CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXÁMEN MÉDICO

Ayacucho, _____________________________________

Yo ____________________________________________________________________________,

identificado con DNI N°_______________________, con ocupación laboral de

________________________________________________ certifico que he sido informado

acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas

complementarias que la empresa _____________________________________________

solicita, y que todas las dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo,

autorizo que los resultados sean entregados a

_____________________________________________________ y a sus Asesores en Salud,

para que se gestione de la mejor manera mi estado de salud, con fines preventivos.

Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a

efectuar los exámenes que correspondan.

____________________________________

(N°DNI/Carne de Extranjería/Pasaporte)

(Huella Digital)

Ley N° 26842 Art. 4 y Art. 25. Ley 29783 R.M. 312-2011-MINSA

 CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD
El Médico que suscribe, CERTIFICA haber realizado el Examen Médico Pre-ocupacional:

APELLIDOS Y NOMBRES:

EMPRESA:

GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO: PESO: TALLA:

PUESTO DE TRABAJO ACTUAL:

PUESTO DE TRABAJO ANTERIOR:

RECOMENDACIONES:

APTITUD MÉDICA: APTO ( ) APTO CON RESTRICCIÓN ( ) NO APTO ( )

FECHA: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR:

 CARTA DE COMPROMISO

Yo, ___________________________________________________________________________________________ identificado(a) con

DNI Nº _________________ domiciliado(a) en ________________________________________________________________________

declaro que el Médico de la Clínica El Nazareno, Dr(a). _________________________________________________________________

me informó sobre mi condición de salud física y mental y soy conocedor de los siguientes diagnósticos:

1.

2.

3.

4.

Por tanto, me comprometo a cumplir con las indicaciones y recomendaciones que se me han dado a conocer a fin de conservar mi estado

de salud en las labores que realizaré para la Empresa __________________________________________________________________

FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR: FIRMA DEL TRABAJADOR

 CERTIFICADO DE APTITUD OCUPACIONAL
Codigo Digesa : 172-2018 / Exp. N° 54342-SSO
Clínica o Centro Médico que certifica:
Código:
Clínica “EL NAZARENO”
Tipo de evaluación: Pre-empleo ( ) Periódico ( ) Retiro o post empleo ( ) Altura ( ) Temporal ( )
CERTIFICA QUE EL SEÑOR(A)

Apellidos y Nombres Completos

Documento de identidad o Carnet de

extranjería
Compañía:
Edad: (Años) Sexo : Masculino ( ) Femenino ( )
Grupo sanguíneo
Alergias (Medicamentos , alimentos )
Medicación habitual
Puesto al que postula
(Solo en pre-ocupacional)
Ocupación actual
(Solo en Periódico o post empleo)
Numero de historia clínica y centro
medico
Diagnostico (Incluir adicionalmente
codificación de CIE 10)
1.
2.
3.
4.
5.

APTO RESTRICCIONES: (Por ejemplo uso de lentes, protección auditiva, etc.)

(Para el puesto que trabaja o postula).
APTO CON RESTRICCIONES
(Para el puesto que trabaja o postula).
NO APTO
(Para el puesto que trabaja o postula).
RECOMENDACIONES

Nombre del médico :

CMP: RNE:
Fecha Sello y Firma del médico que certifica:
 FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

Modificado del Anexo 2 de la RM 312-2011-MINSA

Numero de la ficha medica Fecha Día Mes Año 20
Tipo de evaluación Pre-empleo ( ) Periódico ( ) Retiro o post empleo ( ) Altura ( ) Temporal ( )
Datos del centro médico evaluador
Nombre del centro medico Clínica “EL NAZARENO”
Lugar del País Perú Provincia Huamanga Distrito Ayacucho
examen Dirección Jr. Quinua 428
I. Datos de la empresa (Llenar con letra clara o marcar con una X)
Razón Social
Actividad económica
Puesto al que postula/ labora(o)
II. Filiación del trabajador
Nombre completo:
Apellidos y nombre
Fecha de nacimiento Día Mes Aňo
Lugar de nacimiento
Edad Años
País/ Departamento /provincia
Foto
Domicilio Fiscal
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje
Numero/Departamento/Interior Urbanización
Distrito Provincia Departamento País
Residencia en el lugar de Tiempo en la
Si No Años
trabajo residencia
Es salud EPS OTRO SCTR OTRO
Correo electrónico Teléfono
Estado civil Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( )
Primaria incompleta ( ) Secundaria incompleta ( ) Técnica ( )
Grado de instrucción
Primaria completa ( ) Secundaria completa ( ) Superior ( )
Numero de
Hijos: No ( ) Si ( ) Numero de hijos vivos ………………
dependientes
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Exposición en previos trabajos (Revisar todo lo que aplica) Humo, ruido, polvo, Vibración, temperatura extrema (Frío, calor), químicos,
radiación, pesticidas, movimiento repetitivo / carga, otros.
• Si usted usa EPP: Guantes, uniformes, lentes de seguridad, equipo de protección auditiva, mascara, equipo de protección
respiratoria, zapatos de seguridad.
¿tiempo? Exposición Ocupacional Usó EPP
Empresa Área de Ocupación Fecha Fecha Años , Si NO
trabajo inicio termino meses ¿Cual?*

Mediante la presente firma del paciente en este documento reitero que la información proporcionada es verdadera.

……...........................................................
Firma
 IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Si su respuesta es afirmativa marcar dentro del paréntesis con un signo (+) y en el espacio en blanco la fecha aproximada, si es negativa coloque
el signo (-).
Asma Tuberculosis Diabetes
Infecciones de
Hepatitis B Hipertensión Arterial
transmisión sexual
Bronquitis Neoplasias Tifoidea
Convulsiones Epilepsia Hernia

Rinitis Migraña Cefaleas

Enfermedad
Vértigo Migraña
de los oídos
Enfermedad
Enfermedad de la piel Stroke
genética
Infarto al
Enfermedad cardiaca Varices
corazón
Fracturas
Dislocación Lumbalgias
Enfermedad
Desmayos Depresión
de la próstata
Enfermedad Enfermedad de la
Enfermedad hepática
ocular tiroides
Alergias a Medicamentos:
Alergia a alimentos:
Cirugías:
Intoxicaciones:
Otros:

MEDICACIONES ACTUALES: Medicinas prescritas, vitaminas, remedios caseros, anticonceptivos, hierbas, etc. Medicinas (ejemplo.,
mg/tabletas), duración, causa cuantas veces por día.

*Esto es solo para personal femenino:

Problemas ginecológicos: Si ( ) No( ) Irregularidades Menstruales ( ) Infecciones( ) Sangrado anormal( )
………………………………………………………......................................................................................................................................................
Problemas en las mamas: Si ( ) No ( ) Adenopatías , nódulos ( ) Secreción ( ) Tumor ( ) Cáncer ( )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Chequeos ginecológicos previos: Si ( ) No ( ) Fecha del último chequeo / / 20
Fecha del último periodo: Fecha / / 20
HABITOS Marcar con una X y letra clara
TABACO
Nunca ( ) Ex-fumador ( ) por........ Años Fumador social ( ) Numero de cigarrillos por mes…………
Fumador habitual ( ) por........ Años Numero de cigarros por día........
ALCOHOL
Nunca ( ) Ocasionalmente ( ) Numero de bebidas por semana........ Diario ( ) numero de bebidas por día…………...
CAFE/ TE
Nunca ( ) Ocasionalmente ( ) Numero de bebidas por semana........ Regular ( ) numero de bebidas por día
DROGAS
Nunca ( ) Ocasionalmente ( ) Fines de semana ( ) Regularmente ( ) Ex-usuario ( ) por años……………
Nombre de la sustancia……………………………………………………..
Deportes Nunca ( ) Ocasionalmente ( ) Regularmente ( ) Tipo……………………………………………………………………
Ausentismo: Enfermedades o accidentes asociados o no al trabajo
Hospitalización Días de descanso
ASOCIADO AL TRABAJO
Enfermedad o Accidente AÑO
Si No
SI NO
 V. ANTECEDENTE PATOLOGICOS FAMILIARES
VIVEN Edad actual o causa del fallecimiento
PADRE Si ( ) No( )
MADRE Si ( ) No( )
HERMANOS SI ( ) No( )
HIJOS SI ( ) No( )
VI. EVALUACIÓN MEDICA (llenar con letra clara o maraca con X)
Anamnesis:

Examen Clínico: Talla (metros) Peso IMC Perímetro

kg kg/mt2 abdominal (cm)
Signos Vitales Temperatura Frecuencia Frecuencia Presión
(°C) Respiratoria Cardiaca Arterial
(Resp/ minuto) (latidos/ min) (mm HG)
Otros:
Ectoscopía
Estado mental
EXAMEN FISICO
Órgano o sistema Sin Hallazgos
hallazgos
PIEL
CABELLO
OJOS(Conjuntivas/Parpados)
OIDOS
NARIZ
BOCA (Amígdalas, faringe, laringe)
ENCIAS Y DIENTES.
CUELLO Y TIROIDES
APARATO RESPIRATORIO
Capacidad Vital: CC:
Perímetro torácico: Máxima espiración:
cm Espiración forzada: cm
APARATO DIGESTIVO
( Examen abdominal ,hígado y bazo)
APARATO CARDIOVASCULAR
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO (Varices)
APARATO GENITOURINARIO
SISTEMA LINFATICO
APARATO LOCOMOTOR
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO INFERIOR
SISTEMA NERVIOSO
COLUMNA VERTEBRAL
MARCHA
Hernias: No ( ) Si ( ) Especificar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VII. CONCLUSION DE EVALUACION OFTALMOLÓGICA:
Fondo de ojo……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Visión de profundidad…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Visión de Colores………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sin corregir Corregida
Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo derecho Ojo izquierdo
Visión de cerca
Visión de lejos

Espirometría:

Capacidad Vital: …………………………… CC: …………………

Perímetro torácico: Máxima espiración: …… cm Espiración forzada: ………. cm

VIII. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 IX. CONCLUSION DE ESPIROMETRIA: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar

X. CONCLUSION DE RADIOGRAFIA DE TORAX: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. CONCLUSION DE ELECTROCARDIOGRAMA: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
XII. OTROS (laboratorio, dental, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

XIII. Grupo sanguíneo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( ) Positivo ( ) Negativo ( )

XIV. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
XV. DIAGNOSTICOS MEDICOS OCUPACIONALES P D R CIE 10
1
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS
1

2
3
4
5
6
XVI. APTITUD
Apto Apto con restricción No apto
Recomendaciones

Mediante la presente firma Y huella digital de este documento declaro que la información declarada es veraz.

……………………………………………………

Firma del paciente

Huella digital
Médico :Nombre completo, Firma y sello
 IX. CONCLUSION DE ESPIROMETRIA: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar

X. CONCLUSION DE RADIOGRAFIA DE TORAX: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. CONCLUSION DE ELECTROCARDIOGRAMA: Normal ( ) Anormal ( ) Especificar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
XII. OTROS (laboratorio, dental, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

XIII. Grupo sanguíneo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( ) Positivo ( ) Negativo ( )

XIV. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
XV. DIAGNOSTICOS MEDICOS OCUPACIONALES P D R CIE 10
1
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS
1

2
3
4
5
6
XVI. APTITUD
Apto Apto con restricción No apto
Recomendaciones

Mediante la presente firma Y huella digital de este documento declaro que la información declarada es veraz.

……………………………………………………

Firma del paciente

Huella digital
Médico :Nombre completo, Firma y sello
 INFORME OFTALMOLOGICO

EMPO EMOA FECHA

NOMBRE: EDAD AÑOS

EVALUACION ACTUAL:

CORRECTORES OCULARES: SI L C UR: NO:

AGUDEZA VISUAL:

S/C C/C AE
LEJOS OD
OI
CERCA OD
OI

MOVIMIENTOS OCULARES: OD OI

VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)

VISION DE PROFUNDIDAD

VISION ESTEROSCOPICA (TEST DE LOS ANILLOS)

EX CLINICO:

DIAGNOSTICO:

INDICACIONES

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO INFORMANTE

FORMULARIO DE INFORME RADIOLÓGICO CON METODOLOGÍA OIT

................................................
Dr. CARLOS LAURA DE LA CRUZ
MEDICO RADIOLOGO
CMP 49925 RNE 23241
 CALIFICACIÓN PARA LA SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJOS EN MAS DE 1.8 METROS DE ALTURA

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI:

EDAD:
EVALUACION CLINICA DIRIGIDA
EPILEPSIA
ANAMNESIS:
¿Alguna vez se desmayó? SI NO ¿CUANDO?
¿Alguna vez presento estados de confusión mental? SI NO SI
TRATAMIENTO
¿Ha sufrido convulsiones o movimientos involuntarios? SI NO NO
¿Tiene periodos en blanco que no recuerda o no responde? SI NO Obs:
Si hay al menos una respuesta POSITIVA, es posible que el paciente padezca de algún cuadro convulsivo; se realizará el examen de
Electroencefalograma (EEG), para lo cual se derivará a un especialista para su realización.
VÉRTIGO
ANAMNESIS

SI ¿CUANDO?

¿Padece o padeció de episodios de náuseas, vómitos? SI

TRATAMIENTO
NO NO
Obs:

¿CUANDO?
SI
SI
¿Padece o padeció de episodio de falta de aire y palpitaciones? TRATAMIENTO
NO
NO
Obs:

¿CUANDO?
SI
¿Padece o padeció de hipoacusia, presión o dolor en oídos, tinnitus
SI
(zumbido de oídos), reclutamiento (percepción de que el sonido es TRATAMIENTO
anormalmente intenso)? NO
NO
Obs:

¿CUANDO?
SI
¿Padece o padeció de enfermedades como hipertensión, diabetes SI
TRATAMIENTO
mellitus, cardiopatía, y endocrinopatía pueden ser la causa del vértigo?
NO
NO
Obs:

¿CUANDO?
SI
Tiene antecedentes familiares trastornos degenerativos hereditarios que SI
TRATAMIENTO
afectan las funciones coclear o vestibular (MENIERE).
NO
NO
Obs:
EXAMEN FISICO:
PRUEBA DE ROMBERG NORMAL ALTERADO

PRUEBA DE UNTERBERGER NORMAL ALTERADO

PRUEBA DE INDICE NARIZ NORMAL ALTERADO
NISTAGMO NORMAL ALTERADO
TIPO DE NISTAGMO:
INSUFICIENCIA CARDIACA:

ANAMNESIS

¿CUANDO?
SI
¿Padece o padeció disnea al ejercicio e intolerancia a la actividad física? SI
TRATAMIENTO
NO NO
Obs:

EXAMEN FISICO SISTEMA CARDIOVASCULAR

RESULTADO:

RESULTADOS DE EKG (MAYORES DE 45 AÑOS)

DIABETES MELLITUS

PESO IMC

TALLA Perímetro de Cintura: ICC:

ANAMNESIS

SI ¿CUANDO?
¿Padece o padeció de enfermedades metabólicas por "azúcar elevado en
sangre"? SI
TRATAMIENTO
NO
NO
Obs:

EXAMEN FISICO SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

RESULTADO

GLICEMIA EN AYUNAS
RESULTADO

TEST DE FOBIAS A ALTURAS

FOBIAS A ALTURAS SI NO

APTITUD APTO NO APTO

Yo…………………………………………………………………………………………………………………………..…………
identificado con DNI Nº ………………………………………….declaro bajo juramento que todo lo respondido en el
presente documento es totalmente cierto.

Lugar y fecha: ,………………………………………………..

Firma y Huella del Trabajador Sello y Firma del Médico