Apendicitis
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Urgencia quirurgica abdominal más común
Mas frecuente en 2º y 3º decada
Rara en grupos de edad extrema, pero más complicada
Afecta igual a ambos sexos, salvo entre la pubertad en 25 años afecta más a los hombres
Anatomía
Ciego
Con irrigación de la arteria apendicular, rama de la ileocolica, rama de la mesenterica superior
65% → retrocecal
30% → pélvica
Etiopatogenia y clínica
60% → hiperplasia de foliculos linfoides submucosos
30-40% → fecalito o apendicolito (raramente visible en la radiografía)
4% → cuerpos extraños
1% → tumores apendiculares
recientemente se dive que el evento incial es una ulceración de la mucosa de causa viral o bacteriana (Yersinia)
📌 Signos que tienen más valor predictivo:
Datos de respuesta inflamatoria → leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos
Signos de irritación peritoneal → hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez
de músculos abdominales
Migración del dolor desde mesogastrio a FID
- Inflamación submucosa
Catarral o mucosa
- Macroscópicamente normal
Flemonosa - Ulceración mucosa
Purulenta - Exudado purulento (luz y periapendicular)
- Necrosis y perforación
- Peritonitis localizada/circunscrita:
Gangrenosa
absceso/plastrón
- Peritonitis difusa
Inicia con dolor abdominal agudo, tipo colico, localizado en región periumbilical, con incremento rápido de
intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID), despues del inicio del dolor puede existir
nausea y vomitos no muy numerosos (generalmente 2 ocasiones)
Puede haber fiebre de 38ºC o más
Apendicitis 1
El dolor se incrementa al caminar y al toser
Exploración física
Datos de irritación peritoneal (hipernsensibilidad en cuadrante inferior derecha (CID), defensa y rigidez muscular
involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo de Obturador, signo de Summer, signo
de Von Blumberg, signo de talopercusion, signo de Dunphy)
En todos los pacientes que presenten solo 1 de los 2 primeras manifestaciones cardinales
Dolor (que migre de la region periumbilical a CID o con localización inicial en CID)
Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad CID, rebote positivo, defensa y rigidez de músculos
abdominals)
Deberá solicitar formula blanca, examen general de orina y si es femenino una prueba inmunologica de embarazo
La perforacion del apendice es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor
Diagnóstico
Clínico en el 80%
Existencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda, asi como aumento de proteina C reactiva (esta
ultima aumenta progresivamente con la inflamacion)
Apendicitis 2
En casos dudosos (sobre todo niños, ancianos y mujeres en edad fértil), se recurre a tecnicas de imagen
TAC ← Gold Standard
Mayor sensibilidad
Ecografía ← niños y embarazadas
Diagnóstico diferencial
Adenitis mesenterica
Precedida de infeccion respiratoria, el dolor es mas difuso y puede haber linfadenopatia generalizada
Tratamiento es observación, ya que cede de forma espontanea
Yersenia (enterocolitica y psuedotuberculosis) produce adenitis mesenterica, ileitis, colitis y apendicitis aguda
Tratamiento
Elección → apendicectomia previa administracion de antibioticos profilacticos
Cefoxitina o Cefazolina + Metronidazol ← administrados durante la inducción anestesica
Ventajas de laparoscopia → disminución de infecciones de pared e ileo paralitico en niños, y una incorporación
precoz al trabajo
- <5 años → apendicectomia abierta
Niños
- >5 años → laparoscopia
- Apendicectomia abierta vs. Apendicectomia
Adulto joven
laparoscopica
- Si asocia comorbilidad → Apendicectomia
Adulto mayor o abierta
anciano - Si no asocia comorbilidad → Apendicectomia
abierta frente a Apendicectomia laparoscopica
Embarazo - Laparoscopia
Contraindicaciones para laparoscopia
Son las mismas que para cualquier evento laparoscopico, incluyendo:
Apendicitis 3
Insuficiencia cardiaca congestiva
Multiples cirugias abdominales
Hipertension pulmonar severa
Situaciones especiales
- Mayor riesgo de perforación en lactantes y niños, llegando al
30%
- El más frecuente la fiebre alta y los vomitos (GPC: fiebre no es
tan alta, menos de 38.5 ºC)
- Dolor, nausea o vomito y fiebre → en ese orden
Niños - En el lactante el sintoma inicial suele ser diarrea
- El hallazgo habitual en pacientes pediatricos con apendicitis es
una leucocitosis por arriba de 15,000
- Indicar USG en caso de diagnostico de sospecha de apendicitis
- Si los resultados del USG son indeterminados o no se logró
visualizar el apendice indicar TAC
- Riesgo muy alto de perforación y sintomatologia inespecifica
- Hay que guiarse por la fiebre, leucocitosis y defensa abdominal
- En ocasiones se pesenta como cuadro obstructivo indolente
Ancianos - La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son
las enfermedades biliares, la obstruccion intestinal, tumores y
causas vasculares
- TAC
- Urgencia quirurgica mas frecuente en embarazadas
- Mas frecuente en 2º trimestre
- Diagnostico dificil, ya que sintomas como el dolor y nauseas son
tipicos del embarazo, y segun progresa este, el apendice se
localiza en una posicion mas alta y lateral
- Con el crecimiento uterino el apendice y ciego puede
desplazarse hasta 34 centimetros
- La leucocitosis suele estar presente de manera normal en el
Embarazo
embarazo llegando a niveles hasta 16 mil leucocitos o más durante
el parto, por lo que no es considerada como especifica
- Elección → USG
- Con respecto al TAC, la exposicion a la radiacion es de 300
mrads los cual es mucho menor que lo considerado como seguro
al utilizar radiacion en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual
en casos extremos se puede utilizar después de las 20 SDG
- En el 3º trimestre hay mayor riesgo de perforación
Complicaciones
Perforación → dolor mas intenso y fiebre mayor de 38 ºC
Absceso apendicular → cuando la perforación es localizada por adherencias del epiplon y el efecto tapon del
fecalito
Peritonitis → si la contaminacion se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la
gotera colica derecha, produciendo una peritonitis difusa
Pileflebilitis → tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal
Se acompaña de fiebre, escalofrios, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepaticos
TAC es el mejor medio para descubrir trombosis y gas en la vena porta
Conducta en apéndice nromal
Apendicitis 4
Si se identifica un apendice macroscopicamente normal, se debe realizar inspeccion general de la cavidad
abdominal
Si la cirugia fue laparoscopica la revision es mas sencilla
Si fue cirugia abierta, debera por lo menos explorar el hueco pelvico principalmente en mujeres para descartar
patologia ginecoobstetrica, utero y anexos; y debera revisarse la porcion del ileon terminal para descartar la
posibilidad de diverticulo de Meckel que es uno de los diagnosticos diferenciales
Siempre que se realiza una cirugia por sospecha de patologia apendicular sin datos patologicos en el
transoperatorio, se esta obligado a realizar revision de cavidad
La apendicectomia incidental esta justificada por la alta incidencia de apendicitis aguda en la población general
Apendicitis 5
