CONCEPTOS BÁSICOS DE LA INVESTIGACIÓN

A través de la práctica clínica, y a medida que durante nuestra vida laboral y nuestra vida
estudiantil previamente, vamos a querer actualizar nuestros conocimientos. Vamos a ver cuáles
son las potenciales fuentes de información que tenemos para poder actualizar la información
clínica para nuestra práctica habitual..

¿De dónde podemos obtener esa información? Podemos obtenerla directamente de la

De la literatura médica, contamos con múltiples revistas que se dividen por cada una de las
especialidades en las cuales nosotros queramos elegir. Libros de textos, que son los que están
en las bibliotecas y los que tenemos también otros domicilios, el problema que tienen estos que
no se van actualizando, sino que tienen fecha de corte de esta información hasta el momento
de su publicación. Además, tenemos bases de datos y guías clínicas que pueden estar
disponibles en las distintas plataformas.

Tenemos, además como fuente de información algunos artículos que son realizados por
expertos, por líderes en ciertos ámbitos, los cursos de educación médica continua que son
impartidos, sobre todo posterior a el inicio de la pandemia de forma online, y que nos pueden
entregar información sobre algunos temas o ámbitos en específico de la medicina.

Las presentaciones de los distintos cursos o congresos a los cuales uno puede asistir, y
finalmente las revisiones sistemáticas o los meta análisis de la información que está publicada.
Todas estas son las fuentes principales de información que como profesionales podemos
acceder para ir actualizándonos.

Es muy importante que seamos bastante críticos con la información que recibamos y logremos
entender cuáles son los pros y los contras de las distintas fuentes de información a las cuales
accedamos. Por ejemplo, los libros de texto a menudo están desactualizados. Los expertos que
uno puede ver en las conferencias no en forma infrecuente también se equivocan. Y el otro
problema que tenemos es que hay demasiados artículos de revistas, hay muchas revistas de
las distintas especialidades y tenemos finalmente una tremenda maraña de información frente a
nosotros en la cual a veces es un poco difícil realizar un filtro tanto de la calidad de la
información entregada, de la calidad de la revista que tenemos frente a nosotros y finalmente,
si es aplicable esa información que está entregándonos los distintos artículo.

Hay que sumar a esto a todo este tiempo que debiésemos utilizar para poder ir
actualizándonos, el tiempo en el cual nosotros tenemos que utilizar para poder realizar
efectivamente nuestra actividad clínica. Solo se pueden permitir como uno ve en día a día unos
pocos minutos por paciente para poder asimilar una cantidad grande de evidencia de la misma
historia clínica de cada paciente que estamos viendo. Y eso no significa que vamos a ver
solamente un paciente al día. Son muchos los pacientes que vemos. En promedio. Un médico
que realiza consulta puede ver entre 20 a 30 pacientes en promedio al día, todos con
patologías distintas, todos con gravedad distinta y con tratamientos que también son diferentes
en cada uno de los pacientes. Por lo tanto, si tenemos que realizar actualización oeste buscar
algún alguna respuesta a algún problema en particular, no nos queda mucho tiempo para esto y
en promedio solo se pueden reservar aproximadamente 30 minutos por semana para realizar
una lectura general de actualización de puesta al día de las distintas enfermedades que afectan
a los pacientes que vayamos a ver.

Llegado a este punto y al momento que tengamos que que tomar decisiones con nuestros
pacientes. Es muy importante que esas decisiones las tomemos con el mayor respaldo posible.
No nos podemos basar en el “yo creo que a lo mejor este tratamiento pueda ser más útil para
tal enfermedad” o lo que alguien dijo porque tiene más años de experiencia en general, pero no
en algo más específico como el tratamiento o examen diagnóstico que sea mejor para
diagnosticar cierta patología. O que por alguien que por su autoridad a uno le viene a decir
cuáles son las guías que tiene que seguir solo porque su autoridad lo impone, no es lo que
corresponde. Sino que lo que corresponde es hacer lo que la evidencia nos ha demostrado que
es la mejor práctica clínica aplicable a nuestro paciente.

Para poder hacer eso, tenemos que buscar esta información, buscar buenos trabajos de
investigación publicados y lograr interpretarlos de forma correcta.

Hay tres conceptos que es necesario poder conocer, aclarar y entender respecto a la medicina
basada en la evidencia, o la mejor forma en la cual nosotros nos debamos enfrentar para
resolver el problema de un paciente. Estos tres conceptos son la expertise clínica, los valores
del paciente y cuál es el concepto de la mejor evidencia de investigación. Respecto a lo que es
la expertise clínica, es la capacidad de usar las habilidades clínicas y las experiencias pasadas
para poder identificar rápidamente el estado de salud de cada paciente. Es decir, la expertise
clínica es el bagaje que les va a ir dando su propia práctica clínica a través del tiempo y que les
va a permitir poder resolver en forma más rápida ciertos cuadros clínicos característicos que se
manifiesten en forma similar.

Acá en la expertise clínica está incluida la evaluación tanto para realizar un adecuado
diagnóstico, lograr identificar cuáles son los riesgos individuales de cada paciente, por ejemplo,
de acuerdo a las enfermedades crónicas no transmisibles que tenga, y cuáles son los
potenciales beneficios que vamos a poder lograr con los tratamientos que nosotros indiquemos
de acuerdo a las características propias de cada paciente.
Luego hay que aplicar este conocimiento basado en los valores y expectativas personales de
cada paciente individual. No va a ser lo mismo dar un tratamiento farmacológico para un
paciente que, por ejemplo, tenga como comorbilidad asociada una enfermedad renal crónica,
que sea hipertenso, o que tenga una anemia severa, como por ejemplo, un paciente que no
tenga ninguna de esa comorbilidad. Por lo tanto, ahí es muy importante lograr identificar todo el
manejo que queramos hacer tanto para el diagnóstico, tratamiento o pronóstico, realizarlo en
cada paciente en forma individual.

Ahora, ¿a qué nos referimos con los valores del paciente? Los valores del paciente son las
preferencias, las inquietudes y las expectativas que cada uno de nuestros pacientes tiene
cuando nos viene a ver y que deben integrarse al momento de tomar una decisión clínica. Por
ejemplo, es muy importante respetar las creencias religiosas que tengan los pacientes para
aceptar o rechazar algún tipo de tratamiento. Es muy importante lograr adecuar la capacidad
económica que tengan los pacientes para poder acceder a ciertos tratamientos. Hay, por
ejemplo, vamos a ver en algunos en la práctica clínica algunos fármacos que son
espectaculares para el manejo, por ejemplo, del cáncer, pero que tienen unos costos que son
estratosféricos y que si uno quisiera aplicar ese tratamiento para una gran cantidad de
población, por ejemplo, en un país subdesarrollado, en un país pobre, no nos sirve. Por lo
tanto, un fármaco que tenga, a lo mejor una tremenda potencia estadística respecto a los
resultados encontrados, tiene una mala aplicabilidad al momento de enfrentarnos con el
paciente y eso es lo que vamos a ver más adelante, es lo que llamamos la validez externa. Por
lo tanto, es muy importante, como ya dijimos, lograr enfocar cada decisión también de acuerdo
a cada paciente.

Ahora el tercer término que tenemos que lograr definir es a qué nos referimos, lo que
entendemos como la mejor evidencia de investigación. La mejor evidencia de investigación es
la investigación clínica que es relevante y que a menudo la obtenemos de las ciencias básicas,
pero en la práctica clínica la obtenemos típicamente de la literatura médica por medio de
artículos que van a tener investigaciones realizadas con cierto tipo de metodología que va a ser
dependiente del tipo de tratamiento de diagnóstico que vayamos a realizar.

Desde ese punto de vista, uno puede dividir los los tipos de estudio como estudios de terapia,
de diagnóstico, de daño, o de pronóstico y eso también lo vamos a ver más adelante cuando
veamos los tipos de preguntas de investigación.

Podemos ver la triada de la medicina basada en la evidencia, lo que intenta lograr es poder
conjugar estos tres conceptos que hablamos previamente, los valores del paciente y las
expectativas del paciente, la mejor evidencia de investigación y la expertise clínica. Finalmente,
entonces, la medicina basada en la evidencia consiste en la integración de las mejores pruebas
científicas procedentes de la investigación clínica, centrada siempre en el paciente, con la
experiencia clínica individual y los valores del enfermo.

El punto final de la medicina basada en la evidencia es lograr realizar una medicina que ya no
sea una medicina basada en la fe p basada en la opinión de ciertas personas, ni basada en la
sabiduría. Ya no es hacer en la práctica clínica lo que yo creo que es lo mejor, lo que yo siento,
lo que yo pienso que es lo mejor, o lo que alguien me ha dicho que tal vez pueda ser bueno sin
tener una evidencia que lo respalde. Tampoco es lo que mi experiencia, que a lo mejor puede
ser con una casuística muy baja, pero que yo puedo a lo mejor transmitir eso a algún otro
colega, pero mi experiencia puede ser muy mala. O como ya dijimos, lo que mi autoridad o
poder me impone, o lo que en la última conferencia oí.

No significa que uno no pueda utilizar esta información, pero lo que sí tenemos que hacer es
lograr ser muy críticos con toda esta información que nos están entregando. Y la idea de la
medicina basada en la evidencia es hacer medicina con la mejor evidencia estadística y con la
mejor evidencia metodológica posible.

Lo que queremos lograr finalmente es entonces tomar adecuadas decisiones clínicas frente a
nuestro paciente. Para esto, los principios fundamentales de la medicina basada en la
evidencia es que tenemos que lograr jerarquizar la evidencia que tenemos frente a nosotros y
que de esta forma nos pueda guiar en la toma de decisiones clínicas, pero siempre teniendo
como concepto que la evidencia en forma aislada no es suficiente solamente para tomar
decisiones clínicas.

Ahora, ¿cómo podemos jerarquizar nuestra evidencia? Aquí la tenemos que jerarquizar de
acuerdo a la potencia que tienen los estudios clínicos de acuerdo a los diseños como estén
realizados. Esta es la pirámide de la evidencia en la cual tenemos en la base los niveles de
evidencia más bajos y en la punta de la pirámide los mayores oeste más altos estándares de la
evidencia existente. Acá como los niveles de evidencia más bajos tenemos la investigación
realizada in vitro, las investigaciones realizadas en animales, o las opiniones o cartas al director
que aparecen, por ejemplo, en las revistas científicas.

Ahora, posterior a esto vamos mejorando el nivel de evidencia y aparecen los reportes de
casos, las series de casos, los estudios de caso control, los estudios de corte y finalmente los
ensayos clínicos randomizados, que son el gold estándar del mejor diseño de evidencia que
tenemos. Ahora sobre esto tenemos las revisiones sistemáticas y los metanálisis

Posteriormente vamos a tener una clase en la cual vamos a desarrollar cada uno de estos
diseños de estudio, pero en la siguiente diapositiva vamos a dar una pincelada de qué se trata
cada uno de estos niveles de jerarquización de la evidencia.

Los MTC o ensayos clínicos aleatorizados, o aleatorizados controlados es cuando uno tiene un
grupo de pacientes que fueron asignados al azar en dos grupos. Un grupo recibió el tratamiento
que nosotros estamos probando y el otro grupo recibe el placebo. Esto es considerado el mejor
estándar de evidencia porque podemos confiablemente encontrar una prueba de causalidad
como, por ejemplo, con un estudio de terapia, podemos respondernos si el tratamiento
efectuado en el estudio causó un resultado esperado o no.

Los próximos dos estudios son estudios de corte y los estudios de caso y control. Estos son los
que llamamos estudios observacionales, ya que en estos estudios el investigador solo observa
y no interfiere en las variables de observación a estudiar.
En los estudios de cohorte, es cuando encontramos a personas que están expuestas a una
variable de interés y las comparamos con otras personas que no están expuestas. Se busca un
outcome similar luego de un tiempo determinado, para ver las proporciones en que cada
outcome está presente en cada uno de estos grupos. Eso es lo que determina el resultado.

Del mismo modo en los estudios de caso y control, que también son estudios observacionales,
pero acá esto funciona al revés. Es lo opuesto a una cohorte. Aquí es cuando partimos con
pacientes los cuales tienen ya el outcome de estudio y a ese grupo los llamamos los casos, a
este grupo lo comparamos con otro grupo de pacientes en los que no tengo ese resultado, y
esos son los que llamamos los controles. De lo que se tratan estos estudios es en mirar hacia
atrás en el tiempo para ver quién estuvo expuesto a por ejemplo, ciertos factores de riesgo
responsables de que los pacientes puedan tener un outcome en estudio.

Las series de casos son un tipo de evidencia de baja calidad, son descripciones de individuos.
Principalmente son descripciones de pacientes en las cuales no hay un grupo control
involucrado.

Un reporte de caso es toda la historia y manejo de un paciente con un diagnóstico en particular,

Las revisiones sistemáticas son una muy buena evidencia dependiendo de los estudios que se
incluyan en ellos. Una revisión sistemática es un resumen de la literatura en la cual se incluyen
varios estudios que se han reunido para responder a una pregunta más grande
ahora relacionado con la revisión sistemática, están los metanálisis, algunas personas pueden
confundir los dos o utilizar el término metanálisis y revisión sistemática indistintamente, pero
son conceptos metodológicamente distintos. El metaanálisis es cuando tomamos una variedad
de estudios y matemáticamente realizamos una sinergia entre todos estos.

Ya vimos estos dos primeros ítems de lo que eran los principios fundamentales de la medicina
basada en la evidencia, dijimos que teníamos que jerarquizar la evidencia y también dijimos
que la evidencia nunca en forma aislada debe ser suficiente para tomar decisiones clínicas, ya
que todas estas decisiones deben ser orientadas de acuerdo a lo que vimos previamente, de
acuerdo al paciente, de acuerdo a los valores de cada paciente en particular.

Ahora, para poder realizar una adecuada medicina basada en la evidencia. Hay ciertos
principios fundamentales que tenemos que realizar, que tenemos que cumplir. Lo primero es
convertir esta necesidad de información, por ejemplo, sobre prevención, sobre estudios de
diagnóstico, pronóstico terapia, en una pregunta que se pueda responder. Lo primero acá es
entonces lograr realizar una pregunta de investigación, una pregunta una duda.

El segundo punto es encontrar la mejor evidencia con la cual poder responder esta pregunta.
El tercer punto es evaluar críticamente la evidencia por su validez, por el impacto y la
aplicabilidad o validez externa que tenga.

Hay que evaluar la evidencia descubierta por su rigor epidemiológico, conservando solo lo
mejor. El resto tenemos que desecharlo, porque son evidencias que son de mala calidad,
porque los estudios no fueron rigurosos en la selección de los pacientes, por ejemplo,
si hubo quiebres en el doble ciego de los de los estudios randomizados, tenemos que
descartarlos ya que no es una evidencia adecuada. Tenemos que ser súper críticos y
metódicos en el análisis de esta evidencia. Ahora eso es independiente también del tipo de
revista que lo publica. Hay revistas que son de alto impacto que independiente de eso también
tenemos que ser críticos en la información que nos entregan. Por eso es importante saber leer
lo que nos están entregando y no quedarnos inmediatamente con la información que nos están
diciendo que es correcta.

El cuarto punto es integrar la evidencia con la experiencia clínica, con las circunstancias y los
valores para tomar una mejor decisión. Y el quinto punto es evaluar la eficacia y la eficiencia al
realizar los pasos previos para que puedan mejorarse la próxima vez que tengamos
nuevamente una duda, ya sea una duda diagnóstica, de terapia de pronóstico, etcétera,

Sir William Osler, es un médico canadiense de principios del 1900, dijo sabiamente que es
sorprendente cómo con tan poca lectura un médico puede ejercer la medicina, pero lo que no
es sorprendente es cuán mal lo puede hacer.

De ahí el hecho de que no solamente tenemos que leer, sino que tenemos que criticar lo que
estamos leyendo, porque los que finalmente se van a ver beneficiados o perjudicados con las
decisiones que nosotros tomemos de esto van a ser nuestros pacientes.

Ahora con el primer punto de los principios básicos de la medicina basada en la evidencia, ¿por
qué tenemos que definir una buena pregunta clínica de investigación? porque de esta forma
podemos definir claramente el problema que queremos resolver y de esta forma va a ser
mucho más fácil tener unas estrategias de búsqueda mucho más adecuada, nos vamos a
demorar menos en encontrar esta información. Vamos a saber cuál es el diseño de estudio más
adecuado para el tipo de pregunta que queramos respondernos. Y vamos a permitir decidir nos
va a permitir, por ejemplo, decidir la aplicabilidad en nuestro paciente.

Necesitamos definir una adecuada pregunta de investigación, ya que con esto podremos
realizar una adecuada revisión bibliográfica, para saber qué metodológicamente los estudios
son de buena calidad o que tienen lo que llamamos una adecuada validez interna.

Necesitamos conocer los tipos de diseño, cuáles son las técnicas de muestreo que se utilizaron
al realizar los estudios y si la población en estudio se distribuyó de forma normal o no. Una vez
que tengamos la información, los estudios, luego de haber hecho la búsqueda, tenemos que
conocer el lenguaje estadístico en el cual se expresan sobre todos los resultados y el análisis
de las conclusiones de esta información. Para eso necesitamos tener claro qué es lo que son y
cómo se interpretan las pruebas de significación estadística, las medidas de riesgo, entre otras.
Y finalmente, cuando queramos llevar a la práctica con nuestro paciente. La evidencia que
encontramos, vamos a ver qué tan aplicable es esta evidencia, esa aplicabilidad, dijimos que es
la validez externa de los estudios.