Rev Esp Salud Pública 2014; 88:419-428. N.
º3 Mayo-Junio 2014
ORIGINAL BREVE
CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO G_CLINIC
PARA MEDIR LA SATISFACCIÓN LABORAL EN PROFESIONALES DE
ENFERMERÍA DE LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA (*)
Ana Mª Porcel-Gálvez (1), Concepción Martínez-Lara (2), Eugenia Gil-García (3) y Alberto
Grao-Cruces (4).
(1) Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. España.
(2) Hospital Virgen Macarena. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de
Sevilla. España.
(3) Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. España.
(4) Facultad del Deporte de la Universidad Pablo de Olavide. España.
(*) Este estudio forma parte de los resultados de una tesis doctoral defendida en la Universidad de Sevilla
en el año 2013. Los autores pertenecen al grupo de investigación CTS-969 Innovación en cuidados y
determinantes sociales en salud. El autor AGC es becario FPU del Ministerio de Educación (AP-2009-
2938).
No existen conflictos de intereses.
RESUMEN ABSTRACT
Fundamentos: La satisfacción laboral de los profesionales de enfer- G_Clinic Questionnaire to Assess
Job Satisfaction in the Clinical
mería es un factor determinante en la calidad y adaptación organizativa de
los modelos de gestión clínica en el actual contexto socioeconómico. El
objetivo del estudio fue construir y validar un cuestionario para conocer
el nivel de satisfacción laboral de los profesionales enfermeros en las
Management Units, Spain
Unidades de Gestión Clínica en el Sistema Sanitario Público Andaluz. Background: Job satisfaction of nurses is a determinant factor in the
quality and organizational adaptation of clinical management models in
Métodos: Estudio clinimétrico y transversal, tomando como muestra the current socio-economic context. The aim of this study was to construct
a 314 profesionales de enfermería pertenecientes a los Hospitales Univer- and validate a questionnaire to measure job satisfaction of nurses in the
sitarios Virgen del Rocío y Virgen Macarena de Sevilla. Las encuestas se Clinical Management Units in the Andalusian Public Health System.
realizaron en 2011, entre los meses de marzo a junio. Se utilizó como ba-
se el cuestionario Font Roja adaptado a las variables de nuestra investiga- Methods: Clinimetric and cross-sectional study with a sample of 314
ción. Se realizó el análisis de correlaciones, fiabilidad, validez de cons- nurses of two university hospitals from Seville. Nurses were surveyed in
tructo mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis 2011, from March to June. We used the Font Roja questionnaire adapted to
Factorial Confirmatorio (AFC) para comprobar el modelo apriorístico. our study variables. We performed analyses of correlations, reliability and
construct validity, using exploratory factor analysis (EFA) and confirma-
Resultados: Se construyó un cuestionario con 10 ítems, cuya consis- tory factor analysis (CFA) to test the a priori model.
tencia interna es de 0,75 con un porcentaje explicativo de la varianza del
63,67%. El AFC corroboró 4 dimensiones (clima laboral, relaciones labo- Results: The end questionnaire consists of 10 items, whose internal
rales, motivación y reconocimiento): χ2 significativo (p<,001); consistency was 0.75, with a percentage of variance explaining of 63.67%.
χ2/gl=2,013; GFI=0,958, RMR=0,055 y RMSEA=0,057; AGFI=0,927, CFA confirmed 4 dimensions (work environment, work relationships,
NFI=0,878, TLI=0,902, CFI=0,933 e IFI=0,935; AIC=132,486 y EC- motivation, and recognition): significant χ2 (p < .001); χ2/gl = 2.013;
VI=0,423. GFI= 0.958, RMR = 0.055 y RMSEA = 0.057; AGFI = 0.927, NFI = 0.878,
TLI = 0.902, CFI = 0.933 e IFI = 0.935; AIC = 132.486 y ECVI = 0.423.
Conclusiones: Este nuevo cuestionario (G_Clinic) mejora los valo-
res del cuestionario Font Roja, ya que disminuye el número de ítems, me- Conclusion: This new questionnaire (G_Clinic) improves clinimetric
jora la fiabilidad de cada una de las dimensiones, aumenta el valor de la values of the Font Roja questionnaire, because it reduces the number of
varianza explicada y posibilita conocer la satisfacción de los profesiona- items, improves the reliability of the dimensions, increases the value of
les de enfermería en la gestión clínica. variance explained, and allows knowing job satisfaction of nurses in clini-
cal managementt.
Palabras clave: Gestión en Salud. Satisfacción profesional. Valida-
ción. Enfermeros. Cuestionarios. Keyword: Health Management. Job satisfaction. Validation studies.
Nurses. Questionnaires.
Correspondencia
Ana María Porcel Gálvez.
Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de
Sevilla.
Avenida Sánchez Pizjuán s/n
41009 Sevilla
aporcel@[Link]
Ana María Porcel Gálvez et al.
INTRODUCCIÓN adaptación y consolidación de un modelo
de gestión funcional2,12.
La satisfacción laboral de los profesio-
nales sanitarios es un factor determinante Según Locke, los principales factores de
de la calidad y adaptación organizativa la satisfacción serían los derivados de un
sanitaria en el actual contexto socioeconó- trabajo mentalmente estimulante, las
mico1,2. Hace referencia a la comparación recompensas equitativas y la percepción de
implícita que el profesional realiza entre su apoyo laboral de jefes y compañeros13. Y
situación laboral actual y la ideal3 y es cla- aunque existen estudios que han analizado
ve para conocer la adaptación al entorno las relaciones entre la satisfacción y los
organizativo2. Como constructo multidi- componentes intrínsecos (como la motiva-
mensional, engloba dos grandes áreas, la ción y el reconocimiento) y extrínsecos
primera incluiría los componentes emo- (como el liderazgo y la incentivación eco-
cionales hacia el trabajo y la segunda res- nómica)14-16, no tenemos constancia de ins-
pondería al balance entre resultados/expec- trumentos específicos que valoren los com-
tativas y prestaciones que el trabajo ofrece ponentes de la satisfacción en el contexto
realmente3. que proporcionan un nuevo modelo organi-
zativo, como son las UGC en la gestión clí-
La satisfacción laboral, forma parte de nica.
la definición de la calidad de la atención
prestada, repercute directamente en los Tradicionalmente, en el Sistema Sanita-
resultados de las actividades asistenciales rio, para analizar la satisfacción de los pro-
y en la satisfacción de los pacientes2-,5. fesionales sanitarios se ha utilizado, el cues-
tionario Font Roja17,18. Este cuestionario no
La implantación del modelo de Gestión ha sido examinado en entornos clínicos del
Clínica en el Sistema Sanitario Público nuevo contexto organizativo que proporcio-
Andaluz (SSPA), a través de las Unidades nan las UGC y aunque se ha explorado el
de Gestión Clínica (UGC), es parte del número de factores en la aplicación empíri-
modelo integrado de salud pública que da ca (AFE) no se ha corroborado mediante
respuesta a nuevos contextos sensibles a contraste de hipótesis apriorísticas (AFC).
las demandas sociales6, optimiza recursos El AFC, variante más poderosa del AFE,
y genera un aumento de la calidad asisten- permite corroborar hipótesis referentes a la
cial y de la satisfacción del usuario7. conformación de indicadores en factores
teóricamente establecidos, lo que nos per-
Las UGC son una iniciativa de gestión mitirá probar la relación entre constructos
del Sistema Sanitario Público Español, que no observables19.
puede asemejarse a los Pôles del Sistema
Sanitario Francés8 o los Trust del National El objetivo de este trabajo fue construir y
Health Service británico9. Ha hecho posi- validar un cuestionario para conocer el nivel
ble cuantificar el rendimiento de la activi- de satisfacción laboral de los profesionales
dad asistencial a través de los cuadros de de enfermería en las Unidades de Gestión
mando, creando una cultura de evaluación Clínica en el Sistema Sanitario Público
y de calidad ética10. Por su estilo de direc- Andaluz
ción favorece el suministro de cuidados de
alta calidad a bajo coste elevando la satis- MATERIAL Y MÉTODOS
facción de los pacientes 11 . Todos estos
aspectos, derivan en relaciones profesio- Diseño. Estudio transversal, tomando
nales más autónomas, elemento que ha como base el cuestionario Font Roja17,18,
demostrado ser clave en el proceso de adaptado.
420 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º3
CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO G_CLINIC PARA MEDIR LA SATISFACCIÓN LABORAL EN PROFESIONALES ...
Muestra y participantes. Se estimó un se recibe más salario por la productivi-
tamaño muestral de 357 profesionales, dad) e ítem 26 (la UGC fomenta el trabajo
según las recomendaciones de Morales en equipo).
Vallejo20 trabajando con un nivel de con-
fianza del 95%, con una tasa de reposición Análisis de datos. Se determinó la fiabili-
del 30% y un error asumido del 0,5. Los dad mediante la prueba alfa de Cronbach y
cuestionarios válidos fueron finalmente el coeficiente de correlación intraclase
los de 314 profesionales de enfermería. El (CCI). La validez de constructo se realizó
muestreo fue oportunista, consecutivo a mediante análisis factorial exploratorio
toda la población elegida. Los profesiona- (AFE), previamente se realizó una evalua-
les participantes se encontraban trabajan- ción mediante la media de adecuación de la
do en el tiempo de la cumplimentación del muestra (KMO) propuesta por Kaiser,
cuestionario, la rotación de turnos le pro- Meyer y Olkin, y la prueba de Esfericidad
porcionó aleatoriedad al muestreo. El de Bartlett. Para la rotación de los compo-
estudio se realizó entre los meses de mar- nentes se utilizó el método Varimax, que
zo a junio de 2011en los Hospitales Vir- minimiza el número de variables con cargas
gen Macarena y Virgen del Rocío de Sevi- altas en un factor, mejorando así la capaci-
lla que cuentan con una población de dad de interpretación, aceptándose los que
5.736 enfermeras. Eran susceptibles de poseen una R de Pearson>0,4.
participar todos los diplomados de enfer-
mería en activo en ambas entidades hospi- Se efectuó un análisis factorial confirma-
talarias durante el periodo de recogida de torio (AFC) con el programa AMOS 20.0
la información. Se excluyó a los enferme- (IBM Software Group, Chicago, Illinois,
ros especialistas debido a la especificidad Estados Unidos) para probar si la estructura
de sus actividades profesionales. factorial exploratoria presentaba unos índi-
ces de ajuste correctos y de no ser así per-
Cuestonario. Se utilizó el cuestionario feccionar el modelo. Se utilizó el método de
Font Roja17,18 adaptado a las característi- estimación de máxima verosimilitud, que en
cas de nuestro estudio con dos ítems más el caso de ausencia de normalidad multiva-
que el cuestionario original. El cuestiona- riada en los datos obtenidos (coeficiente de
rio Font Roja consta de 24 ítems dispues- Mardia) se aplicaría junto al procedimiento
tos en 9 dimensiones: satisfacción por el bootstrapping. El ajuste del modelo se valo-
trabajo (4 ítems), tensión relacionada con ró a través de la significación de las cargas
el trabajo (5 ítems), competencia profe- factoriales (se eliminaron los ítems con car-
sional (3 ítems), presión del trabajo (2 ga <0,40 o con nivel de significación
ítems), promoción profesional (3 ítems), p>0,05) y por el grado de coincidencia entre
relación interpersonal con sus jefes (2 la matriz de varianzas-covarianzas original
ítems), relación interpersonal con los y la matriz representada respecto a los indi-
compañeros (1 ítems), características cadores de bondad de ajuste. Se utilizaron
extrínsecas del estatus (2 ítems) y mono- los siguientes indicadores de bondad de
tonía laboral (2 ítems), y utiliza una esca- ajuste: estadístico χ2, la razón entre χ2 y el
la de Likert en la que el 1 es el grado de número de grados de libertad (χ2/gl), otros
mínima satisfacción y el 5 la satisfacción índices de ajuste de carácter absoluto:índice
máxima, distribuidos en 9 factores que de bondad de ajuste (GFI), raíz del residuo
explican del 60-69% de la varianza17,18. cuadrático promedio (RMR), raíz del resi-
duo de aproximación cuadrático promedio
Al cuestionario original se le añadieron (RMSEA), índice de bondad de ajuste
dos nuevos ítems para valorar las caracte- corregido (AGFI), índice de ajuste normali-
rísticas de las UGC, ítem 25 (en la UGC zado (NFI), índice de Tucker-Lewis (TLI),
Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º3 421
Ana María Porcel Gálvez et al.
índice de bondad de ajuste comparativo 61,562. El modelo teórico hipotetizado
(CFI) e índice de ajuste incremental (IFI), resultante del AFE estuvo compuesto por 18
tomando como referencia los criterios de ítems y mostró los siguientes valores en los
Hu y Bentler21. De acuerdo con Byrne22 indicadores de bondad de ajuste: χ2 signifi-
estos indicadores se complementaron con el cativo (p < ,001); χ2/gl=2,246; GFI=0,920,
criterio de información de Aiken (AIC) y el RMR=0,078 y RMSEA=0,063;
índice de validación cruzada esperada AGFI=0,880, NFI=0,768, TLI=0,800,
(ECVI). CFI=0,851 e IFI=0,857; AIC=369,995 y
ECVI=1,182.
Aspectos éticos. Junto con el consenti-
miento informado a los profesionales parti- Se eliminó del modelo el ítem 25, cuya
cipantes en el estudio se les entregó una hoja c a rg a f a c t o r i a l n o f u e s i g n i f i c a t i v a
informativa con el título, objetivos y meto- (p=0,155), y los ítems 24, 16 y 17, al tener
dología del estudio así como datos de con- una carga factorial inferior a 0,40. Conse-
tacto con la investigadora. También se refle- cuentemente, se suprimieron las dimensio-
jó que no se percibiría compensación eco- nes que tras la subsanación del modelo que-
nómica por la participación, que no se trata- daban explicadas por un único ítem. El
ba de un estudio financiado y que existía la modelo resultante estuvo formado por 10
posibilidad de retirarse de la investigación ítems agrupados en cuatro dimensiones y su
en cualquier momento. ajuste superó la práctica totalidad de crite-
rios establecidos: χ2 significativo
El consentimiento informado explicaba (p<0,001); χ 2 /gl=2,013; GFI=0,958,
que el estudio contaba con todas las garantí- RMR=0,055 y RMSEA=0,057;
as de confidencialidad según lo dispuesto en AGFI=0,927, NFI=0,878, TLI=0,902,
la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre CFI=0,933 e IFI=0,935; AIC=132,486 y
de Protección de Datos de Carácter Perso- ECVI=0,423 (figura 1).
nal23, manteniéndose durante su desarrollo
la confidencialidad de los datos obtenidos, DISCUSIÓN
especialmente durante el análisis, quedando
toda la información protegida por la Ley Tras el análisis psicométrico obtuvimos
12/1989 que regula el secreto estadístico. una nueva propuesta de cuestionario (anexo
1) para medir la satisfacción laboral de los
RESULTADOS profesionales de enfermería en las UGC al
que hemos denominado G_Clinic, formado
El resultado de la prueba KMO fue de por 10 ítems en 4 dimensiones (clima labo-
0,741 (prueba de Esfericidad de Bartlett ral, relaciones laborales, motivación y reco-
>0,000). Tras el AFE el número de ítems se nocimiento), 17 ítems y 5 dimensiones
redujo a 18 que quedaron agrupados en 7 menos que el cuestionario utilizado para
factores. El poder explicativo de la varianza este estudio (el cuestionario Font Roja
fue del 63,67% y el resultado del alfa de adaptado de 26 ítems), con buenas propie-
Cronbach de 0,76. En la rotación varimax, dades psicométricas y cumpliendo el Princi-
los ítems obtuvieron pesos iguales o mayo- pio de Parsimonia o Navaja de Ockan, es
res a r=0,40 en el factor al que pertenecían decir, entre dos posibles modelos similares
(tabla 1). se elige el más sencillo y que menos suposi-
ciones necesite para su construcción24.
Respecto al análisis factorial confirmato-
rio (AFC), la distribución de los datos se Son numerosos los estudios que han utili-
alejó de la distribución normal multivaria- zado el cuestionario Font Roja para valorar
da, ya que el coeficiente de Mardia fue la satisfacción laboral de las enfermeras en
422 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 3
CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO G_CLINIC PARA MEDIR LA SATISFACCIÓN LABORAL EN PROFESIONALES ...
Tabla 1
Análisis factorial exploratorio. Matriz de componentes rotados del cuestionario de Font Roja adaptado reducido a 18 ítems tras el análisis de fiabilidad
Componentes
Dimensiones Cuestionario G_Clinic
1 2 3 4 5 6 7
Item_18 0,735 Con frecuencia tengo la sensación de que me falta tiempo para realizar mi trabajo
Item_6_inver 0,573 El trabajo hospital perturba estado de ánimo
Clima
Item_20 0,735 Creo que mi trabajo es excesivo, no doy abasto con las cosas que hay que hacer
laboral
Item_23 0,623 Con frecuencia siento no tener recursos suficientes para hacer mi trabajo tan bien como sería deseable
Item_24 0,526 Con frecuencia la competitividad o estar a la altura de los demás en mi puesto de trabajo me causa estrés o tensión
R e l a c i o n e s Item_13_inver 0,788 La relación con mis superiores es muy cordial
laborales Item_14_inver 0,778 Las relaciones con mis compañeros/as son muy cordiales
Item_25_inver 0,800 En la UGC se recibe más salario por la productividad
UGC
Item_26_inver 0,767 La UGC fomenta el trabajo en equipo
Insatisfación Item_10 0,753 Tengo muy poco interés por las cosas que realizo en mi trabajo
laboral Item_11 0,721 Tengo la sensación de que lo que estoy haciendo no vale la pena
Item_7_inver 0,699 En mi trabajo me encuentro muy satisfecho
Reconoci-
Item_12_inver 0,546 Generalmente, el reconocimiento que obtengo por mi trabajo es muy reconfortante
miento
Item_9 0,464 Tengo pocas oportunidades para organizar mi trabajo
Adecuación Item_8 0,619 Para organizar mi trabajo tengo poca independencia
al puesto Item_16_inver 0,758 Estoy convencido/a que el puesto de trabajo que ocupo es el que me corresponde por capacidad y preparación
Item_17_inver 0,753 Tengo muchas posibilidades de promoción profesional
Promoción
Item_19_inver 0,419 Estoy seguro/a de conocer lo que se espera de mí en el trabajo por parte de mis superiores
Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º3 423
Ana María Porcel Gálvez et al.
Figura 1
Modelo resultante del análisis factorial confirmatorio
424 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 3
CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO G_CLINIC PARA MEDIR LA SATISFACCIÓN LABORAL EN PROFESIONALES ...
diferentes contextos organizativos. Sin Los gestores de las organizaciones deben
embargo, estos precedentes utilizan versio- desarrollar intervenciones para mejorar la
nes del citado cuestionario tan extensas como satisfacción del trabajo de enfermería y así
moderadas desde el punto de vista psicomé- asegurar resultados de calidad al pacien-
trico25-27. Y no hemos encontrado estudios te30,31. Y aunque existen estudios que han
que corroboren sus dimensiones mediante un analizado la satisfacción laboral en base la
AFC. Lo que supone un avance en la evalua- relevancia de los modelos de calidad total
ción de la satisfacción de los profesionales en dentro del contexto sanitario asistencial,
la gestión clínica. como las características de la organización
hospitalaria en el caso de los hospitales mag-
Las dimensiones de la satisfacción que néticos5, consideramos que la satisfacción es
corroboran nuestra investigación son clima un constructo que trasciende cualquier mode-
laboral o estrés en el trabajo, relaciones labo- lo de gestión, siendo imprescindible su análi-
rales (con compañeros y jefes), motivación y sis para mejorar los aspectos que supongan
reconocimiento, factores intrínsecos de la amenazas o debilidades en el desempeño de
motivación14-16. El liderazgo en este modelo la actividad asistencial.
organizativo podría entenderse como un
fenómeno de influencia grupal necesario para En conclusión, el nuevo cuestionario
sumar los esfuerzos individuales para alcan- G_CLinic mejora los valores clinimétricos
zar los objetivos compartidos por el grupo28. del cuestionario Font Roja, ya que disminuye
el número de ítems, mejora la fiabilidad de
No se ha incluido en la construcción del cada una de las dimensiones y aumenta el
cuestionario G_Clinic el componente de valor de la varianza explicada, posibilitando
incentivación económica en el contexto de un conocer la satisfacción de los profesionales
Sistema Sanitario Público, al igual que hacen de enfermería en la gestión clínica.
otros autores17,18 . En él prevalecen medidas
de eficiencia e instrumentales para guiar la AGRADECIMIENTOS
gestión, como son los contratos-programa,
los cuadros de mando o los programas de Expresamos nuestro especial agradeci-
mejora de la calidad29. miento a los profesionales y direcciones de
enfermería de los Hospitales Virgen Macare-
Aunque en principio el cuestionario na y Virgen del Rocío de Sevilla por su cola-
G_Clinic fue pensado para cuantificar la boración y facilitación del acceso a las dife-
satisfacción en las UGC, tras el AFC tenemos rentes Unidades de Gestión Clínica.
una versión que podría aplicarse a cualquier
modelo de gestión hospitalario, al carecer de BIBLIOGRAFÍA
una dimensión que cuantifique específica-
1. Peña Sánchez JN, Delgado A, Lucena Muñoz JJ y
mente la satisfacción profesional de las enfer- Morales Asencio JM. Adaptación y validación al espa-
meras en estas unidades. No obstante este ñol del cuestionario 4CornetSAT para la medida de la
aspecto tendría que ser valorado en investiga- satisfacción profesional del personal médico de Aten-
ciones posteriores y entraría a formar parte de ción Especializada. Rev Esp Salud Pública. 2013;
las limitaciones de este estudio. A esta limita- 87:181-189
ción habría que sumar las referidas al diseño, 2. Ruzafa Martínez M, Madrigal Torres M, Velandrino
ya que al tratarse de un estudio de corte trans- Nicolás A y López Iborra L. Satisfacción laboral de los
versal no hemos podido obtener resultados Profesionales de Enfermería españoles que trabajan en
acerca de la estabilidad de la medida, la sen- hospitales ingleses. Gac Sanit. 2008; 22: 434-442.
sibilidad al cambio y la validez predictiva que
3. Sefa Bòria‑Reverter S, Crespi‑Vallbona M y Mascari-
hubiese requerido un enfoque longitudinal. lla‑Miró O. Variables determinantes de la satisfacción
laboral en España. Cuad Econ. 2012; 35: 9-16.
Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 3 425
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Anexo 1
Cuestionario G_Clinic
1. Con frecuencia tengo la sensación de que me falta tiempo para realizar mi trabajo 1 2 3 4 5
2 Creo que mi trabajo es excesivo, no doy abasto con las cosas que hay que hacer 1 2 3 4 5
3. Con frecuencia siento no tener recursos suficientes para hacer mi trabajo tan bien como sería deseable 1 2 3 4 5
4. Muchas veces mi trabajo en el hospital perturba mi estado de ánimo, o a mi salud, o a mis horas de sueño 1 2 3 4 5
5. La relación con mis jefes/as es poco cordial 1 2 3 4 5
6. Las relaciones con mis compañeros/as son poco cordiales 1 2 3 4 5
7. En mi trabajo me encuentro muy poco satisfecho 1 2 3 4 5
8. Generalmente, el reconocimiento que obtengo por mi trabajo es poco reconfortante 1 2 3 4 5
9. Tengo muy poco interés por las cosas que realizo en mi trabajo 1 2 3 4 5
10. Tengo la sensación de que lo que estoy haciendo no vale la pena 1 2 3 4 5
1: Muy de acuerdo. 2: De acuerdo. 3: Ni de acuerdo ni en desacuerdo. 4: En desacuerdo. 5: Muy en desacuerdo
428 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º3
