas de

compensación de la
MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 500 Horas Brújula y de
funcionamiento de
23/07/2013 Altímetro, Radios y
ADF
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 500 Horas
Instalación del
Motor y la Hélice

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 50 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
07/11/2013 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 50 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 50 Horas AD’s y SB’s

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 100 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
19/11/2013 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 100 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 100 Horas AD’s y SB’s

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TIPO DE TRABAJOS
FECHA COMPONENTE MARCA MODELO SERIE No.
SERVICIO REALIZADOS

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 50 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
29/11/2013 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 50 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 50 Horas AD’s y SB’s

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 100 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
11/12/2013 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 100 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 100 Horas AD’s y SB’s

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 50 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
19/12/2013 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 50 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 50 Horas AD’s y SB’s

AVIÓN PIPER PA-38-112 38-78A0464 100 Horas Reemplazo de

Aceite y Filtro
11/01/2014 MOTOR LYCOMING O-235-L2C L-16352-15 100 Horas
Cumplimiento de
HÉLICE SENSENICH 72CK-0-56 K-6497 100 Horas AD’s y SB’s

La última reparación general al motor fue realizada el día 12 de Octubre de 2012 por
un Taller de Reparaciones (TAR) certificado por la Autoridad Aeronáutica y
posteriormente se cumplieron inspecciones de 50, 100 y 500 horas de acuerdo a lo
ordenado. La última inspección horaria cumplida al motor antes del incidente,
correspondió a un servicio de 100 horas efectuado el día 11 de Enero de 2014 y
correspondiente a 300 horas de operación después de su reparación general, en la cual
se efectuaron todas las tareas exigidas en el Programa de Mantenimiento.

1.7 Información Meteorológica

Las condiciones meteorológicas en el Aeropuerto de Origen (Matecaña SKPE) eran

estables, con visibilidad mayor a 10 kilómetros y cielo fragmentado a 5.000 pies sobre
el nivel medio del mar. En el punto de la ruta programada donde se presentó la
emergencia de motor, la tripulación se encontraba volando a una altitud 6.000 pies,
sobre una capa de nubes que les impedía tener contacto visual con el terreno.

La maniobra de descenso en emergencia se realizó en condiciones meteorológicas de

instrumentos (IMC) hasta que se obtuvo contacto visual con la cabecera 19 de SKGO. La
condición meteorológica reinante en la zona al momento de presentarse la emergencia
tuvo influencia directa en su desarrollo inicial, ya que dificultó la orientación de la
tripulación para localizar el aeródromo de Cartago.

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1.8 Ayudas para la Navegación

De acuerdo al Plan de Vuelo presentado por la tripulación, este se regía bajo Reglas de
Vuelo Visual (VFR), por lo que no requería Ayudas para la Navegación, sin embargo
debido a la parada súbita del motor durante el desarrollo de la emergencia y la
imposibilidad de regresar a SKPE, la tripulación de la aeronave HK-2146-G solicitó
vectorización al Control de Aproximación de Pereira hacia el aeródromo Santa Ana ya
que las condiciones meteorológicas impidieron mantener contacto visual con el terreno.

El equipo de posicionamiento global (GPS) a bordo de la aeronave fue empleado de

manera secundaria por la tripulación durante el procedimiento de vectorización hacia
SKGO.

1.9 Comunicaciones

Las comunicaciones se ejecutaron de acuerdo a la normatividad establecida en la

frecuencia 118.7 MHz (Torre Matecaña) y 120.7 MHz (Aproximación Pereira) y no
tuvieron incidencia durante el desarrollo de la emergencia.

1.10 Información del Aeródromo

El aeródromo planeado para realizar la emergencia correspondió al de Santa Ana de

Cartago (SKGO), de propiedad del municipio, está ubicado en coordenadas
04°45'30.26"N, 75°57'21.87"W, el cual cuenta con una pista de aterrizaje de una
longitud de 2.200 metros por 40 metros de ancho, orientación 01-19, una elevación de
2.977 pies sobre el nivel medio del mar y aprobación vigente e indefinida mediante
resolución Aerocivil No. 1319 del 15 de Abril de 1997.

Según relato de la tripulación, fue informada por Aproximación Pereira que el

aeródromo Santa Ana se encontraba cerrado al momento de ocurrir la emergencia, no
obstante, ante la gravedad de la situación, fueron dirigidos hacia su cabecera 19.

1.11 Registradores de Vuelo

No aplicable. La aeronave no contaba con éste equipo instalado ni era requerido de

acuerdo a los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia 4, numerales [Link] y [Link].

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1.12 Información sobre los Restos de la Aeronave y el Impacto

El Piloto Instructor planeó su descenso de emergencia al Aeródromo Santa Ana (SKGO),

sin embargo, el rendimiento aerodinámico de la aeronave era insuficiente, ya que el
régimen de planeo alcanzado no le permitió recorrer la distancia requerida para la
aproximación segura, motivo por el cual, determinó efectuar la emergencia en un campo
no preparado, en predios de la finca La Trinidad, perteneciente al municipio de Cartago
en el Valle del Cauca.

La aeronave se detuvo finalmente a 387 metros aproximadamente de la cabecera 19 de

SKGO en un terreno llano de leves ondulaciones, tierra dura y pastizal corto, rodeado de
cercas de madera y alambre, en un punto ubicado en las coordenadas 4°46’17.60” N
075°57’16.70 W a 2977 pies sobre el nivel del mar y un rumbo de 45°.

Zona de ocurrencia del aterrizaje forzoso de la aeronave HK-2146-G

La dinámica de impacto durante el aterrizaje forzoso explica la forma en que las fuerzas
involucradas causan los daños que se describen a continuación:

1. Durante el descenso sin potencia, la aeronave efectuó un aterrizaje fuerte

dejando marcas visibles de las ruedas en el terreno. El tren de aterrizaje
izquierdo se fracturó y su rueda se desprendió.
2. El extremo del plano izquierdo impactó en el borde de ataque por un poste de la
cerca que dividía el predio, produciendo deformación en la viga central, daño en
el borde de ataque en la raíz del plano, desprendimiento de piel y abolladuras
en el flap; así mismo los alambres de la cerca desprendieron el wingtip.
3. Los alambres de la cerca se enredaron en el tren de aterrizaje delantero.
4. El wingtip derecho se fracturó por el impacto con cuerdas de la cerca.

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Simulación de la dinámica de impacto

La aeronave sufrió daños estructurales en los planos, trenes de aterrizaje y motor como se
muestra a continuación:

a) Impacto con el poste de la cerca en extremo delantero (Borde de Ataque) y

desprendimiento de la cubierta de la punta (Wingtip) del plano izquierdo.

Daños sufridos en el extremo del plano izquierdo

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Wingtip del plano izquierdo

b) Daños por deformación en el flap y perforación de la estructura del plano

izquierdo

Daños en el borde de fuga del plano izquierdo

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c) Desprendimiento de piel en la raíz del plano izquierdo en la zona del borde de

ataque y deformación de la viga central.

Daños en la raíz del plano izquierdo

d) Fractura en el wingtip del plano derecho

Daños en la punta del plano derecho

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e) Fractura por sobrecarga del tren de aterrizaje izquierdo y desprendimiento de la

rueda

Daños ocasionados en el tren de aterrizaje izquierdo

f) El tren de aterrizaje delantero se fractura y rota hacia adelante

Daños ocasionados en el tren de aterrizaje delantero

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g) Daños Externos en el Motor: Fractura del cárter de potencia a la altura del

cilindro No.2

Daños externos ocasionados en Cárter de Potencia del motor

Vista interna del daño en el Cárter de Potencia

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h) Daños Internos en el Motor: Deformación plástica y marcas de sobre-temperatura

en bielas, golpe en el eje de levas, daños en cuerpo de los cilindros, cojinetes y
cigüeñal, así como la deformación del soporte del motor.

Daño estructural en la biela No.2

Vista interna del daño en el Cárter de Aceite

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Daño del cigüeñal en el muñón de la biela No.2

Falda del cilindro fracturada

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1.13 Información Médica y Patológica

Tanto Piloto Instructor como Alumno de Pilotaje tenían su certificado médico vigente y no
se evidenciaron factores psico-físicos que los hubiesen afectado antes o durante el vuelo
para la ocurrencia del incidente.

Después de ocurrido el evento, a los dos tripulantes les fueron practicadas pruebas de
alcoholimetría en aliento y de sustancias psico-activas en muestra de orina, ambas con
resultados NEGATIVOS.

1.14 Incendio

No se presentó fuego durante ni después de ocurrida la emergencia en vuelo y en tierra.

1.15 Aspectos de Supervivencia

El incidente grave tuvo capacidad de supervivencia. La tripulación efectuó el aterrizaje

de emergencia en un campo no preparado, en donde la aeronave sufrió daños
sustanciales que no afectaron el espacio ocupacional de los pilotos, evacuando de forma
ilesa y por sus propios medios, siendo asistidos por habitantes de la zona.

Finalmente en tierra la tripulación mantuvo contacto radial con la frecuencia de

Aproximación Pereira, en donde reportó ubicación exacta del evento, así como su
condición física.

1.16 Ensayos e Investigaciones

El Grupo de Investigación de Accidentes de la Aeronáutica Civil recomendó la realización

de las siguientes pruebas:

A. En el sitio del incidente se efectuó la prueba de contaminación por agua (Hydrokit

Water Test) en muestra de combustible drenado de los tanques de la aeronave,
la cual arrojó resultado NEGATIVO.

B. Inspección visual post-incidente del motor la cual se efectuó en un taller de

reparaciones aeronáuticas autorizado por la Autoridad Aeronáutica, en donde se
realizó el desarme del mismo de acuerdo a las guías ordenadas para este tipo de
trabajo.

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Motor de la aeronave PA-38 HK-2146-G sometido a inspección visual

Durante este procedimiento técnico se encontraron los siguientes daños:

1. Cárter de potencia fracturado

2. Cárter de aceite fracturado, con presencia de limallas de aluminio, acero; partes de
pernos y tapa de la biela.
3. Cuerpo de la bomba de aceite rayado.
4. Cuerpo del taquete de la válvula de escape del cilindro No. 2 roto y pérdida de
material en la base.
5. Bielas No. 2 y No.3 rotas, con deformación plástica y pérdida de material en el
muñón de la biela.
6. Eje de levas golpeado en el lóbulo del cilindro No. 2.
7. Cigüeñal con material adherido en los muñones de las bielas No. 1 y No. 4.
8. Cigüeñal en los muñones de las bielas No. 2 y No. 3 con pérdida de material.
9. Flanche de la hélice del cigüeñal desalineado.
10. Base de los cilindros No. 2 y No. 3 rotos.

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Mapeo de daños estructurales en el motor Lycoming O-235-L2C

En los documentos aportados por el explotador a la investigación, NO se encontraron

registros de resultados de pruebas metalográficas (Microscópia, Composición Química,
Dureza y Micro-dureza) o estudios de Fractografía realizados en alguno de los
componentes del motor citados anteriormente.

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1.17 Información sobre Organización y Gestión

La Academia de Pilotos de Aviación Limitada “ADEVIA S.A.”, tiene como objeto social el
de ofrecer servicios como Centro de Instrucción Aeronáutica, mediante las modalidades
de Academia de Vuelo (Pilotaje) de aeronaves (Aviones, Ultralivianos, Helicópteros), así
como programas técnicos en mantenimiento aeronáutico.

ADEVIA S.A. fue autorizada por la Aeronáutica Civil de Colombia para impartir sus
programas académicos mediante Resolución Número 06451 del 28 de Septiembre de
1994. Posee Certificado de Operaciones UAEAC – CCI-012 del 26 de Marzo de 2.004.

La academia posee una estructura organizacional conformada por una Dirección General
que reporta a la Junta de Socios y en su parte organizacional cuenta con una Dirección
Académica, Dirección de Operaciones Aéreas y Dirección de Administración y Finanzas.

Estructura Organizacional de ADEVIA S.A.

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1.18 Información Adicional

A. Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos

El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS) es método general

para abordar el error humano, desarrollado por el Dr Douglas Wiegmann and Dr. Scott
Shappell y probado inicialmente para la Armada y el Cuerpo de Marina de los Estados
Unidos (US Navy, US Marine Corps) como una herramienta de análisis en la investigación
de accidentes aéreos.

El concepto HFACS se basa en el modelo Reason (1990) de fallas latentes y activas, que
incluyen al error humano en todos los niveles del sistema de aviación, desde la influencia
de los estados físico y emocional de las personas hasta los factores que afectan los
procesos internos y externos de las organizaciones.

Modelo Reason (Modelo del Queso Suizo)

El HFACS determina el tipo de falla cometida según el nivel en el que se encuentre la

debilidad en la barrera de defensa implementada por la organización:

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1) Influencias Organizacionales: Falla Latente

2) Supervisión Insegura: Falla Latente

3) Precondiciones para actos inseguros: Falla Latente

4) Actos inseguros: Falla Activa

De esta forma, mediante el uso de HFACS, una organización puede identificar el nivel en
donde los riesgos se han presentado históricamente, lo cual le ayuda a descubrir
tendencias y empezar a implementar medidas de mitigación que ayuden a reducir los
niveles de riesgo, mejorando sus procesos y el rendimiento humano, así como la ocurrencia
de accidentes o incidentes aéreos.

Mediante el modelo HFACS se pueden identificar las causas humanas que generan un
evento no deseado relacionado con seguridad operacional, proporcionando una
herramienta de análisis que ayuda en el proceso investigativo y permite dirigir los
esfuerzos de materia de prevención y capacitación.

B. Análisis de Causa-Raíz

El Análisis de Causa-Raíz (RCA) es uno de los métodos más importantes de la Ingeniería

de Confiabilidad, utilizado para identificar el origen de las fallas los equipos o sus
componentes y la causa principal que contribuyó a que ocurriera. El estudio de los
factores y/o condiciones que dan origen a las fallas, así como su frecuencia y el impacto
que generan en un determinado sistema, permite al operador implementar las medidas
de mitigación adecuadas para eliminarlas o reducirlas a un nivel óptimo de seguridad.

El Análisis de Causa-Raíz es un proceso basado en deducciones lógicas que permite

establecer una imagen gráfica de las relaciones causa-efecto y permite identificar el
origen de las fallas mediante la formulación de las siguientes preguntas:

a) ¿Cómo? es la forma que puede ocurrir una falla

b) ¿Por qué? o cuales son las causas de la misma

El RCA se aplica generalmente en equipos críticos o cuando existe la presencia de fallas

repetitivas, en los siguientes casos:

a) Se requiera un análisis de fallas crónicas (Repetitivas).

b) Se presenten fallas esporádicas en procesos críticos.

c) Se diseñan nuevos procesos de mantenimiento, procedimientos operativos o

equipos.

d) Identificar deficiencias en los programas de capacitación y entrenamiento.

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La Investigación de Accidentes/Incidentes y el Análisis Causa-Raíz se conectan mediante

la respuesta a tres preguntas básicas:

1) ¿Cuál es el problema? Definir (Metas)

2) ¿Por qué ocurrió? Analizar (Causas)

3) ¿Qué se hará para prevenirlo? Prevenir (Soluciones)

Si bien el RCA es un método de tipo reactivo, ya que se realiza el análisis después de

ocurrido el evento, al adquirirse experiencia en su utilización, tiende a convertirse en un
método proactivo, que se anticipa a las fallas mediante la adopción de las medidas de
mitigación adecuadas.

C. Fractura Dúctil

La fractura dúctil se presenta después que un material es sometido a una deformación

plástica excesiva por acción de una carga que sobrepasa el límite de esfuerzo permisible
del material.

Este tipo de fractura se produce después de una apreciable deformación plástica, con
una elevada absorción de energía antes de la fractura y se caracteriza por:

a) Formación de cuello de botella en el área fracturada.

b) Deformación plástica permanente.

c) Elongación del material.

d) Reducción del área transversal.

Durante el proceso de aplicación de una carga axial a tensión en un material dúctil, se

presentan varias fases antes de fallar por sobre-carga mecánica como se muestra en la
siguiente figura:
a) Formación de cuello inicial

b) Formación de micro-cavidades

c) Coalescencia de las micro-cavidades para formar grietas

d) Propagación de las grietas

e) Fractura final por cizalladura (Aproximadamente a un ángulo de 45°)

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Evolución de una Fractura tipo Dúctil

1.19 Técnicas de Investigación Útiles o Eficaces

Fueron empleadas las técnicas de investigación contenidas en el Documento 97565 de la

OACI, teniendo en cuenta el análisis de las evidencias recolectadas en el sitio de los
acontecimientos, las condiciones meteorológicas presentadas al momento de ocurrida la
emergencia, así como las declaraciones de la tripulación y la inspección post-incidente
efectuada al motor.

Utilización del Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (Human Factors

Analysis and Clasification System, HFACS) como modelo de análisis para evaluar el
comportamiento de la tripulación y la identificación del origen de la(s) falla(s) en el motor
de la aeronave mediante el método de Análisis de Causa-Raíz ACR (Root Cause Analysis,
RCA).

5 Doc 9756: Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación.

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2. ANÁLISIS

2.1 Generalidades

El presente análisis de incidente grave fue realizado con base en todas las evidencias
físicas encontradas en lugar de los hechos, información suministrada por la tripulación,
documentación factual obtenida durante el proceso investigativo, así como las pruebas
ordenadas por el Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes Aéreos de la
Aeronáutica Civil de Colombia a combustible y componentes del motor de la aeronave.

2.2 Operaciones de Vuelo

2.2.1 Calificaciones de la Tripulación

El Piloto Instructor de acuerdo a su registro de horas contaba con aceptable experiencia

tanto general como en el equipo PA-38-112, su continuidad en los vuelos era adecuada,
pues en los últimos 90 días había volado 143:53 horas, su certificación médica se
encontraba vigente y sin anotaciones que lo afectara para la operación segura de la
aeronave.

El Alumno de Pilotaje de acuerdo a su registro de horas contaba con limitada experiencia

tanto general como en el equipo PA-38-112, su continuidad en los vuelos era igualmente
limitada pero propia para el periodo de instrucción de vuelo y de formación como piloto
en el cual se encontraba, su certificación medica se encontraba vigente y sin anotaciones
que lo afectara para la operación segura de la aeronave.

2.2.2 Procedimientos Operacionales y Factores Humanos

Para determinar los factores operacionales que dieron origen el evento, se realizó el
análisis mediante el Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos del instituto
de Medicina de Aviación Civil de la FAA.

La planificación del vuelo bajo Reglas de Vuelo Visual (VFR), el despegue de Pereira
(SKPE) y ascenso inicial se cumplieron sin novedad. Durante la ejecución del vuelo de
crucero, la tripulación niveló la aeronave a 6.200 pies de altitud y la condujo sobre una
densa y continua capa de nubes, la cual les permitía visibilidad horizontal, pero impedía
visibilidad vertical y contacto directo con el terreno. Lo anterior implicaba que el vuelo
estuviera siendo efectuado en Condiciones Meteorológicas Instrumentales (IMC), sin
solicitar cambio a Reglas de Vuelo de Instrumentos (IFR), lo cual NO correspondía al tipo
de vuelo consignado según el Plan de Vuelo aprobado.

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Regla de Vuelo Visual especificada en el Plan de Vuelo

El vuelo bajo Reglas de Vuelo Visual (VFR), se define de acuerdo a los Reglamentos
Aeronáuticos de Colombia, RAC 5 (Reglamento del Aire), como aquel que se realiza de
forma que la aeronave vuela en condiciones de visibilidad y de distancia libre de las
nubes y con vista de la superficie del terreno.

Es importante anotar, que teniendo en cuenta las reglas propuestas en el plan de vuelo
presentado, este debía desarrollarse en su totalidad, manteniendo navegación con
referencia visual permanente del terreno, a menos que el instructor o alumno de pilotaje
hubieran solicitado el cambio de su plan a reglas de vuelo por instrumentos (Instrumental
Flight Rules, IFR).

Esta condición no fue la causa primaria del incidente grave, pero si constituye factor
contribuyente en el resultado final de la ejecución del aterrizaje forzoso en un campo no
preparado.

Aplicando el modelo HFACS al desempeño de la tripulación durante el desarrollo inicial

del vuelo, se pueden descubrir los componentes determinantes que llevaron finalmente a
la tripulación a cometer un acto inseguro.

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1. Influencias Organizacionales: Las decisiones organizacionales tomadas a nivel

gerencial afectan directa e indirectamente las prácticas de supervisión implementadas
por la organización, creando las condiciones para que los operadores cometan
acciones inseguras.

a) Procesos Organizacionales: Durante el desarrollo de la investigación se

evidenciaron fallas organizacionales por parte de ADEVIA S.A relacionadas con
retrasos, vencimientos, falta de documentación y reportes en su Sistema de Gestión
de Seguridad Operacional (SMS).

2. Supervisión Insegura: Cuando en una organización aeronáutica no se ejerce un

liderazgo sólido en materia de supervisión durante el desarrollo de las operaciones
aéreas, las tripulaciones pueden tener comportamientos inseguros que al no ser
vigilados reducen el margen de Seguridad Operacional.

a) Supervisión Inadecuada: La Dirección de Operaciones Aéreas de ADEVIA S.A.

debe optimizar el proceso de supervisión, ejerciendo un control estricto del óptimo
desarrollo de la operación aérea en cada una de sus fases.

3. Precondiciones para Actos Inseguros: Identifica las condiciones iniciales que conllevan
al operador a cometer acciones inseguras, las cuales generan eventos no deseados de
Seguridad Operacional.

a) Prácticas del Operador: Las actuaciones deficientes de las tripulaciones generan el

entorno propicio para cometer actos inseguros antes, durante o después del vuelo.

- Gestión de Recursos de Tripulación: Durante el desarrollo inicial del vuelo se

evidenció una falta al CRM por parte de la tripulación de la aeronave al
abandonar la condición VFR propuesta en el Plan de Vuelo.

De igual manera, se observan faltas en la comunicación, asertividad,

coordinación y trabajo en equipo, así como complacencia por parte de la
tripulación al no cuestionarse el cambio en las condiciones requeridas para la
navegación segura bajo reglas de vuelo visual.

4. Actos Inseguros: Conducen directamente a la ocurrencia de un evento no deseado de

Seguridad Operacional.

a) Errores: Se definen como una desviación a una norma establecida o un cambio

entre el objetivo logrado y el inicialmente propuesto.

- Errores de Decisión: Se producen debido a la aceptación incuestionada de una

instrucción exterior inapropiada; producidos generalmente cuando las
tripulaciones desarrollan tareas rutinarias.

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Al apartarse de manera involuntaria de una norma establecida, la tripulación

cometió un Error de Decisión que redujo su capacidad de identificar opciones y
valorar adecuadamente los riesgos, lo cual dificultó la ejecución y el óptimo
desarrollo de la emergencia acontecida.

1.

2.

3.

4.

Secuencia de análisis seguida en el Modelo HFACS aplicado a la operación de vuelo

Nota: Las líneas de color rojo muestran la secuencia de factores analizados en cada nivel para este
incidente.

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2.3 Aeronave
2.3.1 Mantenimiento de la Aeronave, Planta Motriz y Hélice
Con base en los registros de mantenimiento y teniendo en cuenta las anotaciones diarias
realizadas en el libro de vuelo de la aeronave, no se encontraron evidencias de reportes
previos por parte de las tripulaciones y/o personal de mantenimiento en los cuales se
identificaran anomalías en el motor y sus sistemas que pudieran relacionarse con la
emergencia en mención. Ante esta situación, se efectúa un análisis de causa-raíz con el fin
de identificar componentes críticos del motor involucrados en esta falla.

2.4 Análisis Causa-Raíz

2.4.1 Identificación y Análisis de Componentes

Los componentes externos e internos del motor Lycoming O-235-L2C que resultaron
dañados se analizarán cualitativamente mediante el análisis de funciones para dilucidar
el probable origen de su falla:

A. ELEMENTOS EXTERNOS

1. Cárter de Potencia:

- Función: Elemento estructural del motor, constituido por una caja metálica que
aloja los componentes mecánicos (Cigüeñal, Bielas y Pistones).

- Modo de Falla: Fractura Súbita producida por fuerzas de impacto.

- Causa: Golpe producido por la biela No.2.

- Efectos de la falla: Pérdida de rigidez y estanqueidad del componente.

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Evidencia de impactos en la parte interna Cárter de Potencia

Huella de impacto a gran velocidad en la cara interior del Cárter de Potencia

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B. ELEMENTOS INTERNOS

1. Cárter de Aceite:

- Función: Componente no estructural ubicado en la parte inferior del motor que

cumple la función de servir como depósito para el aceite del motor.

- Modo de Falla: Fractura Súbita producida por fuerzas de impacto.

- Causa: Golpe producido por movimiento de rotación de la biela No.3.

- Efectos de la Falla: Caída en la presión de aceite del motor por pérdida de

fluido empleado para lubricación.

Marca de impacto producida por la biela en el Cárter de Aceite

2. Bomba de Aceite:

- Función: Componente mecánico del motor que se encarga de elevar la presión

de aceite, suministrando lubricación a todas las piezas en movimiento.

- Modo de Falla: Abrasión

- Causa: Ingestión de partículas metálicas a través del tubo de succión al

fracturarse el Cárter de Aceite.

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- Efectos de la Falla: Daños por rayaduras en el cuerpo y los engranajes de la

bomba.

Objetos extraños en los dientes del engranaje de la bomba de aceite

3. Taquete de la Válvula de Escape del Cilindro No.2:

- Función: Mecanismo encargado de transmitir movimiento entre el árbol de levas

y las válvulas de los cilindros del motor.

- Modo de Falla: Fractura Súbita producida por fuerzas de impacto.

- Causa: Movimientos bruscos generados en el árbol de levas, como consecuencia

de atascamiento mecánico en el cigüeñal.

- Efectos de la Falla: Restricción en los movimientos del balancín, impidiendo que se

abra o cierre correctamente la válvula que permite el escape de los gases de la
combustión en el cilindro No.2.

4. Bielas No.2 y No.3:

- Función: Elemento mecánico articulado, encargado de transmitir el movimiento

lineal generado en el cilindro por las fases del motor (Admisión, Compresión,
Explosión y Escape) en movimiento rotacional del cigüeñal.

- Modo de Falla: Deformación Plástica.

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Biela No.2

Biela No.3

- Causa: Se evidencia desprendimiento de los tornillos de sujeción del cuerpo

principal con la tapa de la biela debido a altos esfuerzos mecánicos.

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Evidencia de daños en el tornillo de sujeción de la Biela

La Fractura Dúctil de este elemento mecánico sometido a tensión ocurre después

de una progresiva propagación de la grieta, bajo una intensa deformación
plástica que forma una zona de estricción (Cuello de Botella), caracterizada por
una disminución en su área transversal, así como un aumento en su longitud inicial.

Al alcanzar el máximo valor de carga, se produce una concentración de

esfuerzos en la parte central del tornillo, los cuales provocan la propagación de
la grieta desde su interior hasta la superficie y finalmente la fractura se produce
en una forma de cono formando un ángulo de 45° aproximadamente.

En los fragmentos recuperados al interior del Cárter del Motor, se encontraron

otros tornillos fracturados que exhiben las características de falla por Fractura
Dúctil, lo cual demuestra que fueron sometidos a altas cargas mecánicas antes de
presentarse su rotura.

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Sección de un Tornillo recuperado en el interior del Cárter de Potencia

Tornillo de la biela con signos de Deformación Plástica

- Efecto de la Falla: Destrucción total del conjunto Biela-Cojinete-Cigüeñal debido a

deformaciones irreversibles ocasionadas por fuerzas de alta intensidad, que

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generan finalmente un atascamiento mecánico en los componentes móviles del

motor y la parada súbita de la Hélice.

La morfología de la falla en el cuerpo de la Biela, su tapa y los tornillos de

sujeción, indica que se presentó un fenómeno de “Abisagramiento”, es decir la
tapa de la biela se suelta y gira como producto de la fractura súbita del tornillo
de un lado (CD), mientras que el tornillo de la sección opuesta (AB) sirve como
punto de apoyo al movimiento rotacional.

Los puntos AB permanecen unidos momentáneamente, mientras que los puntos CD

se alejan a medida que el tornillo de sujeción experimenta rotura por un alto
esfuerzo de tensión.

Detalle del Abisagramiento de la Biela

Finalmente, el conjunto se desensambla y los componentes sueltos (Tornillos,

Cojinetes y Tapas) experimentan altas deformaciones al impactar piezas en

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movimiento como el Cigüeñal, Cilindros y Bielas, causando además daños al

interior del Cárter de Potencia y de Aceite.
Las Bielas No.2 y No.3 presentan marcas por sobre-calentamiento.
La Tapa de la Biela No.4 presenta una fractura tipo desgarre (Con pérdida de
material) en la zona externa del agujero donde se introduce el tornillo de
sujeción.

Daños en el orificio de la Tapa de la Biela No.4

5. Cojinetes de las Bielas No.2 y No.3:

- Función: Suministrar una superficie de resbalamiento y desgaste blanda,

reduciendo la fricción entre el muñón de la biela y el del cigüeñal.

- Modo de Falla: Deformación Plástica

- Causa: Elevadas Fuerzas de Fricción por rozamiento entre elementos mecánicos y

falta de lubricación.

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Condición Final de los Cojinetes de las Bielas No.2 y No.3

- Efecto de la Falla: Aplastamiento y destrucción total de los cojinetes, lo cual

expone al contacto directo los muñones de las bielas y el cigüeñal,
produciéndoles daños por fricción y alta temperatura.

Los cojinetes de las Bielas No.1 y No.4 sufren igualmente daños por fricción y
temperatura pero estos son menos severos.

6. Falda del Pistón:

- Función: Conforma la pared móvil de la cámara de combustión, transmitiendo

la energía producida por los gases de la combustión al conjunto mecánico de
la biela mediante el movimiento alternativo dentro del cilindro

- Modo de Falla: Fracturas producidas por Fuerzas de Impacto.

- Causa: Golpes ocasionados por el cuerpo de la Biela.

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Daños producidos en la falda del Pistón No.2

- Efecto de la Falla: Al desprenderse la Tapa de la Biela No.2, su cuerpo pierde el

punto de apoyo que tenía con el muñón del Cigüeñal quedando completamente
libre y sobrepasando sus límites de desplazamiento angular.
En esta condición el cuerpo de la Biela No.2 impacta bruscamente la falda del
Pistón hasta fracturarla dejando un espacio por donde se introduce y queda
finalmente atascada.
Falla similar se presenta en el Pistón No.3, aunque los daños son de menor
magnitud.
Las faldas de los Pistones No. 1 y No.4 exhiben marcas de golpes con objetos
extraños.
7. Cabeza del Pistón:

- Función: Constituye la parte superior del Pistón y cuya cara superior está en
contacto permanente con todas las fases en las que permanece el fluido:
Admisión, compresión, combustión, expansión y finalmente escape.

- Modo de Falla: Desgaste Erosivo en la cabeza del Pistón.

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Daños en la cabeza de Pistón por problemas de combustión

- Causa: Autoencendido espontaneo de la mezcla de gas que provoca un aumento

de la temperatura y pulsaciones de presión a alta frecuencia al interior de la
cámara de combustión a medida que la llama avanza. Este fenómeno puede ser
causado por sobrecargas del motor.

- Efecto de la Falla: Desgaste erosivo del material de la cabeza del Pistón y

sobrecarga mecánica en los mecanismos del conjunto Pistón-Biela.

Acumulación de depósitos en la cabeza del Pistón y en el Cilindro.

Las sobrecargas de presión al interior de las cámaras de combustión generan

altos esfuerzos que se transmiten a cada uno de los mecanismos del conjunto
Pisto-Biela.

La condición encontrada en la cabeza de los pistones es atribuible a una

deficiente operación continua de los controles de potencia del motor por parte
de las tripulaciones.

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3. CONCLUSIÓN

3.1 Conclusiones

La tripulación estaba conformada por un piloto instructor y un alumno de pilotaje.

La tripulación se encontraba realizando un vuelo de crucero bajo Reglas de Vuelo Visual

(VFR).

Los certificados médicos de la tripulación se encontraban vigentes y sin anotaciones que

pusieran en riesgo la operación segura de la aeronave.

La aeronave Piper PA-38-112 HK 2146-G cumplía con el programa de mantenimiento

preventivo ordenado por el fabricante.

Las condiciones de peso y balance de la aeronave no tuvieron injerencia en el incidente.

Durante la fase del inicio del vuelo crucero a 6.200 pies sobre el nivel medio del mar, el
motor de la aeronave presentó pérdida total de potencia, obligando a su tripulación a
efectuar un descenso de emergencia.

En el trayecto inicial de la emergencia, la tripulación no estaba cumpliendo con los

requisitos estipulados en el Reglamento del Aire aplicable a los vuelos bajo referencia
visual (VFR), ya que no tenían contacto visual con el terreno.

Durante el descenso, la tripulación ingresó en condiciones meteorológicas de instrumentos,

siendo vectorizados por la dependencia de Aproximación Pereira en dirección al
aeródromo de Cartago (SKGO).

Al recobrar contacto visual con el terreno, la tripulación tuvo en frente la cabecera 19 del
aeródromo de Cartago, sin embargo, el rendimiento aerodinámico de la aeronave no le
permitió llegar a la misma, por lo que efectuaron un aterrizaje de emergencia en un
campo no preparado.

La aeronave sufrió daños significativos en planos, tren de aterrizaje y motor.

El incidente tuvo capacidad de supervivencia, la tripulación evacuó la aeronave ilesa y

por sus propios medios.

En el sitio del incidente se confirmó una fractura de aproximadamente 3 pulgadas en el

Cárter de Potencia a la altura del Cilindro No.2 del Motor.

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La planta motriz Lycoming O-235-L2C de la aeronave HK 2146-G poseía un record de

10.000 horas de funcionamiento y su registro de mantenimiento estaba acorde con lo
ordenado por la casa fabricante.

La vibración en el motor se presentó por un desbalance mecánico interno como

consecuencia del desprendimiento inicial de la Tapa de la Biela No.2, lo cual se agravó
al desprenderse de igual manera la Tapa de la Biela No.3.

Los Cuerpos de las Bielas No.2 y No.3 sufrieron deformación plástica permanente, debido
a las elevadas cargas mecánicas que soportan al momento de la falla, lo cual produjo
daños en el Cárter de Potencia y Aceite

El modo de falla de los tornillos de sujeción del Cuerpo y la Tapa de las Bielas No.2 y
No.3 es de alta deformación plástica (Fractura Dúctil).

Los Cojinetes de las Bielas No.2 y No.3 presentan daños por fuerzas de aplastamiento y
fricción generadas entre las piezas mecánicas que los contienen.

La superficie de la Cabeza del Pistón presentó desgaste erosivo producido por alta
presión y temperatura en la cámara de combustión, generado a una operación por fuera
de los rangos normales del motor.

Los daños en los componentes internos del motor produjeron su parada súbita, con la
consecuente pérdida total de potencia.

Se evidenciaron fallas en los procesos organizacionales de ADEVIA S.A. debido a retrasos,

vencimientos, ausencia de documentación y reportes en su Sistema de Gestión de
Seguridad Operacional (SMS).

3.2 Causa(s) probable(s)

El Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes estima que la causa probable de la

pérdida total de potencia se atribuye a la Fractura tipo Dúctil de un tornillo de sujeción
de la Tapa de la Biela No.2 que produjo daños considerables en el motor, obligando a
la tripulación a efectuar un aterrizaje forzoso en un campo no preparado.

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Factores Contribuyentes

PROCEDIMIENTO/DESEMPEÑO DE TAREA (PROC)

Planificación/Preparación: Teniendo en cuenta que la tripulación no cumplió con las

Reglas de Vuelo consignadas en su Plan de Vuelo, en donde se vieron obligados a
efectuar un descenso de emergencia sin potencia en Condiciones Meteorológicas de
Instrumentos (IMC), que les impidió un mejor desempeño en la planificación de la
emergencia.

Experiencia/Conocimiento (KNOW) Teniendo en cuenta que el alumno de Pilotaje,

estaba ejecutando un vuelo bajo Reglas de Vuelo Visual (VFR) en Condiciones
Meteorológicas de Instrumentos (IMC).

Taxonomía OACI

FALLA O MALFUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA O COMPONENTE DE UNA

AERONAVE, RELACIONADO CON EL GRUPO MOTOR, APAGADO EN VUELO (IFSD)
(SCF-PP-IFSD)

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4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

A LA ACADEMIA DE PILOTOS DE AVIACIÓN (ADEVIA S.A.)

REC. 01-201405-2
A la Dirección de Operaciones Aéreas y Dirección Académica, para que de acuerdo a
los ciclos de instrucción, se realice capacitación y entrenamiento a los pilotos y alumnos
sobre:
1. Límites operacionales de funcionamiento del motor establecidos en el manual.
2. Técnica correcta para manejo eficiente de los controles de potencia del motor.
Plazo de 60 días a partir de la fecha de publicación del informe final en la página WEB
de la entidad.

REC. 02-201405-2
A la Dirección Académica para que realice capacitación a las tripulaciones de vuelo en
lo referente a la Reglamentación Aeronáutica contenida en el RAC 5 (Reglamento del
Aire), cuya temática incluya:
1. El cumplimiento a las reglas de vuelo visual estipuladas en el plan de vuelo, según
numeral 5.4 “Reglas de Vuelo Visual”.
2. Numeral [Link].4. Deterioro de las condiciones meteorológicas hasta quedar por
debajo de las VMC.
3. Numeral 5.3.9. Mínimas VMC de visibilidad y distancia de las nubes.
Plazo de 60 días a partir de la fecha de publicación del informe final en la página WEB
de la entidad para presentar el contenido y cronograma de esta capacitación para su
aprobación.

REC. 03-201405-2
Para que a través del Comité de Seguridad Aérea se diseñen e implementen las políticas
y los procedimientos para la identificación y notificación de eventos de Seguridad
Operacional, los cuales deberán ser incluidos en el manual de SMS de la Organización,
siguiendo los lineamientos del RAC 22, numeral [Link].1.1. “Procesos de identificación de
peligros”. Plazo de 60 días a partir de la fecha de publicación del informe final en la
página WEB de la entidad.

REC. 04-201405-2
Para que a través del Comité de Seguridad Aérea se diseñen e implementen formatos
físicos y digitales para que tripulaciones, personal de mantenimiento y administrativo
diligencien reportes voluntarios y obligatorios de peligros, de acuerdo a lo establecido en
el RAC 22, numeral [Link].3. “Sistemas de reporte voluntario, anónimo, confidencial y
no punitivo” y numeral [Link].3.16. “Comunicación de información de reportes
obligatorios”. Plazo de 60 días a partir de la fecha de publicación del informe final en la
página WEB de la entidad.

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 Incidente Grave HK2146G 49

REC. 05-201405-2
Para que a través del Comité de Seguridad Aérea y Dirección Académica se realicen
capacitaciones en los programas de Seguridad Operacional de Factores Humanos
(Gestión de Recursos de Tripulación CRM/Gestión de Recursos de Mantenimiento MRM)
para tripulaciones y personal de mantenimiento aeronáutico, estableciendo un recurrencia
no mayor a dos (2) años de acuerdo al RAC 2 numeral [Link].6. “Entrenamientos
Especiales Periódicos”. El contenido y cronograma de estas capacitaciones deberá
presentarse a la Autoridad Aeronáutica para su aprobación en un plazo máximo de 60
días a partir de la fecha de publicación del informe final en la página WEB de la
entidad.

REC. 06-201405-2
A la Dirección de Control Calidad para que establezca un procedimiento en el cual se
especifique como se debe realizar la manipulación, clasificación, embalaje y envío de
componentes aeronáuticos comprometidos en accidentes o incidentes a laboratorios o
casas fabricantes con el fin de efectuar las pruebas a que haya lugar, conforme al RAC 8
(Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación), numeral [Link]. “Inspección de
componentes en casas fabricantes”. Plazo de 60 días a partir de la fecha de publicación
del informe final en la página WEB de la entidad.

A LA AERONÁUTICA CIVIL

REC. 07-201405-2
Al Grupo Gestión de la Seguridad Operacional para que se haga un seguimiento
efectivo a las recomendaciones descritas en el presente informe y le informe al Grupo de
Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación los avances del mismo.

Teniente Coronel GUSTAVO ADOLFO IRIARTE

Jefe Grupo Investigación de Accidentes
Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil

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Grupo de Investigación de Accidentes & Incidentes

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investigació[Link]@[Link]
Tel. +57 1 2962035
Bogotá D.C - Colombia

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