FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 3559657

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 07 2025

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 11321750 600539222 SANTA CRUZ DÍA 29 MES 07 AÑO 2025

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CAMARA LEON NATALY

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal El Torno 126763020 X 2884 2025-01 2025-07

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 2884,00

SANTA CRUZ B) INGRESO COTIZABLE 2884,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 288,40

ANDRES IBAÑEZ
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 14,42
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
EL TORNO
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 49,32
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 49,32
JOROCHITO
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

14,42
B/ LOS PINOS
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,15% [(A-13.000) X 1,15%] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,74% [(A-25.000) X 5,74%] 0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 11,48% [(A-35.000) X 11,48%] 0,00
[email protected]
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
401,46

78066140 CUATROCIENTOS UN 46 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 14,42

SELLO DE CAJA
CATORCE 42 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

NATALY CAMARA LEON

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: SANTA CRUZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
29-07-2025 10:00:45
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A