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Formulario Empam - ......
Ciclo vital (Universidad Nacional Andrés Bello)
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“Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor”
Establecimiento___________________________Comuna___________Fecha_______________
Nombre: ________________________________________________ Edad: _______ RUT: _________________
I.-MEDICIONES
Presión arterial sentada: PAS/PAD: ________ Presión arterial de pie PAS/PAD: ____________Pulso/FC:______________
Peso:___________ Talla: ___________ IMC: ____________ CC:
_____________
Baja de peso involuntariamente en los últimos 6 meses: Sí ________ No ____________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
_______________
II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad física: Sí_______ No________ Solo__________ Grupo______________
Vacunación: Influenza Sí ____No_____ Neumocócica Si______ No ______ fecha_____________________
PACAM Sí________ No________
Patologías:
Patologías Crónicas Patologías Crónicas Patologías Agudas
HTA EPOC Neumonía
DM Depresión Fractura de muñeca
Dislipidemia Demencia Fractura cadera
Obesidad Secuela ACV Fractura columna
Desnutrición Parkinson IAM
Hipotiroidismo ASMA Ataque cerebro vascular
ACV
Artritis Reumatoidea Hipoacusia
LCFA Enfermedad Renal crónica
IC- Cardiopatía coronaria- Constipación
Incontinencia urinaria D.H.C (Daño hepático
crónico)
Osteoporosis/ Alteración oral
Ceguera, Baja Visión Cáncer
Otras Artrosis
Terapia Farmacológica
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol Fluoxetina Metformina
Anticoagulante Genfibrozilo Nifedipino
Alprazolam Glibenclamida Omeprazol
Amitriptilina Hidroclorotiazida Propanolol
Aspirina Insulina Paracetamol
Celecoxib Imipramina Sertralina
Clorfenamina Salbutamol Tolbutamida
Clordiazepóxido Bromuro ipratropio
Diazepam Ibuprofeno OTROS
Diclofenaco Corticoides inhalados
Enalapril Losartan potásico
Furosemida Levodopa
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III.- Evaluación Funcional EFAM
Parte A Parte B Ptje MMSE Ptje
Ítem Ptje Ítem Ptje 1. PA 1.-
1. bañarse 6. MMSE 2.DM 2.-
2. dinero 7. escolaridad 3.leer 3.-
3. fármacos 8. brazos ext. 4.MMSE 4.-
4. comida 9. en cuclillas 5.deprimido (Y) 5.-
5. tareas casa 6.-angustiado 6.-
TOTAL: TOTAL: TOTAL:
>14: Normal <13: Alterado
(Pf)
< 42: Riesgo de Dependencia. >43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo <45: Autovalentes con
Riesgo
En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo.
Otras observaciones al aplicar EFAM
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor del hombro
Temblor Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otros
ÍNDICE DE BARTHEL
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
zapatos 5
- Necesita ayuda 0
- Dependiente
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, 0
- Dependiente
Deposiciones - Continencia normal 10
(Valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia 0
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
(Valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) cuidar de la sonda 0
- Incontinencia
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
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Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Severo
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
YESAVAGE (ver anexo 4.)
0-5: Normal…… 6-9: Depresión leve…..>10: Depresión Establecida……
Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)
Puntaje Normal Puntaje Deterioro Cognitivo Puntaje Demencia
Igual o mayor a 27 puntos 22 a 26 puntos De 0 a 21 puntos
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5
>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)
IV.- RIESGO DE CAÍDAS
CAÍDAS: ¿Ha tenido caídas este año? Si_______No_____
Derecha...........segundos > 5 seg: Normal
(1) Estación Unipodal Izquierda.........segundos < 4 seg: Alterado
(2) TIMED UP AND GO …………………..segundos <10 seg: N 11-19: Riesgo leve >20 seg: Alto
Riesgo
Equilibrio Dinámico (1), Equilibrio estático (2).
V.- IDENTIFICACIÓN DE REDES.
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. ¿Tiene quien lo apoye?
SI________ NO ________
En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:
Familia Amigos Vecinos Grupos organizados
VI.- SOSPECHA DE MALTRATO
Sí ____________________ NO_________________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
VII.- EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE CADA UNA
Glicemia_______ Mg/dl Colesterol total __________ mg/dl Baciloscopía (BAAR) +/- __________
VDRL _________Test de VIH: SÍ______ NO _______Otros ______________
VIII.- ADICCIONES:
¿Bebe? SI _______NO ________Puntaje > 7 puntos _________Bebedor Problema: AUDIT: ____
¿Fumar? : Sí ___________No ___________nº cigarros día __________ Consejería breve antitabaco
___________________
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IX.- PLAN DE ATENCIÓN: Marque con una X las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados
SEGÚN NIVEL DE FUNCIONALIDAD
EMPAM Anual
Actividades de promoción y prevención
Autovalentes sin riesgo
Control Programa Salud Cardiovascular (PSCV)
HTA, DM vigente Derivar a médico para ingreso PSCV-
Educación
Sospecha de
Autovalentes Ansiedad Derivar a médico
con riesgo
Educación
Sospecha de Derivar a médico para
Depresión
diagnóstico (GES). Educación Taller de
memoria
MMSE < Derivar a Derivar a médico
13 profesional para clasificación
para aplicar Derivación a
según resultados
MM ext. especialidad
Folstein nivel
ambulatorio
Control de seguimiento de su condición de riesgo antes de
los 6 meses de realizado EMPAM
Derivar a médico para diagnósticos (activación de
Limitación
Flujogramas GES, RBC y derivación a especialista según
En riesgo de Funcional y Dolor corresponda
Dependencia Osteoarticular
Taller de
Derivar a profesional Derivar a médico
MMSE < memoria
para aplicar MM ext. para clasificación
13 Folstein según resultados
Derivación a
especialidad
Control de seguimiento de su condición de riesgo antes nivel
de los 6 meses de realizado EMPAM ambulatorio
Centro Comunitario de
Derivar a médico para Rehabilitación (RBC)
Dependiente
Leve/Moderado diagnósticos (GES,
RBC) GES ayudas técnicas
Visita domiciliaria integral
Programa de atención domiciliaria a personas con
Dependiente grave y
total dependencia severa
Visita domiciliaria integral
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SEGÚN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS:
CONDICIÓN DE SALUD DERIVADO A
Profesional________________
Nombre y Firma del Responsable______________________
