[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2024; 35(2) 106-116]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

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ARTÍCULO ESPECIAL
Prevención y detección precoz del cáncer de páncreas
Early detection strategies for pancreatic cancer

Hanns Lembach Jahnsena,b .

a
Departamento de Cirugía, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
b
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

I N F O R M A C I Ó N RESUMEN
DEL ARTÍCULO El adenocarcinoma ductal de páncreas (PDAC, por sus siglas en inglés) es una de las enfermedades neoplásicas
con tendencias crecientes tanto en la incidencia como en la mortalidad. Dado que se trata de una neoplasia
Historia del Artículo:
agresiva y que la mayoría de los pacientes se presentan en etapas avanzadas, fuera de indicación quirúrgica;
Recibido: 26 11 2023
Aceptado: 04 03 2024 el tratamiento del PDAC, se beneficiaría de una estrategia de detección precoz que permitiera identificar más
pacientes en etapas iniciales de la enfermedad.
Key words: Los métodos de detección actualmente disponibles en pacientes con sospecha clínica incluyen exámenes
Pancreatic Cancer; Screening,
Biomarkers; IPMN; Mucinous
de imagen como tomografía computada y resonancia magnética (RM) y el uso de biomarcadores como CA
Cystic Neoplasms. 19-9. En casos de duda diagnóstica, se dispone del ultrasonido endoscópico (EUS, por sus siglas en inglés),
que permite además obtener material histológico para análisis anatomopatológico.
Palabras clave: La baja incidencia del PDAC hace poco factible el uso de estrategias de tamizaje en la población general,
Cáncer de Páncreas;
Tamizaje; Biomarcadores;
ya que estas tienen un bajo rendimiento y alto costo. Por este motivo, los esfuerzos se han centrado en
IPMN; Neoplasia mucinosa la identificación de grupos de riesgo clínico y genético en quienes la vigilancia activa tiene un mejor
del páncreas. rendimiento. Estos grupos incluyen el cáncer pancreático familiar, pacientes portadores de mutaciones
hereditarias específicas, y pacientes portadores de lesiones quísticas mucinosas del páncreas. La diabetes
de reciente diagnóstico (DM-RD) en mayores de 50 años y la pancreatitis crónica son también considerados
como factores de riesgo clínico. En los pacientes con indicación de cribado, los protocolos de seguimiento
incluyen el uso periódico de RM o EUS.
El desarrollo de nuevos biomarcadores moleculares o genéticos, aislados o en combinación, son un área
de fuerte investigación que busca mejorar las capacidades diagnósticas para el PDAC y mejorar la actual
ausencia de estrategias efectivas de cribado.
El objetivo del presente artículo es describir las estrategias actualmente disponibles para la pesquisa precoz
del cáncer de páncreas, incluyendo las áreas de desarrollo más prometedoras para el futuro próximo.

Autor para correspondencia

Correo electrónico: [email protected]

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e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2024 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
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 [Prevención y detección precoz del cáncer de páncreas - Hanns Lembach Jahnsen]

ABSTRACT
In western countries, pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) has shown a rising incidence and is currently
one of the leading causes of cancer related mortality. Due to its aggressive biology, most patients diagnosed
with PDAC present with advanced disease not suitable for curative treatment. An early detection strategy
could potentially improve results by detecting more PDAC patients within the initial stages of the disease.
Currently, diagnosis of PDAC is mostly based in cross sectional imaging, including computed tomography
and magnetic resonance imaging (MRI) as well as biomarkers such as CA 19-9. Selected cases might be
further studied using endoscopic ultrasound (EUS) with the option of EUS guided biopsy if histology is needed
to confirm diagnosis.
Due to its low incidence, screening general population for PDAC has been shown to be an ineffective and
expensive approach. For this reason, efforts have shifted towards surveillance of specific groups of patients
known to be at risk for development of PDAC. In these groups, screening has shown to have a higher yield for
early cases and improved results in terms of resection rates and survival. These groups include carriers of certain
oncogenic germline mutations, patients with strong family history for PDAC, and patients diagnosed with
mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Patients over 50 years old diagnosed with new-onset diabetes
and patients living with chronic pancreatitis are also considered to be at risk for PDAC development. Patients
selected for surveillance should be included in screening protocols including periodic imaging with MRI or EUS.
Development of biomarkers is an area of active research in the field of pancreatic cancer. New genetic or
molecular biomarkers, to be measured in an isolated or combined manner, are an interesting approach
looking to improve current diagnostic capabilities and to provide new tools for effective screening in wider
groups of patients.
The aim of this article is to describe strategies currently available for early detection of PDAC, including
promising research areas for the near future.

INTRODUCCIÓN En este artículo describiremos las estrategias actualmente dis-

El adenocarcinoma ductal de páncreas (PDAC, por sus siglas en ponibles para la pesquisa precoz del cáncer de páncreas, inclu-
inglés) es en la actualidad una de las enfermedades neoplásicas yendo las áreas de desarrollo más prometedoras para el futuro
con tendencias crecientes tanto en la incidencia como en la mor- próximo.
talidad1. Se estima que 467 409 personas fallecieron de esta en-
fermedad en 20222. Si bien su incidencia a nivel mundial ajustada
por edad es relativamente baja con 4,7 casos por 100 000 habi- EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
tantes3, su letalidad es alta ya que sólo un 20% de los pacientes El cáncer de páncreas es una enfermedad en aumento en el
se presenta con enfermedad susceptible de tratamiento curativo, mundo, y se espera que en los próximos años se ubique en los
y la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad irre- primeros lugares de causa de muerte por cáncer1. El 90% de
secable o metastásica. Chile no es la excepción a esta tendencia, los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas de
diagnosticándose cada año alrededor de 1 900 nuevos casos, la tipo ductal, siendo ésta la neoplasia pancreática de comporta-
mayoría de ellos en etapa avanzada4,5. miento más agresivo6. Estadísticas del National Cancer Institute
muestran que en EE.UU. se esperan 64 000 nuevos casos y 50
El tratamiento moderno del cáncer de páncreas es multimodal 500 defunciones por esta causa en 20237. Es un tumor relati-
incluyendo combinaciones de cirugía, quimioterapia y radiote- vamente poco frecuente ocupando el 10° lugar incidencia en
rapia. No obstante, la piedra angular del tratamiento con inten- EE.UU., sin embargo, dado que una fracción menor de los pa-
sión curativa continúa siendo la cirugía. Dado que se trata de una cientes son susceptibles a tratamiento curativo su mortalidad
neoplasia agresiva, el tratamiento del cáncer de páncreas se be- alcanza el 3er lugar8. En Chile, la situación se asemeja progre-
neficiaría de una estrategia de detección precoz que permitiera sivamente al mundo anglosajón, con una tasa de mortalidad
identificar más pacientes en etapa inicial susceptible a terapia con de 5,1 x 100 000 habitantes en 2022, tasa que ha ido en pro-
intención curativa. La relativamente baja incidencia del cáncer de gresivo aumento los últimos años (gráfico1). La mayoría de los
páncreas y su curso inicial asintomático en la mayoría de los pa- casos se ubica en la cabeza del páncreas, sitio anatómicamente
cientes, hace poco factible realizar estrategias de tamizaje en la complejo ya que se ubica en el retroperitoneo, adyacente a los
población general, ya que estas han mostrado un bajo rendimien- vasos mesentéricos superiores, arteria hepática, duodeno y la
to y alto costo. Por este motivo, los esfuerzos se han centrado en raíz del mesenterio. Este hecho determina invasión temprana
la identificación de grupos de riesgo clínico y genético en quienes de estructuras anatómicas críticas, volviéndose rápidamente
la vigilancia activa tiene un mejor rendimiento6. irresecable4-11.

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Gráfico 1. Mortalidad por cáncer de páncreas en Chile no realizar cribado de cáncer pancreático en población general,
1998-2018. Tasa ajustada por edad ya que podría generar más daño que beneficios por el número
de exámenes de confirmación innecesarios, estrés psicológico en
Razón estandarizada por edad / 100 000 habitantes

los pacientes FP, necesidad de realizar procedimientos invasivos,

Hombres
y el elevado gasto de recursos necesario para encontrar un caso
subclínico12.
Mujeres
Por otra parte, el cáncer de páncreas carece de un biomarcador
de alto rendimiento utilizable en población general asintomática
(como lo es el antígeno prostático en cáncer de próstata) y los
biomarcadores hasta ahora estudiados solo han sido aprobados
para pacientes sintomáticos con sospecha clínica de cáncer pan-
creático13.

Por todos estos motivos, las estrategias actuales de detección

precoz del cáncer de páncreas se han alejado del tamizaje en
población general y se han focalizado en la vigilancia de gru-
pos de riesgo, quienes tienen mayor frecuencia de esta en-
Año
fermedad y en quienes los exámenes actualmente disponibles
Fuente: © International Agency for Research on Cancer, Cancer over time.
tienen mejor rendimiento y menor probabilidad de generar
Tasa estandarizada por edad (mundial) por 100 000
Las tasas se muestran en una escala semilogarítmica. daño colateral.
Las líneas se suavizan mediante el algoritmo de regresión LOESS (ancho
de banda: 0,25)
Cancer Over time | IARC - Data version: 1.0
EXÁMENES ACTUALMENTE DISPONIBLES PARA EL
BARRERAS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PÁNCREAS
DE PÁNCREAS Ante la sospecha clínica de un cáncer de páncreas, los exámenes
El páncreas es un órgano abdominal retroperitoneal, no palpable, de primera línea incluyen exámenes de imagen como tomografía
radiolúcido, y rodeado por vísceras huecas como son el estóma- computada y resonancia magnética (RM), y el uso de biomarca-
go, duodeno y colon. Por este motivo, los tumores pancreáticos dores en sangre como CA 19-9. En casos de duda diagnóstica se
no son pesquisables al examen físico de rutina o con exámenes dispone del ultrasonido endoscópico (EUS), y biopsia por punción
radiológicos de uso masivo como es la radiología simple o la eco- en casos seleccionados.
grafía abdominal. No es hasta la presencia de una masa tumoral
propiamente tal cuando es posible identificar signos clínicos se- La tomografía computarizada de abdomen con contraste (TC)
cundarios como son la baja de peso relacionado a insuficiencia continúa siendo el principal examen para el estudio de un posi-
pancreática exocrina10, ictericia secundaria a compromiso de la ble tumor pancreático. Es un examen ampliamente disponible,
vía biliar, vómitos secundarios a obstrucción duodenal o dolor no es operador dependiente, su costo actual es relativamente
dorsal secundario a la infiltración del plexo celíaco. bajo y tiene una excelente resolución espacial. El uso de equipos
modernos multicorte y con protocolos específicos de adquisi-
El tamizaje es el proceso de identificar individuos aparentemen- ción para páncreas permite realizar el estudio en forma rápida,
te sanos en una población, que tienen una enfermedad en etapa realizar reconstrucciones mutiplanares y estudiar dirigidamente
precoz y asintomática o un alto riesgo de desarrollarla11. Un test la presencia de compromiso vascular. El rendimiento diagnósti-
de cribado debe ser idealmente un examen sencillo de practicar, co de la TC descrito en la literatura incluye sensibilidad de 82-
disponible en forma masiva y altamente sensible para no pasar 94% y una especificidad de 81-91%14. Dentro de las desventajas
por alto casos portadores de la enfermedad, aunque entregue de esta técnica están el uso de radiación ionizante, necesidad
algunos casos falsamente positivos que serán posteriormente de contraste iodado, y la presencia de un 5 a 11% de tumores
descartados con un método más específico de confirmación11. isodensos no visibles por este método15.

La incidencia a nivel poblacional del cáncer de páncreas es baja, La RM es un examen de mayor complejidad, que entrega al ra-
lo que implica que, al aplicar una prueba de cribado la probabili- diólogo más herramientas de evaluación y mejor diferenciación
dad pre-test de encontrar un caso disminuye y aumenta la pro- entre distintos tipos de tejido gracias a la adquisición de dife-
babilidad de falsos positivos (FP). Por este motivo, organizaciones rentes secuencias. Esto le entrega a la RM mejor rendimiento
como el US Prevention and Screening Task Force han determinado frente a la TC para visualizar un tumor pancreático primario,

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en especial lesiones isodensas a la TC y menores de 2 cm. La GRUPOS DE RIESGO PARA CÁNCER DE PÁNCREAS
RM también ha demostrado mejor rendimiento en detección Para mejorar el rendimiento de los exámenes diagnósticos y redu-
de lesiones secundarias a nivel hepático16, permitiendo ade- cir las colateralidades negativas del tamizaje, la estrategia actual
más la reconstrucción de la vía biliar y el conducto pancreático de diagnóstico precoz del PDAC es la vigilancia de grupos denomi-
(colangio-pancreatografía) mediante el uso de secuencias T2, nados de alto riesgo, es decir, pacientes que tienen un riesgo >5%
útiles para el diagnóstico y planificación quirúrgica. Por este de desarrollar un PDAC durante su vida. Se han identificado grupos
motivo, la RM es el examen de elección para pacientes alérgi- particulares con un riesgo superior al de la población general como
cos al contraste iodado o para complementar casos en que la son el cáncer pancreático familiar, pacientes con mutaciones he-
TC no es claramente diagnóstica. Sus principales desventajas reditarias específicas, y pacientes portadores de lesiones quísticas
incluyen mayor costo, artefactos de movimiento debido a un mucinosas del páncreas. En menor medida, condiciones como la
tiempo de adquisición más prolongado, y la intolerancia de al- pancreatitis crónica, y pacientes mayores de 50 años con DM-RD
gunos pacientes debido a claustrofobia. La sensibilidad y espe- también son considerados como grupos de riesgo.
cificidad reportados son 93% y 89% respectivamente17.
Cáncer pancreático familiar y hereditario
El CA19-9 es un biomarcador medible en sangre tradicional- Se ha evidenciado que cerca del 80% de los casos de PDAC son
mente utilizado en PDAC con fines diagnósticos y pronósticos. esporádicos, es decir, no se ha identificado en ellos un componente
CA 19-9 es un antígeno del grupo sanguíneo Lewis presente genético hereditario sino que su patogénesis se debe a la acumula-
en 95% de la población, que se eleva anormalmente en casos ción de mutaciones somáticas específicas en ciertos genes driver22.
de PDAC, y también en otras neoplasias hepatobiliares como De esta manera, solo una fracción de los casos de cáncer pancreá-
el colangiocarcinoma, hepatocarcinoma, cáncer colorrectal y tico son atribuibles a un componente genético trasmisible, similar
algunas enfermedades benignas como pancreatitis y coledo- a lo descrito para la mayoría de los síndromes asociados a cáncer
colitiasis. La sensibilidad del CA 19-9 para PDAC es de 79-81% hereditario. Un estudio sistemático de la arquitectura genética del
y especificidad es de 82-90% en pacientes sintomáticos18. Al cáncer de páncreas publicado en el 2019 estimó que la heredabi-
existir diagnósticos diferenciales que también elevan este mar- lidad era del 21,2%, confirmando estos hallazgos23.
cador, la elevación de CA 19-9 en forma aislada no permite ha-
cer diagnóstico, y requiere confirmación mediante estudio de Los principales genes hereditarios asociados al desarrollo de
imágenes13. cáncer de páncreas son parte de síndromes hereditarios que au-
mentan la susceptibilidad para distintos tipos de cáncer22. Es por
El EUS es un examen que utiliza un ecógrafo en la punta de ello que se ha definido a los síndromes de cáncer de páncreas
un endoscopio de visión lateral. Una vez ubicado en posición hereditario, como síndromes de predisposición genética here-
gástrica o duodenal permite estudiar el páncreas en su tota- ditaria relacionados con el cáncer de páncreas. La mayoría de los
lidad mediante la adquisición de imágenes de ultrasonido de cánceres de páncreas hereditarios se asocian a genes supresores
alta resolución, sin el artefacto del gas intestinal presente en la de tumor que presentan una herencia autosómica dominante,
ecografía de superficie. En condiciones óptimas, el EUS puede lo que presenta un 50% de probabilidad de que la variante pato-
detectar lesiones pancreáticas desde 2-3 mm19. Es el examen génica (mutación) se transmita a la siguiente generación. Estas
con mejor rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad de variantes patogénicas otorgan un riesgo mayor que la población
72-90% y especificidad de 72-90%20, rendimiento que mejora general para el desarrollo de cáncer, y por ello son grupos de in-
al agregar elastografía. Adicionalmente, permite obtener tejido terés para cribado y vigilancia activa para PDAC. Estos síndromes
para biopsia mediante aspiración con aguja fina y punción con y los principales genes involucrados, así como el riesgo asociado
aguja core en casos seleccionados. a PDAC, se detallan en la tabla 124-29.

La tomografía por emisión de positrones (PET/CT, por sus siglas El cáncer de pancreas familiar se define como el caso de cáncer
en inglés) con fluorodesoxiglucosa F-18 (FDG) no es un examen pancreático que surge en un paciente con al menos dos familia-
de uso rutinario en el diagnóstico de PDAC. La presencia de FP en res de primer grado afectados por la misma enfermedad, en au-
masas de origen inflamatorio o autoinmune y de falsos negativos sencia de genes conocidos de susceptibilidad. El riesgo en estos
por tumores no ávidos por FDG hace que su especificidad en eva- pacientes aumenta mientras mayor sea el número de familiares
luación del primario no sea superior a otros métodos de imagen. afectados, siendo 6,4 veces mayor con dos familiares y 32 veces
Su principal ventaja es como estudio de estadificación, ya que es mayor con tres familiares. Por esto, también son grupos de inte-
un examen de cuerpo completo que tiene mejor sensibilidad para rés para cribado para PDAC. Se piensa que otros factores como
detección de linfonodos y metástasis a distancia, logrando cam- genes de baja penetrancia, procesos epigenéticos y exposición
biar la etapa en 26% de los casos21. Por esta razón, está indicado a similares factores ambientales podrían explicar la agregación
en casos con alto riesgo de enfermedad metastásica. familiar en esto casos.

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Tabla 1. Condiciones de riesgo, genes involucrados y riesgos de PDAC

Riesgo aumentado estimado

Riesgo acumulado estimado de
Condición de riesgo Genes comparado con la población
cáncer de páncreas
general
Cáncer pancreático familiar
1 familiar de primer grado 2% a los 70 años 4,6 veces
2 familiares de primer grado 3% a los 70 años 6,4 veces
3 o más familiares de primer grado 7%-16% a los 70 años 32 veces
Síndrome Peutz-Jeghers STK11 11%-36% a los 65-70 años 132 veces24
Familial pancreatitis PRSS1, SPINK1, 40%-53% a los 70-75 años 26 a 87 veces
CTRC
Síndrome melanoma-cáncer CDKN2A 14%-17% a los 70-75 años 12,3 a 36 veces28,29
pancreático
Síndrome de Lynch MLH1, MSH2, 4% a los 70 años MLH1 6,7 veces28
MSH6, PMS2, MSH2/EPCAM 7,1 veces29
EPCAM MSH6 1,98 a 7,8 veces28,29
PMS2 0,7 veces28
Síndrome de cáncer de mama/ovario BRCA1, BRCA2, 1,4%-1,5% (mujeres) y 2,1%-4,1% BRCA1 3 veces29
hereditario PALB2 (hombres) a los 70 años BRCA2 6,2 a 9 veces28,29
PALB2 2,3 a 14,8 veces28,29
Poliposis adenomatosa familiar APC, MUTYH 1,7% a los 70 años APC 4,5 veces26
Fibrosis quística CFTR 1,4 veces25
Ataxia- telangectasia ATM 4,2 a 9 veces27,29
Síndrome de Li Fraumeni TP53 6,7 a 7,2 veces28,29
Cáncer de mama, colorrectal, próstata, CHEK2 2 veces29
otros.

Modificado de NCCN Guidelines Version 1.2024. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN.org.

Traducido de Hart et al.54., y modificado* de Goggins et al.52.
Porcentajes corresponden a votación del panel de expertos del International Cancer of the Páncreas Screening Consortium para
recomendar cribado: Sí (>75%), Indeterminado (+/-) (50-74%), No recomienda (< 50%).

LESIONES QUÍSTICAS MUCINOSAS DEL PÁNCREAS creas, en pacientes de sexo femenino, en promedio de 50 años
Los quistes mucinosos del páncreas incluyen los cistoadenomas de edad. Histológicamente, se caracterizan por la presencia de
mucinosos y las neoplasias mucinosas papilares intraductales estroma ovárico alrededor de un quiste mucinoso unilocular. El
(IPMN, por sus siglas en inglés), y representan desde el punto de potencial de malignización de estas lesiones se relaciona con su
vista oncológico un doble problema. Por un lado, son tumores tamaño, situación que aumenta con diámetro sobre 4 cm. Inde-
quísticos con reconocido potencial de progresión hacia adeno- pendiente del tamaño, y dado que es un quiste que aparece en
carcinoma y se piensa originan hasta 2,4 a 14% de los PDAC30. pacientes jóvenes en ubicación distal, se recomienda su resección
Esto obliga a su evaluación, seguimiento y, en algunos casos, tra- quirúrgica más que el seguimiento indefinido, lo que habitual-
tamiento quirúrgico. En segundo lugar, la presencia de lesiones mente implica una pancreatectomía distal35.
quísticas tipo IPMN se ha correlacionado con mayor riesgo de
desarrollo de adenocarcinoma ductal sincrónico, es decir, no pro- Las IPMN son un grupo de neoplasias quísticas mucinosas que
veniente de un quiste malignizado31,32. La mayor disponibilidad se subdividen en IPMN de ducto principal (MD-IPMN), IPMN
de estudios de imagen como TC y RM ha generado un aumen- de rama secundaria (BD-IPMN), y las lesiones mixtas (MT-
to significativo en el diagnóstico incidental de estas lesiones. Un IPMN)36-38. Se reconoce en todas estas lesiones la potencialidad
20% de las RM son informadas con presencia de un quiste del de una progresión desde un epitelio ductal normal, pasando
páncreas, cifra que aumenta a un 40% en pacientes mayores de por la displasia de bajo (LGD) y alto grado (HGD), hasta llegar al
80 años. La mitad de estas lesiones corresponderán a lesiones carcinoma invasor (PDAC)38. Los MD-IPMN son lesiones que se
tipo IPMN33,34. originan en el ducto pancreático principal, generando una dila-
tación de este (>5 mm) secundario a la producción de mucina.
Los cistoadenomas mucinosos corresponden a lesiones quísticas Corresponden a un 15-20% de los IPMN y son los que tienen
uniloculares, más frecuentemente ubicadas en la cola del pán- el mayor potencial de malignización, alcanzando al 20 a 80%

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 [Prevención y detección precoz del cáncer de páncreas - Hanns Lembach Jahnsen]

de los casos resecados36-38. Los BD-IPMN son los IPMN más fre- DIABETES DE RECIENTE DIAGNÓSTICO (DM-RD) EN
cuentes, correspondiendo al 40-60%. Se presentan como lesio- MAYORES DE 50 AÑOS
nes uniloculares o multiquísticas agregadas “en racimo de uva”, La diabetes mellitus (DM) y PDAC son enfermedades conocida-
adyacentes y comunicadas a un ducto pancreático principal de mente relacionadas, y se considera que los diabéticos de larga
calibre normal. Son frecuentemente multifocales y tienen un data tienen un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de PDAC.
potencial de malignización de 1 a 36% en los casos selecciona- Sin embargo, al momento del diagnóstico aproximadamente un
dos para resección37. Los MT-IPMN son lesiones que combinan 50% de los pacientes portadores de PDAC tienen glicemia en ayu-
ambos tipos de quistes, presentando malignidad en 20 a 60% nas alterada, cifra que aumenta sobre el 60% si se utiliza test de
de los casos resecados37,38. tolerancia a la glucosa19. Un estudio poblacional en Minnesota,
EE.UU., mostró que solo un 9% de los pacientes diagnosticados
Los IPMN son neoplasias más frecuentes en pacientes de ter- con PDAC tenían un metabolismo de la glicemia normal44. Estu-
cera edad, siendo la edad en si un factor relacionado a la pre- dios de seguimiento muestran que la alteración de la glicemia
sencia de PDAC34. Dado que para su tratamiento los IPMN ca- precede en más de 30 meses el diagnóstico de PDAC, superando
talogados de alto riesgo requerirán una resección pancreática, el umbral de diabetes en los 6 a 12 meses previo al diagnósti-
la indicación de cirugía en cada caso particular debe consi- co44. Por otro lado, la alteración de la glicemia ocurre antes de la
derar las condiciones del paciente, la morbi-mortalidad de la existencia de un tumor detectable, y mejora en muchos pacien-
resección propuesta y la probabilidad de encontrar carcinoma tes posterior a la resección, por lo que la alteración metabólica
invasor39. Finalmente, aquellos pacientes que no son, o que en estos pacientes no se explica por un fenómeno meramente
durante el seguimiento dejan de ser candidatos a cirugía, no mecánico de obstrucción-atrofia pancreática44. Modelos expe-
deberían ser sometidos a seguimiento estrecho o exámenes rimentales han mostrado que factores solubles derivados de las
invasivos39,40. Esto se basa en que aquellos pacientes que, por células tumorales inducen disfunción de las células beta, como
edad, comorbilidades y/o deterioro de condición general no un mecanismo para-neoplásico. De esta manera, sabemos que la
son candidatos a cirugía, no podrán ser operados ante una diabetes mellitus ocurre en la mayoría de los pacientes con PDAC,
eventual progresión a HGD o PDAC y por ende no modificarán es de reciente aparición (dentro de 36 meses previo al diagnósti-
su pronóstico global. co), ocurre previo a la presencia de un tumor visible o de la atrofia
pancreática, y por ende podría considerarse como un biomarca-
Dada la alta frecuencia de las lesiones quísticas tipo IPMN, en par- dor para PDAC19.
ticular BD-IPMN de tamaño pequeño y de diagnóstico incidental,
el desafío actual es identificar que lesiones tienen alto riesgo de La DM-RD en mayores de 50 años es entonces un grupo de interés
malignización para su resección oportuna antes de su progresión para vigilancia de PDAC, y corresponde al único grupo de riesgo
a carcinoma invasor y separarlas de las lesiones de comportamien- conocido para PDAC esporádico45. Un estudio poblacional mostró
to benigno41. La ausencia de síntomas en la mayoría de los casos que la incidencia de PDAC en este grupo es 0,85%, 6 a 8 veces
implica una evaluación basada en una combinación de elementos mayor que la población general46. Esta incidencia, si bien signifi-
clínicos (edad, ictericia, pancreatitis), radiológicos (tamaño, nódu- cativa, implica que la mayoría de las DM-RD no son secundarias
los murales, septos hipercaptantes, atrofia distal), y en casos selec- a un PDAC, por lo que no lo que no es suficientemente específico
cionados, análisis del fluido del quiste obtenido por punción bajo como para justificar una estrategia de vigilancia. Debido a esto, se
EUS36,40. ha incluido la DM-RD dentro de algoritmos de predicción clínico
como el Enriching New-onset Diabetes for Pancreatic Cancer (EN-
A partir de la evidencia publicada, múltiples sociedades cien- DPAC) que incluyen también otras variables clínicas de relevancia
tíficas a nivel mundial han generado consensos de manejo con para clasificar a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio o
criterios clínicos-radiológicos identificados como de alto riesgo alto de desarrollar PDAC. En la cohorte original, los pacientes de
para malignización36,40-43. Si bien no existe homogeneidad en alto riesgo (puntaje > 2) tenían una prevalencia de PDAC de 3,6%
estas guías, la mayoría reconoce la presencia de nódulo mural y y se propuso realizar vigilancia dirigida sobre este grupo con estu-
septos engrosados como las características que más correlacio- dios de imagen47. Si bien es interesante, esta estrategia implicaría
nan con la presencia de neoplasia invasora. El tamaño del quiste estudiar aproximadamente un 25% de los DM-RD, lo cual implica
también se ha relacionado a la probablidad de malignización, sin un gran número de exámenes y elevado costo. Además, estudios
embargo se considera un predictor imperfecto cuando se usa posteriores de validación han encontrado un menor rendimiento
en forma aislada. De acuerdo a la presencia de factores preocu- de esta herramienta que la cohorte original, lo que ha limitado su
pantes, las diferentes guías proponen esquemas de seguimien- uso45. Nuevas estrategias de vigilancia con biomarcadores en san-
to imagenológico anual, semestral o trimestral, proponiendo el gre podrían mejorar la costo-efectividad de esta aproximación, sin
uso de EUS y análisis de fluido obtenido por punción en los casos embargo, hasta la fecha no hay biomarcadores autorizados para el
más sospechosos. uso masivo en cribado.

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PANCREATITIS de presentación menores a los 50 años como en el caso del Sd. de

La presencia de inflamación crónica en el páncreas aumenta 16 Peutz-Jeghers o pancreatitis hereditaria, por lo que se recomienda
veces el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas, lo que ocurre cribado independiente de su historia familiar52. Otras mutaciones
en promedio 1 o 2 décadas posterior al diagnóstico de pancrea- pueden tener penetrancia variable o incompleta, y por ello la indica-
titis crónica. Sin embargo, menos de un 5% de los portadores de ción de cribado debe también considerar la presencia de historia fa-
pancreatitis crónica desarrollará un cáncer de páncreas lo cual miliar de PDAC50. La recomendación de cribado de acuerdo a historia
es considerado bajo48. Por otro lado, un 5% de los tumores pan- familiar y perfil genético se resume en la tabla 254.
creáticos se presentan como pancreatitis aguda, siendo el riesgo
de diagnóstico de cáncer de páncreas posterior a un episodio de Respecto a los pacientes con lesiones quísticas mucinosas del
pancreatitis aguda de un 1% durante los primeros 2 años49. páncreas las diferentes guías clínicas de manejo recomiendan vi-
gilancia de este grupo según el tipo de lesión (ducto principal,
Por este motivo, si bien pacientes con antecedente de pancreatitis secundario, mixto, cistoadenoma mucinoso), tamaño de la lesión
aguda o crónica presentan mayor frecuencia de cáncer de páncreas mayor y presencia de características radiológicas preocupantes.
que la población general, se debe asociar a otros factores de riesgo Ante la sospecha de displasia de alto grado o malignización se
para incluirlos como un grupo de alto riesgo para cribado activo. indica resección quirúrgica de la lesión con márgenes negativos.

Pacientes de alto riesgo familiar o genético que desarrollan DM-

ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN PRECOZ: A QUIENES, RD debiesen ser estudiados e ingresados a un protocolo de cri-
CON QUE TÉCNICA Y CON QUÉ FRECUENCIA bado. Considerando el bajo rendimiento y los posibles efectos
Considerando los malos resultados del cribado poblacional para negativos, no se recomienda vigilancia de rutina en pacientes
PDAC con los métodos de estudio actualmente disponibles, los DM-RD o pacientes con pancreatitis crónica cuando estas con-
esfuerzos se centran en la detección de lesiones precursoras y diciones se presentan en forma aislada. Existen en este momen-
PDAC en etapa precoz mediante vigilancia de individuos de alto to protocolos de investigación en curso que incluyen pacientes
riesgo50. Estudios de vigilancia de cohortes de alto riesgo han con DM-RD >50 años en conjunto con otros factores de riesgo
mostrado tasas interesantes de detección de enfermedad, me- conocido como edad, tabaquismo, baja de peso, deterioro me-
jores tasas de resección y beneficios en pronóstico cuando los tabólico acelerado, raza o historia de pancreatitis, para identifi-
pacientes son diagnosticados en etapa asintomática y contexto car individuos de alto riesgo que podrían beneficiarse de vigi-
de seguimiento51. lancia activa.

En los pacientes con cáncer de páncreas familiar, el Consorcio Inter- Respecto a la edad para iniciar el cribado, la edad promedio de
nacional de Cribado para PDAC (CAPS, por sus siglas en inglés) re- presentación del PDAC es 68 años, cifra que disminuye a 55
comienda tamizaje en sujetos con al menos 2 familiares afectados años en pacientes con cáncer familiar52. En esta línea, las guías
por PDAC, siendo al menos uno de ellos familiar de primer grado52. clínicas de la Sociedad Americana de Gastroenterología han su-
Familias con edad de diagnóstico bajo los 50 años tienen también gerido iniciar la vigilancia en pacientes sobre 50 años o 10 años
riesgo adicional53. Pacientes portadores de síndromes genéticos antes de la edad de presentación en pacientes con cáncer fami-
pueden tener riesgo muy elevado de desarrollo de PDAC y a edades liar. Ciertos síndromes clínicos de alto riesgo requieren inicio de

Tabla 2. Recomendaciones de cribado de acuerdo a historia familiar y perfil genético

Número de familiares afectados

1 2 ≥3
Ninguno
1 FPG 0 FPG >1 FPG 0 FPG >1 FPG 0 FPG
Sin mutación
No No No Sí (92%) No (25%) Sí (92%)
hereditaria
BRCA 1 +/- (69%) Sí (78%) +/- (69%) Sí (78%)
BRCA 2 +/- (51%) Sí (86%) Sí (90%) Sí (90%) Sí (90%)
PALB2 No Sí (78%) Sí (78%) Sí (78%)
STK11 Sí (96%) Sí (96%) Sí (96%) Sí (96%) Sí (96%) Sí (96%) Sí (96%)
CDKN2A +/- (57%) Sí (88%) +/- (57%) Sí (88%) +/- (57%) Sí (88%) +/- (57%)
Sd. Lynch No Sí (88%) No (44%) Sí (88%) +/- (53%) Sí (88%) +/- (53%)
ATM* Sí Sí Sí
Traducido de Hart et al.54, y modificado* de Goggins et al.52.
Porcentajes corresponden a votación del panel de expertos del International Cancer of the Páncreas Screening Consortium para recomendar cribado:
Sí (≥75%), Indeterminado (+/-) (50-74%), No recomienda (<50%).
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 [Prevención y detección precoz del cáncer de páncreas - Hanns Lembach Jahnsen]

vigilancia a edades más precoces como son los portadores de nóstica frente a lesiones pancreáticas de características inciertas
mutación de los genes PRSS1 o CKDN2A (40 años) o Peutz-Je- y entreguen marcadores serológicos o en biopsia que permitan
ghers (35 años)50. personalizar la terapia sistémica de estos pacientes.

En PDAC, el CA19-9 es un biomarcador medible en sangre tradi-

¿QUÉ TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO UTILIZAR? cionalmente utilizado con fines diagnósticos y pronósticos. Se ha
Las modalidades de diagnóstico utilizadas en protocolos de cribado ensayado extender su uso como método de cribado en población
en la actualidad son la resonancia magnética (RM) y el EUS. Son general con resultados desalentadores. Un estudio realizado en
exámenes de alta sensibilidad que permiten diagnóstico de lesio- Corea midió CA 19-9 en 70 000 sujetos asintomáticos, encon-
nes solidas o quísticas en todo el páncreas, y en casos selecciona- trando 1 063 exámenes elevados y solo 4 pacientes con PDAC. Si
dos permiten obtener tejido para biopsia mediante punción bajo bien la sensibilidad en este estudio fue de 100%, el valor predic-
EUS. Una revisión sistemática del US Preventive Services Task Force tivo positivo fue inferior al 1%56. Otras experiencias han mostrado
analizó 13 estudios, incluyendo a 1 317 pacientes predominante- resultados similares, por lo que no se considera el uso de CA 19-9
mente de alto riesgo para PDAC por sus antecedentes familiares o en forma aislada como un buen examen de cribado.
clínicos. El rendimiento del cribado usando EUS fue 0 a 68,2 casos
de PDAC por 1 000 personas, y el de la RM fue 0 a 75 casos por 1 Nuevas técnicas capaces de detectar material genético circulante
000 personas, encontrando 18 casos en 1 156 pacientes evalua- en sangre periférica han permitido identificar cambios epigené-
dos. Además, se reportaron 38 pacientes con lesiones premalignas ticos secundarios al desarrollo tumoral. Por ejemplo, alteraciones
como son neoplasia pancreática intraepitelial (PAN-IN) o lesiones en el nivel de metilación de áreas promotoras del DNA inducen
tipo IPMN12. cambios en la expresión de ciertos genes sin modificar la secuen-
cia de DNA en si11. La comparación del perfil de metilación de
una batería de genes de interés en pacientes portadores de PDAC
¿CON QUE FRECUENCIA CONTROLAR? vs controles sanos ha permitido identificar patrones específicos y
No existe a la fecha evidencia que indique la frecuencia ideal de con ello desarrollar test con valor diagnóstico y pronóstico. Otra
control para cribado de PDAC, pero, considerando que la ventana área de interés es el estudio de la expresión de micro-RNA, encar-
terapéutica del cáncer de páncreas es ajustado, la mayoría de los gados de regular la expresión génica a nivel post transcripcional.
protocolos en individuos de alto riesgo utilizan intervalos entre Mediante técnicas de RT-PCR se ha logrado identificar cambios
exámenes entre 6 a 12 meses50. Cuando un examen muestra en el perfil de expresión de micro-RNA que permite diferenciar
hallazgos preocupantes, frecuentemente los protocolos reco- la enfermedad pancreática benigna y maligna13. Finalmente, el
miendan seguimiento estrecho (3 a 6 meses). En pacientes con análisis de nucleosomas libres (complejos DNA-histonas) en plas-
lesiones quísticas mucinosas del páncreas el esquema de segui- ma se ha ensayado como test diagnóstico, ya que altos niveles de
miento recomendado por diferentes guías clínicas es variable, sin nucleosomas libres se han detectado en diferentes enfermedades
embargo, la mayoría recomienda control permanente, cada 1-2 neoplásicas incluyendo PDAC13.
años en lesiones <1 cm, y aumentando la frecuencia a seguimien-
to estrecho en lesiones de tamaño >3 cm (cada 3 a 6 meses)36. El Otro enfoque es la combinación de baterías de biomarcadores
hallazgo de características preocupantes también implica segui- (multimarker panels), que combinan la medición de marcadores
miento estrecho, siendo recomendado el uso de EUS con obten- conocidos como CA 19-9 con otras proteínas, enzimas o molé-
ción de tejido y fluido del quiste en los casos correspondientes. culas de señalización con el fin de mejorar sensibilidad y espe-
cificidad11. Se han identificado múltiples biomarcadores de in-
terés en cáncer, y combinaciones de moléculas como TIMP-1 u
BIOMARCADORES, LA APUESTA AL FUTURO DEL osteopontina han mostrado mejor rendimiento diagnóstico para
CRIBADO PARA CÁNCER PDAC cuando se combinan con CA 19-9, permitiendo diferenciar
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define biomarcador neoplasia de enfermedades inflamatorias del páncreas o indivi-
como la sustancia, estructura o proceso que puede medirse en duos sanos57. Un enfoque interesante es estudiar la capacidad de
el organismo e influenciar o predecir la incidencia o resultado de estas baterías de biomarcadores en pacientes asintomáticos para
una enfermedad55. El desarrollo de nuevos biomarcadores mo- evaluar su utilidad como método de cribado. Un estudio aplicó
leculares o genéticos, aislados o en combinación, son un área una batería de 67 biomarcadores en muestras de suero de una
de fuerte investigación que busca mejorar nuestras capacidades cohorte multicéntrica de 152 000 pacientes en cribado para cán-
diagnosticas para el PDAC y mejorar la actual ausencia de estra- cer entre 1993 y 2001. Se identificó los pacientes que desarro-
tegias de cribado efectivo. El objetivo debe ser el desarrollo de llaron PDAC en el seguimiento y se identificó dentro de la cohorte
exámenes utilizables en práctica clínica que permitan la detec- controles con similares características. La medición de marca-
ción de PDAC en etapa subclínica, que mejoren la exactitud diag- dores se realizó en muestras de suero hasta 36 meses previo al

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2024; 35(2) 106-116]

diagnóstico, y mostró que la combinación CA 19-9, citoqueratina actualidad, no sea eficaz ni costo-efectivo realizar tamizaje en po-
21 y antígeno carcino-embrionario tenía una sensibilidad de 30% blación general. Experiencias en el seguimiento de poblaciones
y especificidad de 95%, logrando mejor rendimiento para la de- de alto riesgo genético han mostrado resultados positivos en tér-
tección de PDAC precoz que el uso de CA 19-9 en forma aislada57. minos de detección precoz y mejores tasas de tratamiento efecti-
vo. El tamizaje de grupos de alto riesgo clínico, es decir, pacientes
que acumulan factores de riesgo para PDAC está en desarrollo,
CONCLUSIONES pero aún requiere examinar un alto número de individuos sanos
El cáncer de páncreas es una neoplasia relevante por su creciente para encontrar un caso nuevo. El desarrollo de nuevos biomarca-
incidencia y mortalidad. Su baja frecuencia en la población gene- dores es una de las áreas de fuerte investigación para mejorar el
ral a nivel mundial y alta tasa de casos esporádicos hace que, en la diagnóstico y tratamiento de esta compleja enfermedad.

Conflicto de Interés
Los autores no declaran conflicto de interés

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