CANCER GASTRIC0

INTRODUCCION

El cáncer gástrico es una patología que se caracteriza por el crecimiento

descontrolado de las células del estómago, con invasión local de los tejidos y
metástasis sistémicas.
La variedad más frecuente es el carcinoma (95%) y le sigue el sarcoma (5%).
Entre los carcinomas el más frecuente es el adenocarcinoma.

EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer gástrico se presenta entre los 50 y 70 años, y es muy raro su desarrollo
antes de los 30 años (mayor malignidad).
En nuestro país la frecuencia se puede estimar en 15 por cada 100.000
habitantes. Sin embargo en los últimos 40 años, se observa una importante
reducción de la incidencia, especialmente en las personas de mayor edad y de
raza blanca. La causa de esta disminución obedece probablemente a un cambio
en los factores del medio ambiente que participan en la patogenia del cáncer
gástrico.

FISIOPATOLOGÍA:
El cáncer de estómago se debe a una alteración genética de las células propias
del organismo, que hacen que se multipliquen sin control, destruyendo o
invadiendo los tejidos. Esta alteración se produce por acción de sustancias
carcinógenas. Este proceso suele durar meses o años.
La probabilidad de mutaciones aumenta cuando una persona se expone a ciertos
factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO
Ciertos factores de riesgo para Ca gástrico son comunes a otras formas de
cáncer, y a otras patologías, por lo que se recomienda limitar su exposición a
ellos, fomentando una dieta saludable. Se recomienda el consumo de frutas y
verduras, disminuir los alimentos que contienen nitratos y nitritos. Se pueden
mencionar los siguientes factores de riesgo:
 Alimentos curados con sal, ahumados y alimentos y bebidas que contienen
nitratos y nitritos que por acción bacteriana, se convierten en agentes
cancerígenos denominados .nitrosaminas.
 Alteraciones de la mucosa gástrica como la gastritis crónica o la metaplasia
intestinal (sustitución de la mucosa del estómago por mucosa intestinal).
 El abuso del tabaco
 Antecedentes familiares de esta enfermedad.
 Presencia del Helicobacter Pylori (HP) en la mucosa gástrica. El HP actúa
sinergéticamente con los nitratos para inducir el cáncer. Su erradicación
impide la progresión de lesiones preneoplásicas.
 Los antecedentes de cirugía sobre el estómago. Sobre todo en
gastrectomía de más de 10 años de antigüedad.
 La aparición de afecciones preneoplásicas como pólipos gástricos
(adenomas) y la gastritis de la anemia perniciosa.

Se considera que los factores etiológicos actuarían sobre la mucosa produciendo

una gastritis inespecífica que con el tiempo y la persistencia de los carcinógenos
se transforma en una inflamación crónica con pérdida de las glándulas de la
mucosa gástrica (gastritis atrófica). En esta mucosa aparecerían células propias
del intestino (metaplasia intestinal). Estas células metaplásicas pueden
transformarse en displásicas seguido por la aparición en principio de un carcinoma
circunscrito a la mucosa, que con el tiempo se transforma en invasor.

TIPOS HISTOLÒGICOS
Más del 95% de los tumores de estómago son adenocarcinomas. Dentro de los
adenocarcinomas, podemos distinguir dos tipos clínicos según la clasificación de
Lauren, los tumores de tipo intestinal y difuso. Las exposiciones iniciales
ambientales producen una gastritis crónica. Luego progresa de la gastritis atrófica
a la metaplasia intestinal, displasia y cáncer. Los de tipo difuso no muestran la
secuencia displasia-cáncer. Es común en mujeres y pacientes jóvenes.
Tipo intestinal
Crecimiento más localizado
Más frecuente en varones, en edades avanzadas y en zonas de alta incidencia.
Más relacionado con factores de riesgo
Tipo difuso:
Crecimiento infiltrativo
Más frecuente en mujeres y en personas jóvenes
Con asociación familiar
Peor pronóstico

LOCALIZACIÓN:
El 50 – 60% de los cánceres gástricos se originan en el segmento antropilórico del
estómago.

INFILTRACIÓN Y DISEMINACION:
El cáncer gástrico originado en la mucosa va invadiendo las capas del estómago.
Una vez que llega a la serosa puede comprometer órganos vecinos.

Diseminación linfática: el cáncer gástrico da metástasis en ganglios regionales.

Esta tendencia es más acentuada cuanto mayor es la invasión en profundidad. La
invasión puede sobrepasar los ganglios regionales, viajar por sistema linfático y
dar metástasis a distancia en otros órganos.
Diseminación hepática: la metástasis hepática es la más frecuente.
Diseminación serosa: cuando el cáncer llega a la serosa las células exfoliadas
pueden llegar a la cavidad peritoneal implantándose con frecuencia en las zonas
declives como el fondo de saco de Douglas.

ESTADIFICACIÓN
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el cáncer (AJCC) ha designado los
estadios mediante la clasificación TNM.
Profundidad del tumor primario T
Compromiso ganglionar regional N
Presencia de metástasis M
Tumor primario (T)
Tis: carcinoma in situ. Tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia
T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2: el tumor invade la capa muscular o la subserosa
T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras
adyacentes
T4: el tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos regionales (N)
NO: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales
N 1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
MO: no hay metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
La estadificación predice la sobrevida y se enfoca particularmente en el número de
ganglios linfáticos positivos. Este número es el indicador más consistente de
sobrevida. Las tasas de sobrevida a 5 años en pacientes con 1-6, 7-15 y más de
15 ganglios positivos, son del 43% 21% y 13% respectivamente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Los signos y síntomas que acompañan al cáncer gástrico son numerosos y
variados. Podemos agruparlos en síndromes que pueden presentar las siguientes
características:
Síndrome dispéptico: molestias abdominales vagas, disminución del apetito,
pérdida de peso, epigastralgias ocasionales.
Síndrome ulceriforme: una lesión gástrica maligna puede ulcerarse, o una ùlcera
gástrica puede malignizarse, y presentar los signos y síntomas característicos y
sus complicaciones. El diagnóstico de benignidad o malignidad de una lesión
requiere endoscopía y biopsia.
Síndrome anémico: las lesiones ulceradas frecuentemente sangran y provocan
anemia.
Síndrome hemorrágico: el cáncer gástrico es una de las causas de hemorragia
digestiva alta.
Síndrome obstructivo: más del 50% de los cánceres gástricos asientan en la
región antropilórica provocando cuadros obstructivos, bloqueando el pasaje del
quimo al duodeno, y provocando distensión abdominal y vómitos. El cáncer
gástrico ubicado en el tercio superior del estómago (cuerpo, fundus, cardias)
puede obstaculizar el pasaje del alimento desde el esófago al estómago.
Síntomas tardios: los síntomas clásicos como anorexia, dolor epigástrico,
astenia, pérdida de peso, reflejan por lo general la presencia de un tumor
avanzado o con propagación.

TRATAMIENTO.
La extirpación quirúrgica del estómago, gastrectomía, es el único procedimiento
curativo que existe para el cáncer de estómago. Puede ser total o parcial. La
cirugía es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico temprano.
La técnica quirúrgica incluye la extirpación del tumor con márgenes de tejido sano,
para asegurar la curación, y los ganglios que lo rodean (se denomina cirugía
radical). Luego se anastomosa el intestino delgado (duodeno o yeyuno) con el
esófago o con el resto de estómago (si la gastrectomía es parcial) para permitir la
continuidad del tubo digestivo y la alimentación del paciente.
Cuando la cirugía no es factible, se realiza tratamiento paliativo a través de la
quimioterapia y radioterapia para mejorar la sobrevida del paciente.

Tratamiento quirúrgico: Principales intervenciones:

  Gastrectomía: es la resección total o parcial del estómago. La resección
subtotal o parcial consiste en extirpar los 3/4 o 4/5 partes inferiores del
órgano. Se realiza el abordaje a través de una incisión mediana
supraumbilical. Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino
delgado se une a la parte restante para conservar la continuidad del tracto
gastrointestinal. La continuidad del tubo digestivo se restablece a través de
gastroenteroanastomosis. Se usan dos técnicas:
o Billroth I con reconstrucción del tránsito mediante
gastroduodenoanastomosis
o Billoroth II con reconstrucción mediante gastroyeyunoanastomosis
Conservando una quinta parte del estómago la producción de jugo gástrico se
reduce y el estómago puede almacenar pequeñas cantidades de alimentos. Se
evita la producción de anemia perniciosa (las células parietales fabrican el factor
intrínseco que combinándose con la vitamina B12 de los alimentos, favorece la
maduración de los eritrocitos).
Después de una gastrectomía total debe administrarse vitamina B12 por vía IM.
La Gastroenteroanastomosis se realiza en los cánceres píloro antrales
irresecables se utiliza para reconstruir el tránsito intestinal interrumpido por el
síndrome pilórico que provoca la neoplasia.

 Vagotomía. Esta técnica quirúrgica se reserva para el tratamiento

quirúrgico de la úlcera gástrica. En algunos casos puede están indicada en
el tratamiento del cáncer gástrico.

 Yeyunostomía: es la abocación del yeyuno a la superficie del abdomen, a

través de un catéter de yeyunostomía. Puede ser transitoria o definitiva
como sucede en los cánceres de esófago o gastrectomía total. Sirve para
alimentar al paciente.
Cuidados postoperatorios: están descriptos en los cuidados postoperatorios de
la úlcera gastroduodenal.
Se pone énfasis en la alimentación del paciente. Se deben realizar cuidados de la
alimentación parenteral durante los primeros días hasta que el paciente se
estabilice. Y posteriormente de la alimentación enteral por yeyunostomía hasta
que se alimente por la vía oral.
Los pacientes gastrectomizados pueden hacer una vida normal con algunas
precauciones. Deben masticar muy bien y realizar varias comidas al día de menor
cuantía que lo habitual.
Suele ser necesario administrar vitamina B12 a través de una inyección mensual.

COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser clasificadas en generales o locales.
 Las complicaciones generales más frecuentes son las respiratorias
(atelectasia, neumonía, derrame pleural)
 Entre las complicaciones locales se destacan la infección de la herida
operatoria y la hemorragia. Son importantes también la pancreatitis y la
dehiscencia de anastomosis.
La quimioterapia provoca distintas complicaciones, las más frecuentes son: la
caída del cabello y las alteraciones digestivas sobre todo náuseas y vómitos.

SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍAS:
Ocurren aproximadamente en 20% de los pacientes sometidos a resección
gástrica. Se produce por la disminución del volumen de reservorio, por la ablación
o exclusión del píloro o por la desnervación parasimpática total.
 Síndrome de vaciamiento gástrico retardado: el paciente presenta
sensación de plenitud, dolor, incomodidad y saciedad al comienzo de las
comidas, náuseas y vómitos. Se producen a consecuencia de un estómago
reducido para cumplir con sus funciones fisiológicas.
 Síndrome de Dumping o vaciamiento rápido: Es una de las
complicaciones más frecuentes de la gastrectomía. Este síndrome obedece
a la pérdida de la capacidad de reservorio del estómago y al paso repentino
del contenido hipermolar de carbohidratos al intestino delgado. Esto
ocasiona el movimiento de los líquidos del espacio intravascular a la luz del
intestino, con disminución del volumen circulatorio y con distensión
intestinal. Existen dos tipos de esta complicación: síndrome de Dumping
temprano (20-30 minutos después de las comidas) y síndrome tardío (2-4 h.
después de las comidas). Se manifiesta con sensación de debilidad,
sudoración, taquicardia, palidez, nauseas, vómitos, cólico, diarrea. Se debe
alimentar al paciente con comidas con escaso contenido líquido, en
pequeñas cantidades y frecuentes. No ingerir líquidos con las comidas.
Evitar el exceso de carbohidratos.