Control preconcepcional
Hay 2 recomendaciones: protocolo de atención preconcepcional (Ministerio de SP de República Dominicana) y
las recomendaciones del Ministerio de Salud de Argentina.
Atención preconcepcional→ acciones que se realizan con el objetivo de corregir, identificar o eliminar factores o
conductas de riesgo reproductivo y/o tratar enfermedades que pueden alterar la evolución normal de un futuro
embarazo. El riesgo reproductivo es la probabilidad que tiene tanto la mujer como su futuro hijo de sufrir
enfermedad, lesión o muerte en caso de estar embarazada.
Está basado en la prevención primaria (promoción y protección de la salud) y secundaria (dx y tratamiento
oportuno). No se enfoca solo en la mujer, sino que también en su pareja.
Los principales objetivos del cuidado preconcepcional son:
Salud reproductiva y derechos (consejería sobre MAC)
Identificar factores de riesgo y realizar cambios en su conducta de riesgo
Reconocer las parejas de riesgo genético
Respetar los principios de maternidades seguras:
○ Respeto y diversidad
○ Experiencias
○ Derechos sexuales y reproductivos
Asesoramiento preconcepcional:
Brindar información a la pareja acerca de salud reproductiva, que sea clara, a fin de permitirles tomar
decisiones adecuadas→ Consejería en anticoncepción para planificar el momento, la cantidad de
embarazos y el tiempo transcurrido entre estos, evitando los intervalos intergenésicos < 24 meses.
Informar sobre los cuidados que requieren el embarazo y su etapa previa
Identificar FR de cada embarazo→ Antecedentes personales y familiares, conductas poco saludables y
factores ambientales.
Ayudar a la paciente a reconocer su estado de salud previo al embarazo, realizar cambios en sus conductas
y llevar a cabo los tratamientos necesario para lograr un embarazo saludable.
Identificar a las parejas con riesgo genético aumentado y brindarles información adecuada para que
realicen las consultas específicas y tomen decisiones reproductivas adecuadas.
La consulta preconcepcional tiene como finalidad detectar las condiciones biológicas y sociales, los hábitos y estilos
de vida de la mujer/pareja, que implican riesgo reproductivo, para poder intervenir según el protocolo. El objetivo
es lograr el mejor estado de salud de los padres para alcanzar el embarazo en las mejores condiciones.
La primera consulta se debe hacer al menos 1 año antes de planear un embarazo. Se deben hacer consultas de
control y seguimiento. Incluye una HC y EF completo:
Condiciones médicas preexistentes Laboratorio:
Factores psicosociales o Glucemia
Historia hereditaria o Hemograma
Historia sexual y reproductiva (consejería sobre o Pruebas rápidas de sífilis
MAC) o HIV, HbsAg
Nutrición, peso, trastornos alimentarios y o IgG rubeola
actividad física o IgG varicela
Hábitos no saludables (drogas) o Toxoplasmosis
Inmunizaciones y medicamentos o Urocultivo
Infecciones (tamizaje!!) o Citología cervicovaginal
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¿Qué hacemos en la consulta preconcepcional?
1. Buscar factores de riesgo
2. Conocer a la paciente para hacer prevención 2ria de patologías de base
3. Realizar actividades de promoción para mejorar la calidad de salud de la persona
Intervenciones durante la atención preconcepcional
DBT mellitus: orientar sobre control de glucemia y monitoreo, alimentación, peso óptimo,
actividad física, complicaciones, Hb glicosilada < 6,5.
Enfermedad tiroidea: informar sobre riesgo reproductivo, óptimo control, tratar con
propiltiuracilo en hipertiroidismo, realizar evaluación hormonal en pacientes con clínica.
HTA: informar riesgos, medicación adecuada (NO IECA ni ARA II).
ERC: informar sobre la probabilidad de incremento de la enf durante el embarazo, control
de TA, proteinuria, medicamentos.
Enfermedad CV: informar riesgos, evitar Warfarina en el 1° trimestre, corrección
quirúrgica antes del embarazo, consejería genética de CC.
Trombofilia: informar riesgos, considerar tamizaje, sustituir Warfarina por HBPM (efecto
teratogénico).
Anemia: informar riesgo, evaluar anemia y tratarla.
Epilepsia: riesgo reproductivo de las drogas anticonvulsivantes (teratogénicas), tratar con
Patologías
monodrogas con mínima dosis, suspender tto 6 meses antes de intentar el embarazo si
preexistentes
no hubo convulsiones en los 2 años anteriores, usar carbamazepina si requiere tto.
(derivar al
TBC: informar riesgos, garantizar el tto completo (evitar estreptomicina).
especialista)
Asma: puede agravarse durante el embarazo, mantener anticoncepción hasta controlar el
asma, tto profiláctico con budesonide.
Neoplasias: riesgo de agravarse durante el embarazo, aconsejar conducta según
agresividad del tumor, estadio y compromiso general.
Fenilcetonuria: mayor riesgo de hijo/a con retardo mental, la dieta es muy importante,
mantener fenilalanina < 6mg/dL.
AR: informar riesgo, empeora en el puerperio, evitar corticoides en el primer trimestre y
suspender AINES a partir de la sem 27.
LES: informar riesgo reproductivo, planear embarazo en periodos de remisión de la enf,
suspender ciclofosfamida durante el embarazo (teratogénico).
EII: lo ideal es que esté en remisión antes del embarazo.
Obesidad mórbida (IMC > 35): riesgo reproductivo, pedir estudios para ver el estado
metabólico y endocrino.
Los factores que se asocian a resultados adversos en el embarazo son:
Ingesta prolongada de suplementos
Nutrición, Ingesta elevada de Vit A
peso, Déficit de Vit D, Ca+, AG esenciales, iodo.
trastornos Sobrepeso o bajo peso
alimentarios y Antecedente de cirugía o intervención para reducción de peso
actividad física TCA (anorexia, bulimia)
A TODAS las mujeres en edad reproductiva se les debe aconsejar ingerir 400ug de ácido fólico
por día para prevención de defectos del tubo neural.
Abordaje con un equipo interdisciplinario:
Hábitos no Ingesta de alcohol
saludables Tabaquismo
Consumo de drogas o sustancias psicótropas
Se debe evaluar el estado de inmunización y garantizar que se complete el esquema de
vacunación, al menos 3 meses antes de quedar embarazada. Entre las vacunas que previenen
Estado de
infecciones asociadas a riesgo reproductivo, tenemos: HPV (realizar evaluación cervical), Hep
inmunización
B (evaluar presencia de HbsAg), varicela, triple viral (sarampión, rubeola, parotiditis),
influenza, DTP (difteria, tétanos, pertussis).
Evaluar la posibilidad de alteraciones genéticas mediante el interrogatorio sobre generaciones
previas. Las alertas sobre el riesgo de condiciones genéticas son:
Historia familiar de condición genética conocida (ej. hemofilia, falcemia)
Etnias asociadas a ciertas condiciones
Antecedentes
Consanguinidad
genéticos y
Aparición de una enfermedad en edad temprana
familiares
Enfermedad en ausencia de FR
Retraso del desarrollo o retraso mental
Anomalías del crecimiento
Edad materna > 35 (mayor riesgo de aneuploidía y cromosomopatías)
Parto prematuro previo: mayor riesgo de parto prematuro, realizar HC, identificar causas
y FR, informar sobre las ventajas del uso de progesterona.
Cesárea previa: esperar al menos 18 meses antes del nuevo embarazo.
Abortos previos: baja probabilidad de recurrencia en el aborto espontáneo único. Evaluar
potenciales causas en mujeres con ≥ 2 abortos espontáneos.
Muerte fetal previa: riesgo de recurrencia, investigar potenciales causas, realizar estudios
complementarios.
Gran multiparidad: intervenir los riesgos y condiciones médicas preexistentes, asesorar
sobre anticoncepción.
Período intergenésico menor de 2 años: informar sobre riesgo reproductivo, orientar
Antecedentes sobre el período intergenésico óptimo de al menos 24 meses como clave para prevenir
reproductivos complicaciones maternofetales.
(derivar al Incompatibilidad Rh: determinar grupo sanguíneo de la mujer y su pareja.
especialista Preeclampsia en el embarazo previo: posibilidad de recurrencia, evaluar HTA residual y
ginecoobstetra) nefropatía.
Antecedente de recién nacido < 2500gr: posibilidad de recurrencia, tratar las infecciones
que puedan asociarse a esta condición.
Antecedente de RN macrosómico: posibilidad de recurrencia, realizar control metabólico
previo y durante la gestación a la mujer con DBT.
Antecedente de hemorragia postparto: posibilidad de recurrencia, evaluar condición de
anemia.
Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional: bajo riesgo de recurrencia luego
de un embarazo molar.
Antecedente de depresión postparto: identificar en la primera consulta el riesgo de
depresión postparto.
Explicar sobre el riesgo que implica la exposición a medicamentos y su asociación a anomalías
congénitas. Se debe preguntar acerca de la medicación teratogénica, y orientar a la mujer para
el cambio a medicaciones seguras ante el embarazo.
Medicamentos categoría D→ presentan evidencia de riesgos fetales pero los potenciales
Medicación
beneficios en la embarazada hacen que sean utilizados. Por ej. estreptomicina (ototóxico),
tetraciclina (retardo óseo), ácido valproico (disfunción del SNC, espina bífida, RCIU, CC),
fenitoína (RCIU, anomalías faciales), carbamazepina (muerte fetal, retraso mental, CC,
malformaciones genitales).
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Medicamentos categoría X→ drogas contraindicadas en mujeres embarazadas o que desean
estarlo. Por ej. andrógenos/testosterona (masculinización de feto fem), IECA y ARA2
(anomalías renales), estatinas (múltiples alteraciones), derivados cumarínicos, antagonistas
del ácido fólico (aborto espontáneo), isotretinoína (defectos congénitos y aborto).
Las infecciones que se asocian a resultados adversos durante el embarazo son:
ITS:
o HIV: prueba de VIH previo al embarazo. Se transmite de forma perinatal
(placenta o en el parto) y por la lactancia.
o Herpes simple: transmisión vertical al feto, aconsejar preservativo.
o Gonorrea: los efectos durante el embarazo son corioamnionitis, RPM, parto
pretérmino, y en el neonato conjuntivitis, ceguera, endocarditis y meningitis.
o Clamidia: asociación con embarazo ectópico, infección ocular neonatal y
neumonía neonatal. Realizar tamizaje anual y previo al embarazo en toda < 25
años o con riesgo elevado de infectar.
o Sífilis: se asocia a muerte fetal o neonatal, prematurez, ceguera, sordera,
alteraciones óseas y convulsiones. Realizar tamizaje a todas mujeres con alto
riesgo.
CMV: riesgo de seroconversión para una mujer susceptible durante el embarazo,
siendo el mayor riesgo de transmisión vertical en la primoinfección. Es una de las
causas infecciosas más frecuentes que provocan pérdida de audición. NO se
Enfermedades
recomienda serología de rutina durante el embarazo (no hay tto ni profilaxis).
infecciosas
Toxoplasmosis: en el feto puede llevar a RCIU, retardo mental, coriorretinitis, sordera,
(tamizaje)
ceguera, epilepsia. Realizar IgG durante el período preconcepcional. Si es IgG+,
diferenciar si es infección aguda o crónica. Si es IgG-, educar sobre medidas
preventivas.
Malaria: puede causar anemia, aborto, parto pretérmino, RCIU, bajo peso. Evitar viajes
a áreas endémicas y dar medidas preventivas.
Virus Zika: puede provocar muerte fetal y defectos congénitos (microcefalia,
osteoarticulares, oftálmicas o auditivas). Evitar viajes a áreas endémicas y dar medidas
preventivas.
Bacteriuria asintomática: es un FR para BPAN, y si no se trata en embarazadas puede
evolucionar a pielonefritis gravídica. No se recomienda tamizaje rutinario en el período
preconcepcional.
Vaginosis bacteriana: asociada a prematurez, RPM y aborto espontáneo. No se
recomienda el tamizaje ni el tratamiento en pacientes asintomáticas, si en las
sintomáticas.
Enfermedad periodontal: se asocia con una respuesta materna de preeclampsia y
prematurez.
Incluye: adolescente < 15 años, violencia de género y sexual, riesgos laborales y/o
Aspectos exposición ambiental (sustancias químicas, radiación, manipulación de cargas por encima del
psicosociales límite, contaminación, etc.), condición de discapacidad, trastornos de salud mental
(depresión, ansiedad, etc.).
Recomendaciones para la práctica del control preconcepcional (Ministerio de Salud)
Antecedentes familiares: enfermedades crónicas (DBT, HTA, asma, hipotiroidismo), enfermedades hereditarias,
cáncer, enfermedades congénitas, retardo mental, RN muertos, ceguera, sordera, etc.
Antecedentes personales: enfermedades previas como por ej.
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Anemia: Hb <11g/dL en el primer y tercer trimestre, y <10,5g/dL en el segundo trimestre. Realizar
tratamiento acorde la etiología. Los FR son: desnutrición, bajo nivel socioeconómico, intervalo
intergenésico corto, edad < 15 (> requerimiento), hemorragias, embarazo múltiple, parasitosis (giardia).
○ TTO: 12Omg de hierro elemental hasta los 3 meses posteriores al parto.
Diabetes: mantener Hb glicosilada <6,5. Realizar control de niveles de glucosa antes de la concepción y
durante el 1er trimestre de embarazo. La Hb glicosilada debe ser normal 3-6 sem previas a la concepción.
Es un FR para defectos del tubo neural.
HTA: modificar el tratamiento para evitar efectos teratogénicos de drogas como por ej. enalapril, losartan.
Se cambia a labetalol, aunque si no hay se usa alfa-metildopa.
Patología uterina: pesquisa de carcinoma cervical mediante PAP.
Carcinoma de mama: realizar examen clínico de las mamas y fomentar el autoexamen. La mamografía
como tamizaje no es recomendada antes de los 50 años.
Fenilcetonuria: fenilalanina <6mg en el primer trimestre y 2-6mg en el resto de su gesta. Derivación
(Nutrición-Gineco).
Epilepsia: los anticonvulsivantes son teratogénicos, como la difenilhidantoina (FR para defectos del tubo
neural). Se debe derivar al neurólogo para que evalúe el tratamiento. Se recomienda la menor dosis posible
de carbamazepina, siempre controlando las convulsiones (ya que causa hipoxia→ asociado a RCIU).
Asma: profilaxis con budesonide. Evitar las crisis durante el embarazo (porque causa hipoxia→ se relaciona
con RCIU).
Patología tiroidea: tanto el hipo como el hiper deben controlarse antes del embarazo. Se debe detectar y
estabilizarla antes del embarazo.
ERC
TBC: evitar medicarla durante el embarazo (drogas ototóxicas como estreptomicina).
AR o LES
Trombofilia (tamizaje antecedentes familiares y personales→ pedir Ac-antifosfolípidos). Derivar al
hematólogo y ginecólogo.
Obesidad o desnutrición: fomentar la alimentación saludable con un equipo interdisciplinario.
Cirugías para bajar de peso
Antecedentes obstétricos
Embarazos previos y duración, vía del parto (cesárea previa), peso del RN.
FUM, IRS
Antecedentes que pueden repetirse en las gestas (debo modificar los FR):
o Placenta previa
o Niño pequeño para la edad gestacional
o Macrosomía
o RCIU
o Muerte fetal previa
o Eclampsia
o Hemorragia en el puerperio inmediato (se pueden repetir)
o Abortos con dos episodios (solicitar antifosfolípidos, derivar al hematólogo)
Período intergenésico: es corto si es < 2 años (se asocia a anemia).
RH negativo: explicar las conductas que debe tomar durante el embarazo en el control prenatal (solicitar
Coombs indirecta en los 3 trimestres, explicarle que si hay pérdida por genitales externos o si se cae debe
concurrir para que le den inmunoglobulina anti-D, sem 28-32 le doy inmunoglobulina anti-D por más que
ya la haya recibido, cuando nace el bebé dentro de las 72hs le doy inmunoglobulina anti-D solo si es Rh+).
Todo es para evitar que la mujer se sensibilice.
PREGUNTA DE EXAMEN→ que medidas de prevención primaria y secundaria se piden en el preconcepcional.
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Hábitos y estilos de vida: prevención primaria (promoción y protección de la salud)
1. Actividad física: NO está contraindicada
▪ Ejercicios aeróbicos para fortalecer músculos y activar circulación venosa, como por ej. caminatas no
extenuantes. 3 veces por semana, 30-40 minutos.
▪ Ejercicios para fortalecer musculatura pélvica y dorso lumbar
2. Nutrición: conocer el peso habitual, fomentar alimentación saludable.
▪ Desnutrición: se asocia a RCIU, mortalidad perinatal, prematurez, BPAN y defectos del tubo neural.
▪ Obesidad: se asocia con DBT, HTA y macrosomía fetal, lo que aumenta el riesgo perinatal.
▪ Ácido fólico: un mes y medio antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación (dentro de
los primeros 28 días se desarrolla el tubo neural). Sirve para prevenir los defectos del tubo neural.
• Sin riesgo: 0,4mg/día
• Con riesgo: 4mg/día (en mujeres con antec de niños con malformaciones del tubo neural,
esína bífida o mielomeningocele, familiar directo que lo ha padecido o algún factor de riesgo
como DBT, epilepsia (difenilhidantoína), desnutrición o IMC >18, litio, warfarina.)
3. Tabaco o exposición ambiental: se asocia a placenta previa, aborto, parto prematuro, RPM, BPAN. Dejar de
fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de su bebé. El consumo de tabaco no es una
contraindicación para la lactancia.
4. Alcohol: debe evitarse el alcohol de forma absoluta ya que se asocia a muerte intrauterina, RCIU, BPAN,
alteraciones del SNC y de la conducta, malformaciones fetales (en el 1er cuatrimestre de la gestación,
principalmente cardíacas).
5. Drogas (cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc.): se asocian a RCIU, RPM, hipoxia, parto
prematuro, abortos, malformaciones y muerte perinatal.
6. Fármacos: ciertos fármacos deben desaconsejarse por completo en este período (antihipertensivos, diuréticos,
anticonvulsivantes, entre otros).
7. Riesgo laboral y ambiental: largas horas laborales (>6hs es un FR), trabajos pesados, exposición a pesticidas,
plaguicidas, solventes orgánicos y/o material radioactivo.
Violencia (familiar, sexual, laboral, etc.)
Antecedentes socio-ambientales
Redes de apoyo
Medidas de prevención secundaria (dx oportuno y tratamiento)
Serologías: prevención de infecciones. Se pueden pedir tanto a la mujer como a su pareja.
○ HIV/SIDA: conocer estado serológico de la pareja. En mujeres VIH+, se recomienda:
▪ Elegir MAC apropiados y efectivos que prevengan la transmisión a su pareja.
▪ Transmitir información sobre FR para transmisión perinatal
▪ Brindar información sobre interacción medicamentosa entre antirretrovirales y ACO.
▪ Aconsejar sobre opciones reproductivas posibles
▪ Informar sobre la importancia de reducir la carga viral para disminuir el riesgo de
transmisión vertical y NO discontinuar el tto.
○ Sífilis: solicitar VDRL a la mujer y a su pareja.
○ Toxoplasmosis: conocer el estado serológico antes del embarazo es fundamental. Se debe solicitar
IgG por técnica de inmunofluorescencia o ELISA. Si es positiva indica inmunidad (no debe repetirse
la prueba en futuros embarazos). Le hago IgM y si es negativa es una cicatriz.. Si es negativa es
susceptible y se deben explicar las recomendaciones para evitar el contagio (prevención 1ria),
como por ej. comer carne bien cocida, lavado de manos, no consumir embutidos, evitar huevos
crudos, lavar frutas y verduras, evitar contacto con excreciones de gatos.
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▪ Si tiene cicatriz, no se pide IgG durante el embarazo porque ya tiene inmunidad. SI SE
REPITE EN INMUNOCOMPROMETIDAS.
○ Chagas: conocer estado serológico, para realizar eventuales controles y tto adecuado. No se puede
tratar durante el embarazo ya que son drogas teratogénicas.
○ Hepatitis B (HbsAg): el riesgo de transmisión perinatal durante el parto es alto, y se asocia a
prematurez y niños pequeños para la EG. Es importante el esquema completo de vacunación (3
dosis) y si no está se debe completar aún en el embarazo (no está contraindicada).
○ Hepatitis C: dosaje de anticuerpos Anti-Hepatitis C. Se le debe informar a la mujer infectada que
se incrementa el riesgo de padecer colestasis del embarazo y que la transmisión vertical se
relaciona con la carga viral materna. No debe afectar a la decisión para la vía del parto ni tampoco
es una contraindicación para la lactancia.
○ Rubéola: determinar anticuerpos (IgG especifica, niveles ELISA ≥ 15UI/ml se considera positivo y
protector). Vacunar ANTES del embarazo. Se aconseja vacunar y esperar 30 días para iniciar el
embarazo (es una vacuna a virus vivo atenuado→ triple viral). Es relevante conocer la situación
serológica de la mujer antes del embarazo, ya que durante el mismo es difícil reconocer una
primoinfección de una preexistente.
○ CMV (IgG): se solicita en el cuidado preconcepcional y NO durante el embarazo (ya que no se
puede hacer ninguna conducta). Debemos hacer prevención 1ria: precaución al cambiar pañales
de bebés, fomentar el lavado de manos y el uso de guantes. Es un virus que puede reactivarse.
Laboratorio de rutina: hemograma (anemia), glucemia (DBT), urea y creatinina, ácido úrico, hepatograma,
orina completa, grupo y factor. Principalmente en mujeres que no tienen un control previo.
PAP: para descartar patología cervical. Se hace en caso de que no lo tenga hecho. Se recomienda inicio
del PAP entre los 21-29 años. Es una práctica para detectar de manera temprana lesiones malignas de
cuello uterino.
Screening 1 anual durante 2 años, si son normales, se hace cada 3 años.
Mamografía: de acuerdo a antecedentes y edad (NO se recomienda antes de los 50 años como screening,
excepto si hay factores de riesgo→ a partir de los 35 años o 10 años antes del dx de un familiar).
Interconsulta odontológica: realizar control bucodental previo al embarazo. Resolver los procesos
infecciosos o caries antes del embarazo, aunque también puede hacerse durante el mismo. Si se pide la
consulta durante el cuidado preconcepcional, no hace falta pedirlo en el embarazo.
Se pide así→ IgG e IgM toxoplasmosis, VDRL cualitativa, ELISA HIV, HbsAg, Ac totales anti-Hep C, Chagas, IgG e
IgM para rubéola.
A la pareja le pedimos las serologías de ITS: hepatitis B y C, sífilis y HIV.
Vacunación (prevención primaria)
Es importante mirar la libreta sanitaria (no quedarnos solo con lo que nos dice el paciente). Si la perdió, nos fijamos
en el RESAPRO.
Hepatitis B
Doble adulto: difteria y tétanos (previene tétanos neonatal). Cada 10 años.
DPTacelular (toxoide diftérico, toxoide tetánico, toxina pertusis): previene enfermedad por coqueluche.
Rubéola y paperas: esperar 30 días antes de buscar un embarazo. Puede darse doble o triple viral.
Varicela: como no está dentro del calendario oficial, la tiene que comprar.
COVID
Antigripal: si hay factores de riesgo.
Antineumocócica: si hay riesgo (EPOC, tabaquista, cardiopatías).
HPV
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Reducción de defectos congénitos
Ácido fólico (1 mes y medio antes de la concepción, y hasta la semana 12 de la gestación)→ es prevención
primaria.
Vacunación contra la rubéola
Suprimir tóxicos (alcohol, drogas)
Consejería edad (<15 o >35)
Drogas teratogénicas: ácido retinoico, talidomida, anticonvulsivantes, citostáticos (enfermedad reumática
y cáncer), IECA, diuréticos, entre otros.
Diabetes: llevar a toda paciente diabética a niveles de normoglucemia 3 meses antes de la concepción.
Examen físico completo
No intentar hacer todo en la primer consulta.
Peso, talla, IMC y perímetro abdominal
TA (VR: < 140/90) y signos vitales, ver conjuntivas (detectar anemia)
Examen genitomamario: preguntar si se notó alguna tumoración y siempre preguntarle antes si desea que
le hagamos el examen mamario. Para el examen ginecológico la citamos.
Salud oral
Orientada a las patologías de base y a los factores de riesgo
EF general (no minucioso): auscultación cardiopulmonar, palpación abdominal general.
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