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CRISIS CONVULSIVAS EN PEDIATRÍA
TRATAMIENTO
Las convulsiones son la urgencia más frecuente en pediatría. Aunque
la mayoría de las veces los niños/as llegan a la emergencia en la fase
poscrítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis
prolongadas que conducen al status convulsivo.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN:
1.- Identificar que se trate verdaderamente de una crisis
convulsiva, de tal manera que es importante preguntar por las
características de la crisis:
¿Dónde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?
¿Qué estaba haciendo?
¿Hubo algún acontecimiento desencadenante?
¿Existió pérdida de la conciencia, cuánto duró?
¿Qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?
¿Hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios guturales,
cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?
2.- Cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una
crisis convulsiva:
Síncope vasovagal, síncope febril
Espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación
Vértigo paroxístico benigno
Crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía
Trastornos del sueño, ataques de pánico, migraña, tics
Disquinesias paroxísticas, distonías, mioclonías fisiológicas
Tampoco son crisis convulsivas aquellos movimientos que
ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o
cambiando de posición al niño/a.
No son crisis convulsivas aquellos procesos que se
desencadenan en situaciones concretas como: durante la
extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante
el peinado o tras una rabieta).
Cada uno de estos cuadros tiene unas características que los definen.
3.- Mientras se trata la convulsión:
Hacer una historia clínica rápida preguntando lo más
importante:
¿Tiene fiebre?
Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de
infección del SNC o de una causa metabólica y sin
antecedentes de convulsiones afebriles son
diagnosticadas como convulsiones febriles. En aquellos
niños que tienen fiebre y no cumplen las características
de convulsión febril, es fundamental descartar la
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posibilidad de infección del SNC (meningitis, absceso
cerebral).
¿Es la primera convulsión o ya ha tenidos más
crisis?
En los niños que han tenido más crisis es importante
conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad
neurológica, si tienen retraso psicomotor, qué tipo de
medicación están tomando y el grado de control de la
crisis. La causa más frecuente en niños que han tenido
más crisis afebriles y que están con medicación
anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-
terapéuticos de medicación.
¿Ha podido existir algún factor precipitante de la
crisis que no sea la fiebre?
Es importante investigar: patología pre y perinatal
(prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-
isquemia), alteraciones metabólicas (hipoglicemia,
hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia),
traumatismos previos, posible ingestión de tóxicos
accidental o voluntaria.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA:
Consideraciones generales:
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente
es común a todas las convulsiones (exceptuando el periodo
neonatal).
La mayoría de los niños/as que tienen una convulsión llegan a la
consulta en la fase poscrítica ya que lo habitual es que las
convulsiones infantiles cedan espontáneamente. Así pues,
cuando un niño/a se presenta con actividad convulsiva hay que
pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.
Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil será su
reversibilidad y peor su pronóstico. Se define como status
epiléptico (status convulsivo) aquellas crisis que se prolongan
durante más de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten
durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la
conciencia.
De todo esto se desprende que una convulsión es una
urgencia neurológica que hay que intentar que ceda lo
antes posible.
El éxito del tratamiento no dependerá, en general, de la
elección de uno u otro medicamento anticonvulsivo, sino en el
hecho de seguir protocolos de actuación sistematizados.
Los errores más frecuentes en el tratamiento de las
convulsiones son:
No oxigenar adecuadamente al paciente
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Administrar dosis insuficientes de anticonvulsivantes y
No dar tiempo a que la medicación alcance niveles
terapéuticos
Es necesario adoptar un enfoque decidido y organizado, es
decir, que el personal médico conozca y maneje las crisis
convulsivas.
Manejar en forma rápida la información clínica para
fundamentar un tratamiento farmacológico adecuado y reducir
al mínimo la morbimortalidad que éstas pueden causar.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Mantener el ABCDEF de la resucitación o reanimación primaria.
Detener y prevenir próximas convulsiones.
Prevenir o tratar las complicaciones.
Tratar la causa subyacente de las convulsiones cuando sea
posible.
Prevenir los factores precipitantes.
Corregir el desequilibrio metabólico, ácido-básico, electrolítico y
prevenir complicaciones sistémicas.
Asegurar necesidades energéticas.
Manejo del edema cerebral.
1.-ESTABILIZACIÓN URGENTE: Reconocimiento primario.
El fin principal de esta fase consiste en impedir una lesión hipóxico-
isquémica secundaria. Se impone el ABCDEF de la reanimación:
A = Permeabilidad de la vía aérea:
Establecer una vía aérea adecuada y asegurar oxigenación y
ventilación correctas.
Elevar la barbilla o empujar la mandíbula.
Proteger la columna cervical si se sospecha o existe
traumatismo.
Aspirar la buco-faringe.
B = Oxigenación y ventilación:
Oxigenación al 100%.
Ventilación con bolsa (ambú) y/o mascarilla.
Intubación endotraqueal cuando la ventilación con bolsa sea
insuficiente o cuando exista la posibilidad de ventilación por
periodos prolongados
Asegurar el intercambio gaseoso.
C = Circulación:
Cateterizar 1 o 2 vías venosas y asegurar una presión
sanguínea adecuada.
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Si hay desequilibrio hidroelectrolítico, acidosis láctica o estado
de choque indicar líquidos isotónicos a velocidad reducida con
restricción hídrica (dependiendo del caso) por vía EV y asegurar
una correcta oxigenación cerebral.
Obtener sangre para determinación de:
- Hematología completa.
- Electrolitos: Na+ – Ca – Mg (sobre todo en niños que
concomitantemente presenten diarrea, deshidratación y
alteración progresiva del estado de conciencia. Se ha
documentado que la hiponatremia es la causante de crisis
convulsivas en un 70% en niños < de 6 años con diarrea).
- Urea – Creatinina.
- Glicemia (en recién nacidos y lactantes utilizar tira reactiva
de glucosa). Administrar glucosa al 10-50% a dosis de 2 ml x
kg si ésta resulta baja.
- pH y gases.
- Estudio de líquido cefalorraquídeo (Punción lumbar) en
niños/as < 12 meses con convulsión febril o sospecha de
infección meníngea.
- Otros: Amonio, funcionalismo hepático, estudios metabólicos
(acidurias orgánicas, enfermedades lisosomales), etc.
- Determinación de tóxicos en sangre.
D = Exploración neurológica completa en búsqueda de:
Puntaje de la Escala de coma de Glasgow.
Déficit neurológico.
Signos de hipertensión endocraneal.
Signos de irritación meníngea.
Disfunción neurológica focal u otra urgencia neurológica.
Estados de confusión post-ictal.
Disfasia, parálisis transitoria.
E = Exposición:
Desvestir al paciente y realizar examen físico para identificar el
posible origen de la crisis convulsiva (neurológico o no).
Verificar constantes vitales: tensión arterial (TA), ritmo y
frecuencia cardiaca (FC), presencia de soplos cardiovasculares.
Es importante y vital cuantificar la temperatura
(hipertermia/hipotermia).
Otras medidas:
Posición horizontal con la cabeza hacia un lado (evitar
broncoaspiración). Posición semisentada si hay dificultad
respiratoria.
Colocar una cánula orofaringea para traer la lengua hacia
delante.
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Evaluar el estado cardiorrespiratorio durante y después de la
administración del anticonvulsivante.
Control de signos vitales en forma continua y permanente.
Sonda nasogástrica y vesical en caso necesario.
F = Tratamiento anticonvulsivante:
El fin de esta fase es doble:
- Eliminar la actividad convulsiva clínica.
- Impedir la recurrencia de la crisis.
Anticonvulsivos:
- Se administran por vía endovenosa. La absorción por vía
intramuscular y rectal es lenta e irregular.
- Se utilizan:
Benzodiacepinas (Diazepam, Lorazepam,
Midazolam): Tienen acción rápida en el SNC.
Producen depresión respiratoria, sedación e
hipotensión. Están contraindicadas en recién nacidos.
Barbitúricos (Fenobarbital): su inicio de acción es
lento y sus efectos colaterales son: sedación,
depresión respiratoria e hipotensión. Fármaco de
elección en recién nacidos.
Fenitoínas (Difenilhidantoína, Fosfofenitoína): su
inicio de acción es más lento, no produce depresión
respiratoria, menos sedación. Los efectos colaterales
incluyen: bradicardia e hipotensión. Fármaco de
elección en trauma craneoencefálico.
Si hay presencia de fiebre la misma debe controlarse por
medios físicos y medicamentos antipiréticos de uso habitual.
Cuando no hay mejoría con varias dosis de la medicación
anticonvulsivante rutinaria, se deben hacer los preparativos
para intubación endotraqueal y debe en ese momento tratarse
como Status Convulsivo (Epiléptico) e indicarse coma
barbitúrico con Pentobarbital o Tiopental. También pueden
utilizarse anestésicos como: Propofol, Etomidato,
Isofluorano, Halotano.
El esquema terapéutico a seguir dependerá de la situación
clínica, la gravedad del cuadro, la edad del niño, las patologías
asociadas, etc.
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Sugerencia de esquemas terapéuticos:
ESQUEMA 1
DROGA DOSIS INTERVALO DE OBSERVACION
(mgrs x ADMINISTRACIÓ ES
kg x N
dosis)
DIAZEPAM 0.1 – 1 EV 10-20 minutos Depresión
respiratoria
10-20 DIAZEPAM 0.3 – 0.5 EV 40-60 minutos Igual
mint.
2da
dosis
40-60 DIAZEPAM Igual Solo 3 dosis Igual
mint.
3ra
dosis
60-70 FENOBARBITAL 10 – 20 EV Dosis única Depresión
mint. respiratoria
70-80 DIFENILHIDANTOÍN 10 – 20 EV 20-30 minutos Cardiotóxica
mint. A Hasta 3 dosis
80-90 THIOPENTAL 1 – 8 EV Infusión continua Hipotensión
mint. o arterial
en bolo. Uso en
UCI
De manera práctica, se diluye una ampolla de Diazepam de 2 ml con
10 mgrs en 8 ml de solución (salina, glucosa al 5%, agua destilada),
quedando una concentración de 1 mg x ml (1 mg/1 ml) y se indica EV
o rectal la dosis calculada por el peso del niño o se administra 1 mg x
minuto hasta que ceda la convulsión. Se debe estrictamente oxigenar
al paciente durante y después de su administración.
ESQUEMA 2
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DROGA DOSIS OBSERVACIONES
Minutos 0-5 DIAZEPAM 0.3 mgrs x kg x En < 18 meses
dosis EV en 2-4 agregar una dosis de
mints Piridoxina 150 mgrs x
o kg x dosis EV (en
0.5 mgrs x kg x recién nacidos 50
dosis rectal mgrs x kg x dosis)
+ Produce depresión
Oxígeno respiratoria
Minutos 5-10 DIAZEPAM Repetir dosis + Depresión respiratoria
oxígeno
Minutos 10 DIFENILHIDANTOIN 15-20 mgrs x kg x ECG y toma de la
A dosis EV en 10-20 tensión arterial
mints
Minutos 20 DIAZEPAM Repetir dosis + Depresión respiratoria
oxígeno
Minutos 30 DIFENILHIDANTOIN 15-20 mgrs x kg x Si persiste la crisis,
A dosis EV tratar como Status
O Convulsivo o
FENOBARBITAL Epiléptico e iniciar
Coma Barbitúrico en
UCI
Otras opciones:
Lorazepam: 0.05-0.1 mgrs x kg x dosis EV, 1ra dosis, luego
cada 8 horas. Vía rectal: 0.1-0.2 mgrs x kg x dosis que puede
repetirse a los 40-60 minutos.
Clonazepam: 0.05-0.2 mgrs x kg x dosis EV en o infusión
continua por 8 horas.
Midazolam: 0.2 mgrs x kg x dosis EV. Incrementar 1 µgr x
minuto c/15 minutos si no cede la convulsión. También puede
administrarse por vía sublingual, intranasal e IM.
Ácido Valproico: 20-60 mgrs x kg x dosis vía rectal en bolo y
se repite a las 6 horas. Por vía rectal su absorción es lenta por
lo cual se considera un fármaco de 2da o 3ra línea.
Anestésicos: Propofol, Etomidato, Isofluorano y Halotano,
están indicados en Status Convulsivo, pero en su uso rutinario
no se recomienda en niños. La elección y el uso correcto son
del dominio del anestesiólogo, a quien se le solicitará su apoyo.
2.- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
Decidir hospitalización o no, después de haber estabilizado al
paciente y haber realizado una historia clínica completa y una
exploración física detallada (ver criterios de hospitalización).
Establecer la terapéutica definitiva (ver indicaciones de
tratamiento farmacológico de seguimiento).
Control de exámenes de laboratorio incluyendo valores séricos
de anticonvulsivantes.
Realizar estudios complementarios:
Rayos X
EEG (Video EEG/Holter EEG)
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Ultrasonido (transfontanelar)
TAC y Resonancia Magnética en:
Crisis convulsivas con focalización.
Crisis convulsivas no clásicas.
Trauma craneoencefálico.
Niños(as) que no recuperan la conciencia después de
una hora de la crisis convulsiva.
Signos de hipertensión intracraneal
Crisis parciales
Focalidad en el EEG
Dificultad para controlar la crisis
ECG (en caso de síncope)
Interconsulta con Neurología.
Criterios de Hospitalización:
Niños < de 1 año.
Glasgow < 15 puntos después de una hora de haber presentado
el evento convulsivo.
Datos de hipertensión endocraneana.
Estado general afectado (irritabilidad, indiferente al medio,
vómitos).
Meningismo.
Signos respiratorios (disnea o necesidades de oxígeno).
Crisis convulsivas de duración > 15 minutos.
Estado epiléptico.
Fondo de ojo anormal.
Exploración física anormal.
Recurrencia de la crisis en 12 horas de observación.
Crisis convulsivas parciales.
Ansiedad excesiva de los padres.
Tratamiento farmacológico de seguimiento a los niños que
presentan un 1er evento convulsivo cuando cumplan 2 o más
de los siguientes criterios:
< 12 meses.
Crisis convulsivas parciales.
Convulsión de más de 15 minutos de duración.
Fenómenos post-ictales < de 30 minutos de duración.
Detección de déficit neurológico.
Más de 2 crisis convulsivas de cualquier tipo en 24 horas.
Estado epiléptico.
EEG epileptiforme.
Se recomienda:
- Carbamazepina
- Lamotrigina
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- Topimarato
- Valproato de Sodio o de Magnesio
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
DEFINICIÓN:
Son descargas eléctricas sincrónicas excesivas, esto es,
despolarización de neuronas, que se manifiestan de manera clínica
con movimientos anormales de diversas partes del cuerpo, en la
etapa del recién nacido (RN).
GENERALIDADES:
Las convulsiones en el RN constituyen la expresión clínica más
frecuente de una disfunción del SNC.
Son más frecuentes en RN pretérminos.
Es transcendental, reconocer las convulsiones, establecer su
causa y tratarlas en forma adecuada, por 3 razones principales:
Las convulsiones se relacionan con enfermedad importante.
Las convulsiones pueden interferir con medidas de sostén
importantes como: alimentación, respiración, entre otros.
Datos experimentales aportan algunos datos de que las
convulsiones en sí pueden ser causa de lesión cerebral.
Las causas más frecuentes son:
Encefalopatía hipóxico-isquémica.
Alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hiponatremia.
Hemorragias intracraneales.
Infecciones: sepsis, meningitis.
Errores innatos del metabolismo.
Estudios de laboratorio:
Hematología completa
Reactantes de fase inflamatoria: PCR, VSG y
procalcitonina
Electrolitos séricos: sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio
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Determinación de glicemia, urea y creatinina
Resto dependen de la orientación diagnóstica (historia
clínica y examen físico)
Estudios de imágenes:
Ultrasonografía transfontanelar
EEG
TAC de cráneo
RMN
Todos para determinar: hemorragias intracraneales,
tumoraciones y malformaciones arteriovenosas.
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES NEONATALES
1. A B C D E F
2. Glucosa < 40 mgrs/dl: Glucosa al 10% 1-2 ml x kg x dosis EV
o 2-6 mgrs x kg x mint. EV.
3. Glucosa > 40 mgrs/dl indicar:
4. Gluconato de calcio al 10%: 1-2 ml x kg x dosis EV.
5. Si no desaparecen indicar:
6. Sulfato de magnesio: 0.3-0.5 ml x kg x dosis IM, EV, luego si
mejora 0.2 ml x kg x dosis c/8 horas EV, IM.
7. Además de los 6 primeros ítems indicar:
8. Drogas anticonvulsivantes:
Fenobarbital: 10-20 mgrs x kg x dosis EV lento, si ceden las
convulsiones seguir con 3-5 mgrs x kg x día EV c/12 horas.
Si no ceden indicar:
Difenilhidantoína: 10-20 mgrs x kg x dosis EV. Si desaparecen
mantener con 5 mgrs x kg x día EV cada 12 horas.
Si no ceden la última opción de anticonvulsivantes son
las benzodiacepinas:
Diazepam: 0.1-0.3 mgrs x kg x dosis EV o rectal
con mantenimiento de 0.1 mgrs x kg x día c/8-12
horas EV, rectal u oral.
Lorazepam: 0.05 mgrs x kg x dosis EV o rectal con
mantenimiento a la misma dosis OD EV o rectal.
Clonazepam: 0.1 mgrs x kg x dosis EV o rectal
luego 0.1 mgrs x kg x día c/8-12 horas EV o rectal.
Si no desaparecen indicar:
Piridoxina: 50-100 mgrs EV.
Si ceden: manejo de sostén.
Si con todo lo anterior el RN sigue convulsionando (status
convulsivo) indicar:
Coma barbitúrico con Tiopental: 5 mgrs x kg x dosis
EV en carga y continuar a dosis-respuesta en UCI
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DIFERENCIAS ENTRE SÍNCOPE Y CONVULSIONES
SÍNCOPE CRISIS
CONVULSIVAS
Inicio Habitualmente Brusco o con aura
gradual
Duración Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta
Frecuencia Ocasional Variable
Factores Bipedestación Privación de sueño,
precipitantes prolongada, dolor, drogas, alcohol, luces
micción, tos, intermitentes,
emoción, hambre hiperventilación
Pródromo Fenómenos visuales, Auras: olfatorias,
auditivos, palidez, auditivas, visuales
alucinaciones (ruido, música, visión
de colores o figuras),
sudoración,
sensaciones
epigástricas,
fenómenos
dismenésicos
Automatismos No Posibles:
oroalimentarias,
manuales,
conductuales
Pérdida de la Flacidez con o sin Grito, sacudidas
conciencia sacudidas tonicoclónicas,
mioclónicas (raro mordedura de
opistótonos) lengua, incontinencia
Incontinencia Rara Habitual
Daño físico Raro Frecuente
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DIFERENCIAS ENTRE AGITACIÓN Y CONVULSIÓNES EN EL
NEONATO
DATOS CLÍNICOS AGITACIÓN CONVULSIÓN
Anormalidad de la
mirada o del No Si
movimiento de los
ojos
Movimiento Si No
extremo sensible a
estímulos
Movimiento Temblor Sacudidas clónicas
predominante
Los movimientos Si No
cesan con la
flexión pasiva
Cambios del
sistema nervioso
autónomo No Si
(taquicardia,
aumento de la
presión, salivación,
chupeteo, otros)
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ep/12-2024
