PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Al paciente con: ___________________________________________________
DOCENTE: M.E. Humberto Lucho Salazar.
Nombre del alumno:______________________________ ________________
Semestre: ____________. Grupo: _____________ Fecha de entrega: _____________ ______
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
VALORACIÓN
Valoración de Enfermería Basada en Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
Selecciona un paciente de tu práctica diaria y realiza la valoración anotando sus signos y síntomas en el patrón funcional que corresponda.
(Piensa en la valoración y proceso enfermero de un día de atención, un turno o una consulta, explora e interroga a tu paciente, no necesitas copiar datos de un expediente, aunque si es necesario,
puedes consultar resultados de estudios de laboratorio, gabinetes, etc.)
Unidad Médica: Hospital Civil Dr. Número de Seguridad Social o expediente:
Bernardo Peña.
Fecha de la valoración:
Nombre del paciente (Iniciales):
Hora:
Fecha de Ingreso: Edad : Sexo : Grupo Sanguíneo: Días de estancia: Cama:
Patrón Funcional de VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Dominios
salud de M. Gordon Datos subjetivos y objetivos e información (Describir signos y síntomas, Utilizar Guía de Valoración) NANDA:
Motivo de ingreso (Diagnóstico médico):
Enfermedades: Problemas médicos o médico-quirúrgicos (Patologías de base):
Patrón 1 manejo
(Alergias, Historia médica, Antecedentes APP, AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacológicos y medidas terapéuticas, estilo de vida, riesgos, hábitos saludables, ¿Cómo se
percepción de la salud siente?, Estado de salud):
(Temperatura, peso, talla, IMC, dieta, metabolismo, glucemia, Estado de hidratación, función renal, piel, heridas) ¿Cómo es su estrado nutricional? ¿Alteraciones metabólicas?
Patrón 2 nutricional
metabólico
Patrón 3 eliminación (Diarrea, estreñimiento, incontinencia, retención, disuria, patrón de eliminación etc) ¿Cómo es su eliminación?
(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinámico, Patrón respiratorio, SatO2, Perfusión tisular, / Autocuidado: se baña-viste-alimenta, usa WC por sí sólo –dependiente ó
Patrón 4 actividad y independiente / Movilidad-inmovilidad, debilidad, fuerza, reposo, musculo-esquelètico).
ejercicio
(insomnio, exceso de sueño o cansancio, Sueño fisiológico o sedación, Horas de sueño, etc) ¿Cómo duerme?
Patrón 5 sueño y
descanso
(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoración Neurológica, Sentidos, ¿tiene algún malestar? ¿Conocimientos deficientes sobre algo?) :
Patrón 6 cognitivo
perceptual
(Tristeza, depresión, imagen corporal, etc) ¿Cómo se siente consigo mismo? :
Patrón 7
autopercepción
autoconcepto
(Roles del cuidador, relaciones personales, familiares) ¿Problemas familiares, laborales o escolares que afecten su salud?:
Patrón 8 rol relaciones
(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, órganos sexuales=aparato reproductor, patrón sexual, planificación familiar)
Patrón 9 sexualidad
reproducción
Patrón 10 Adaptación (Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrés, resiliencia, Estrés neurocomportamental / Neonatos: adaptación a la vida extrauterina) ¿Cómo afronta sus problemas?
tolerancia al estrés
(Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religión, conflicto de decisiones)
Patrón 11 valores y
creencias
Cambios en los signos y síntomas más relevantes del paciente (Evolución). VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE:
ORGANIZACIÓN DE DATOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
Peso: 102 kg Cansancio
Talla: 170 cm Debilidad
T/A: 140/90 mmHg Preocupación
FC: 100x1 Angustia
FR: 28x1
Temp: 36 °C
Glucemia Capilar de
140mg/Dl
IMC: 35.2
FASE DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO ENFERMERO PATRÓN
ALTERADO
DIAGNÓSTICO ENFOCADO EN EL PROBLEMA:
Obesidad (00232) Patrón II: Nutricional -
Metabólico
DIAGNÓSTICO DE RIESGO:
Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) Patrón II: Nutricional -
Metabólico
DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN A LA SALUD:
Gestión ineficaz de la propia salud (0078) Patrón I: Percepción –
Manejo de la salud
OTRO DIAGNÓSTICO: Patrón VII:
Baja autoestima crónica (00119) Autopercepción -
Autoconcepto
PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
Plan de cuidados de Enfermería al paciente con:______________________________________________________________
PLACE: Bifocal ( X ) Del Diagnóstico enfermero ( )
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA RESULTADO ESPERADO INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA LIKERT PUNTUACIÓN
DIANA
Patrón funcional: Nutricional - Metabólico ETIQUETA DE MA AA EVA
Dominio: 2. RESULTADO: 1.
. I ngestión Nutrición
Clase: 1
Pág. NANDA: 2.
226
(ED, FR,CD) 3.
CLASE ( )
4.
DOMINIO ( )
5.
Código:
Condiciones asociadas:
Pág. NOC:
Población en riesgo:
Puntuación global del
resultado.
Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
RECOMENDACIONES DE LAS GPC. CÓDIGO: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: ___________________CLASE ( ) _______________________
Etiqueta de la Intervención NIC: __________________________________
Código NIC: ____________________ Pág. NIC:__________
Actividades:
Registros clínicos:
Nota de enfermería/Datos objetivos y subjetivos/signos y síntomas/valoración
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE
Clave de las GPCE y documentos consultados
Evaluación/Respuestas y Evolución
ASESORÓ: M.E. Humberto Lucho Salazar FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
ALUMNO:_________________________________________________________ GRUPO: __________
1. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2021-2023. 12º edición. Editorial Elsevier, Barcelona España.
2. Moorhead Sue, Swanso E., Johnson M., Mass M. 2018. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Ed. Editorial Elsevier,
Barcelona España.
3. Butcher Howard k., Bulechek G., Dochterman J., Wager C. 2018. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed.
Editorial Elsevier, Barcelona España.
4.
