FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 3558995

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 07 2025

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 9740577 601385238 SANTA CRUZ DÍA 29 MES 07 AÑO 2025

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ZAMBRANA MOLINA NELCY

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal El Torno 126763020 X 2750 2025-05 2025-11

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 2750,00

SANTA CRUZ B) INGRESO COTIZABLE 2750,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 275,00

ANDRES IBAÑEZ
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 13,75
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
EL TORNO
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 47,03
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 47,03
TIQUIPAYA
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

13,75
B/ MARGARITA
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,15% [(A-13.000) X 1,15%] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,74% [(A-25.000) X 5,74%] 0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 11,48% [(A-35.000) X 11,48%] 0,00
[email protected]
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
382,81

71318178 TRESCIENTOS OCHENTA Y DOS 81 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 13,75

SELLO DE CAJA
TRECE 75 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

NELCY ZAMBRANA MOLINA

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: SANTA CRUZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
29-07-2025 09:25:16
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A