NSS :0616978702-2 AGREGADO MEDICO:1M1997OR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASEGURADO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL ALEJANDRO BALCAZAR GARIDONI JESUS
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS CURP: AEBG970912HTCLLR01
FECHA DE NACIMIENTO: 12/09/1997
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
SEXO: MASCULINO
PARA EL TRABAJO DELEGACION: QUINTANA ROO
UNIDAD:UMF 011PLAYA DEL CARMEN CVE PTAL. R1439867109
CONSULTORIO: 01 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS,:0616978702-2
Serie y Folio PAQ31047
Unidad Médica. Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF NO 011 1 QUINTANA ROO 31047
PLAYA DEL CARMEN
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(s) Puesto de trabajo
UMF NO 011 QUINTANA ROO CARE SUPERVISOR DE SEGURIDAD
PLAYA DEL CARMEN
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL CINCO 5 26/07/2025
Ramo de Seguro Control de Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 26/07/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO
− El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado
− Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
− Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de Incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
− En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 12351930 KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 96207603
COPIA DEL PATRÓN
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[Link] 26/07/2025