Descargado el: 17-09-2015 ISSN 1727-897X

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Terapia periodontal regenerativa: antecedentes y perspectivas

Regenerative Periodontal Therapy: History and Prospects
Arasay Calzada Bandomo1 Amaray Calzada Bandomo1 Clotilde de la Caridad Mora Pérez2
1
Clínica Estomatológica de Especialidades, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba
2
Universidad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba

Cómo citar este artículo:

Resumen Abstract
Dentro del campo de ingeniería de tejidos, en el área Within the field of tissue engineering, in the area of
de la periodoncia, la utilización de matrices para periodontics, the use of matrices for guiding tissue
guiar la proliferación de tejidos ha incluido los proliferation has included the guided tissue
procedimientos de regeneración tisular guiada, la regeneration procedures, which aims at new bone,
cual busca la nueva formación de hueso, cemento y cementum and desmodontium formation. The
desmodonto. Se realizó la presente revisión present literature review was conducted in order to
bibliográfica con el objetivo de ofrecer una provide a general and updated overview on the use
perspectiva general y actualizada sobre la utilización of these procedures in periodontal therapy. It was
de estos procedimientos en la terapia periodontal. concluded that guided tissue regeneration improve
Se concluye que la regeneración tisular guiada the periodontal therapeutic spectrum; that scientific
enriquece el espectro terapéutico en periodoncia; literature supports its choice and, specially the use
que la literatura científica avala su elección, y en of membranes to facilitate the regenerative
específico el uso de membranas para facilitar los processes of the anomalies caused by periodontal
procesos regenerativos de las alteraciones disease and its sequelae.
generadas por la enfermedad periodontal y sus
secuelas. Key words: regenerative medicine, guided tissue
regeneration, periodontal, tissue engineering
Palabras clave: medicina regenerativa, periodontics, membranes, artficial
regeneración tisular guiada periodontal, ingeniería
de tejidos, periodoncia, membranas artificiales

Aprobado: 2013-07-05 [Link]

Correspondencia: Arasay Calzada Bandomo. Clínica Estomatológica de Especialidades. Cienfuegos

arasaycb@[Link]

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INTRODUCCIÓN paciente, su pronóstico periodontal a largo plazo,

y el beneficio que pueda aportar la regeneración
En la actualidad un gran porcentaje de la periodontal.3,4
investigación biomédica está siendo enfocada a
la regeneración de tejidos, aplicación del uso de Clavería Clark y colaboradores,5 presentaron un
células progenitoras y en especial a la ingeniería caso clínico de Santiago de Cuba, donde
de tejidos. Una de las áreas que ha tenido un aplicaron la combinación terapéutica con
gran auge en la actualidad es la medicina biomateriales, al emplear la tetraciclina como
regenerativa, ya que permite la formación de acondicionador y el injerto con hidroxiapatita
nuevos tejidos, la reparación y/o su regeneración, (Apafill-G) y membrana reabsorbible de colágeno.
todo esto a partir de las propias células de un Concluyeron que el uso de injertos óseos produce
paciente. La medicina regenerativa se vale de mayores beneficios en cuanto a la inserción, la
diversos medios para lograr su objetivo, entre los reducción de la profundidad de sondeo y el
que destacan: la terapia celular, la ingeniería relleno óseo, que el colgajo convencional.
tisular y la inducción farmacológica para formar Además, observaron gran variabilidad en los
nuevos tejidos.1 resultados según el material de injerto evaluado
y el empleo de estos procedimientos
La ingeniería de tejidos es una alternativa al regenerativos, que invitan a la comunidad
trasplante de órgano o tejido para reparar una científica cubana al desarrollo y
disfunción. Se centra en el desarrollo de perfeccionamiento, así como a la creación de
sustitutos biológicos (biomateriales) que se membranas de uso estomatológico.
implantarán en el sitio lesionado para ser
restaurado, y mantener o mejorar su función. La RTG es un procedimiento aceptado en la
Estos biomateriales deben reproducir la función práctica clínica. Es un procedimiento
de los tejidos vivos en sistemas biológicos, que técnicamente exigente y económicamente
pueden permanecer de forma temporal o costoso. 6 El presente artículo tiene como
permanente en el cuerpo, para conseguir la objetivo ofrecer una perspectiva general y
restauración de un defecto o suplantar un órgano actualizada sobre la RTG en la terapia
faltante.2 periodontal.

En este contexto, la odontología, en especial el DESARROLLO

área de periodoncia, ha incorporado nuevas
prácticas. En la utilización de matrices para guiar La periodontitis conlleva un proceso inflamatorio
la proliferación de tejidos, se han incluido los crónico de origen bacteriano que provoca la
procedimientos de regeneración tisular guiada destrucción de los tejidos de soporte del diente.
(RTG), la cual busca la nueva formación de hueso, En realidad esta enfermedad es consecuencia de
cemento y desmodonto.1 una interacción no adecuada entre la microflora
oral y los mecanismos defensivos del huésped. El
La RTG pretende aislar la herida ósea objetivo final del tratamiento periodontal buscará
perirradicular del resto de tejidos (epitelio, mantener los dientes en una situación de salud,
conectivo y periostio) para favorecer que sean función y comodidad relativas, al mismo tiempo
las células originadas en el desmodonto las que que debe mantener las expectativas estéticas del
repueblen el coágulo de sangre que se forma por paciente. Para lograr este objetivo global se
debajo, entre el hueso alveolar y la superficie necesita de una estrategia terapéutica
radicular. La manera de evitar la infiltración de periodontal planificada en varias fases.3
componentes celulares (células epiteliales y
conjuntivas) distintos a células osteopromotoras La primera fase del tratamiento consiste en el
en la zona de reparación, es interponiendo una control de la causa de la enfermedad y su
barrera física (membrana); a esta técnica objetivo es detener el proceso de destrucción
quirúrgica se denominó regeneración tisular tisular. Se denomina fase etiológica, fase
guiada.3 higiénica, o relacionada con la causa. Mediante el
control de la placa bacteriana y el control de la
Este concepto ha cambiado notablemente el flora potencialmente periodontopatógena, busca
pronóstico de las piezas dentales que en décadas modular la respuesta inmuno-inflamatoria.
atrás eran asignadas con un pronóstico pobre o
indicadas para extracción. Es por ello que el Una vez controlada la causa, se plantea corregir
clínico debe plantearse el valor estratégico del las secuelas que ha provocado la enfermedad.

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Esta fase de tratamiento, denominada correctiva, Se han desarrollado diferentes materiales

incluye procedimientos no quirúrgicos y la cirugía llamados barreras o membranas para lograr este
periodontal, mediante la cual se aborda el propósito. Su función es evitar que los tejidos
tratamiento de la bolsa periodontal y de los dentales con poca o ninguna capacidad
problemas mucogingivales, por lo que es su regenerativa (epitelio gingival) sean los primeros
objetivo final restablecer una relación en trasladarse al defecto, y favorecer la
dento-gingival lo más favorable posible, con el fin migración de células derivadas de tejidos con
de facilitar el control de la higiene por parte del potencial regenerativo (desmodonto y hueso
paciente.3 alveolar).

En la actualidad, la terapia periodontal cuenta La reparación de los tejidos periodontales que se

con dos objetivos principales: 1) reducción o obtiene con el empleo de la terapia periodontal
eliminación de la inflamación, inducida por convencional (raspado y alisado radicular)
bacterias de la microbiota subgingival y por sus consiste generalmente en la formación de un
productos, 2) la corrección de defectos o epitelio de unión largo; formación que se debe a
problemas anatómicos causados por el proceso que en el proceso de cicatrización el tejido
de la enfermedad periodontal. Los epitelial evita la reinserción de las fibras del
procedimientos quirúrgicos que logran alcanzar tejido conjuntivo gingival sobre el cemento
ambos objetivos han cambiado notablemente la radicular y por lo tanto la regeneración del
práctica periodontal en las últimas décadas.4 desmodonto. Con la finalidad de evitar la
formación de este tipo de cicatrización de tipo
A finales de los 70 se estableció por Melcher 7 reparativa proveniente del epitelio, se ha
que la cicatrización periodontal era dictada por el propuesto el procedimiento conocido como RTG,
tejido que primero cicatrizaba. Este principio fue concepto basado no solo en la reparación de los
la base para el desarrollo de un concepto que ha defectos periodontales, sino en la regeneración
revolucionado totalmente el tratamiento de los tejidos de soporte perdidos durante el
periodontal. El concepto de regeneración proceso de la enfermedad periodontal, por medio
periodontal está establecido y probado de la selección de células específicas para la
clínicamente en humanos por S. Nyman en 1982. repoblación radicular.7
El equipo de trabajo conformado por los
investigadores T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe El tratamiento consiste en la colocación de una
fue el primero en aplicar la técnica regenerativa barrera física entre el defecto periodontal y el
de RTG en humanos mediante la utilización de un tejido gingival del colgajo, la cual puede ser
filtro de acetato de celulosa (papel) millipore de absorbible o no en dependencia del tipo de
laboratorio, el cual fue interpuesto entre el material del cual esté conformada, que evita
colgajo mucoperióstico y la superficie radicular durante el proceso de cicatrización de los tejidos
tratada, con el fin de promover la selectiva periodontales el contacto de los tejidos
repoblación con células del ligamento periodontal, gingivales, tanto de las células del tejido epitelial
para facilitar el proceso regenerativo. Esta fue la como las del tejido conjuntivo con la superficie
primera evidencia histológica en humanos de radicular durante la cicatrización. Al mismo
regeneración tisular en respuesta a la RTG.3,8 tiempo provee de un espacio entre la membrana
y la superficie radicular, en el cual, las células
Posteriormente, Gottlow y colaboradores 9 en
pluripotenciales del desmodonto pueden
1986 presentaron el estudio histológico de cuatro
proliferar y recolonizar, ya que son las únicas
dientes humanos tratados con la técnica de RTG,
células del periodonto que tienen la capacidad de
en los cuales describieron nueva formación de
inducir la formación de nuevo cemento radicular,
cemento con inserción de fibras del tejido
la nueva formación ósea y la formación del
conjuntivo, que osciló entre 2,8 y 4,5 mm y con
desmodonto.10,11
regeneración ósea de 3 a 6 mm limitada solo a
aquellos defectos óseos angulares y no a los
Existen algunos requisitos importantes que
horizontales.
tienen que reunir las membranas para la RTG:
Para estos autores, los resultados, aunque en
limitados casos, indican que la restitución del
❍ Buena irrigación a los tejidos.
aparato de inserción perdido en la enfermedad ❍ Buena capacidad para la oclusividad del área a
periodontal puede ser logrado por la técnica regenerar.
basada en el principio biológico de la RTG. ❍ Buena manejabilidad clínica.

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❍ Posibilidad de crear espacios. presentan ciertas ventajas respecto a las

❍ Biocompatibilidad. segundas. Las membranas reabsorbibles solo
requieren un tiempo quirúrgico, son menos
Indicaciones de las técnicas de RTG en cirugía traumáticas y menos costosas para el paciente;
periodontal:10,12 al no requerir una segunda intervención no
traumatizan el tejido neoformado y tienen menos
❍ Defectos óseos (pérdidas óseas proximales, riesgo de exposición.15
marginales).
Las membranas no reabsorbibles (MNR) fueron
❍ Cavidades óseas como resultado de quistes u
los primeros materiales aprobados para uso
otras lesiones periapicales.
clínico, mantienen su integridad estructural y
❍ Recesiones periodontales. pueden ser dejadas por mucho tiempo sobre los
❍ Lesiones de furcaciones. tejidos. Su estabilidad composicional y diseño
❍ Dehiscencias. permiten al operador un completo control en el
❍ Surcos en desarrollo. tiempo de aplicación y así como minimizar las
variaciones en la efectividad.16
El tratamiento regenerativo del hueso puede
estar basado solamente en la colocación de Las membranas no reabsorbibles de
injertos de hueso autólogo, o en combinación con politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE)
membrana. La selección de una de estas dos denominadas comercialmente Gore-Tex han sido
alternativas va a depender de la morfología del ampliamente usadas, a pesar de requerir de una
defecto óseo. Un defecto con paredes óseas intervención quirúrgica adicional para su
conservadas (defecto cerrado) puede cicatrizar remoción. Este tipo de material permite el
con el simple uso de hueso autólogo, siempre bloqueo del área para epitelio gingival y permite
que este, conjuntamente con el coágulo de también el paso de los vasos sanguíneos para la
sangre permanezca estable dentro del espacio a vascularidad del área. Entre la funciones más
regenerar. El mantenimiento del espacio es un importantes que desempeñan estas membranas,
punto importante en la terapia regenerativa, ya se mencionan: soporte y aislamiento de los
que ofrece mayor estabilidad al colgajo, evita su tejidos blandos, creación de un espacio ocupado
colapso y brinda una estructura adecuada para la por el coágulo, exclusión de células no
repoblación celular. Como respuesta a este punto osteogénicas y acumulación de factores locales
se acepta el uso de biomateriales óseos y de crecimiento y de sustancias que favorecen la
membranas.13,14 formación de hueso.13

En un defecto con ausencia de una o más Se encuentran con gran variedad de materiales
paredes óseas (defecto abierto), la regeneración no reabsorbibles, que son utilizados como
puede ser obstaculizada debido a factores como: barreras y que han sido aprobadas para su uso
falta de espacio causado por el colapso de tejidos en el tratamiento de defectos óseos; de ellas,
superficiales, o la inestabilidad del coágulo una con la que se obtienen mejores resultados es
debido a micromovimientos durante la fase de la e-PTFE reforzada con titanio. Esta puede tomar
cicatrización. En estos casos la membrana la forma y dar el espacio deseado debajo de la
además de cumplir con la función de barrera barrera en defectos óseos donde tal espacio sea
mecánica, cumple con la función de mantener el imposible de obtener. Este espacio es más difícil
espacio, y crea, a nivel del defecto óseo, un de mantener en membranas reabsorbibles.17
ambiente cerrado delimitado; de un lado, por las
paredes óseas residuales, y del otro lado, por la Becker, referenciado por Burgos,16 describió un
membrana que sirve de pared provisional método quirúrgico y de sutura para la colocación
durante el período de cicatrización. Este subgingival de la e-PTFE mediante los resultados
ambiente debe ser espacioso y protegido, de en tres casos, a uno de los cuales se le realizó
manera que el coágulo sea estable en las biopsia a los tres meses. Mostró evidencia de
primeras fases de cicatrización y de esta forma nueva inserción clínica e histológica secundaria
no se interrumpa el proceso de regeneración al uso de e-PTFE. El nuevo tejido que se observó
ósea.13 al entrar en la segunda cirugía fue llamado nueva
inserción de sondeo abierto si no tenía
En el mercado existen varios tipos de consistencia de hueso. Los autores sugirieron
membranas, que pueden clasificarse en que la membrana puede removerse pasadas
reabsorbibles y no reabsorbibles. Las primeras entre cuatro a seis semanas luego de colocarla.

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Stahl, también referenciado por Burgos, 1 6 e- PTFE.20,21

presentó datos histológicos y clínicos de RTG en
humanos con lesiones intraóseas. Los autores Otra posibilidad es el uso de colágeno, el cual ha
usaron diferentes membranas e-PTFE sido muy utilizado en el mundo de la medicina,
(teflón/emflon). Se observó nueva inserción en debido a su biocompatibilidad y capacidad para
ambos tipos de membrana cinco semanas luego promover la cicatrización. Su función es
de la cirugía. La topografía de las lesiones óseas mecánica y de soporte, y constituye un
fue considerada como un factor de control clave componente importante de la matriz extracelular.
para la regeneración.
En los tejidos humanos se conocen alrededor de
La malla de polipropileno es también usada en 16 tipos de colágeno diferentes; aunque los más
procedimientos de RTG. El polipropileno aguanta abundantes y los más estudiados son los de tipo I
indefinidamente la pérdida de la resistencia a la (presentes en el hueso), también se reconocen
tensión del tejido. La malla es inerte, estéril y los de tipo II (presente en el cartílago hialino) y
porosa y está tejida de tal forma que cada fibra los de tipo III (presentes en la piel). Para
monofilamento se interconecta y facilita la regeneración periodontal, se suele usar el tipo I.
elasticidad bidireccional, a la vez que permite
cortar la malla en cualquier forma sin que se La mayoría de las membranas de colágeno que
deshilache. Está prevista para apoyar la están ahora en uso, son derivados de procesos
reparación y/o reforzamiento de lesiones o bovinos, porcinos y dura madre humana.22
defectos de fascia que requieren el soporte
adicional de una malla irreabsorbible durante y La colágena tiene diferentes propiedades que la
después de la cicatrización de la herida.18 hacen útil para usarla como un material de
membrana. Es un producto natural de los tejidos
Las membranas reabsorbibles se clasifican en periodontales lo que la hace ser bien tolerada.
dos tipos: las hechas con polímeros sintéticos y Presenta una respuesta tisular favorable debido a
las hechas con materiales naturales. una débil respuesta inmunológica, es maleable y
puede adaptarse a la forma deseada. Su
Los polímeros sintéticos bioabsorbibles, son condición semiimpermeable favorece el paso de
macromoléculas compuestas por la unión de nutrientes, posee propiedades hemostáticas por
múltiples unidades repetidas, los monómeros, su capacidad de agregar plaquetas y posibilita
que a su vez están formados por átomos de con esto la estabilización de un coagulo
carbono, hidrógeno, oxígeno, nitrógeno y necesario en el proceso de regeneración. Es
ocasionalmente, sílice y azufre. Estos se quimiotáctica para fibroblastos, promueve la
degradan en el interior y se eliminan o migración celular al facilitar un cierre de primera
metabolizan en el organismo. intención y reduce el riesgo de la exposición de
la membrana, y por último, es absorbida
Debido a estas propiedades, las membranas naturalmente y es reemplazada por tejidos del
reabsorbibles están resultando una alternativa huésped, lo cual puede aumentar el volumen del
positiva, ya que no es necesario realizar una tejido regenerado.4
segunda cirugía, además de que este tipo de
materiales tiene propiedades de gran potencial Estos procedimientos de RTG se pueden llevar a
biológico, por lo que habrá una mayor cabo al utilizar también sustitutos óseos, entre
integración. De este modo, habrá menos los que se pueden mencionar:
exposiciones y, por tanto, menos infecciones. El
efecto barrera es más difícil de conseguir con las 1. Autoinjertos (AI): hueso obtenido del
membranas reabsorbibles, por lo que al utilizar mismo paciente.
estas membranas se recomienda colocar 2. Aloinjertos (AL): biomaterial procesado
material de injerto bajo ellas.19
para ser incorporado a sujetos de la
La membrana absorbible (Atrisorb®), no necesita misma especie (freeze - dried bone
sutura para adaptarse a la forma radicular, lo dllograft o FDBA; demineralized freeze -
que puede explicar la buena respuesta ósea dried bone allograft o DFDBA; proteína
observada, ya que la sutura puede facilitar la
morfogenética o BMP).
formación de tejido periodontal de granulación,
factor que ha podido contribuir a mejores 3. Aloplásticos (AP): sustitutos óseos
resultados de la membrana absorbible frente a la sintéticos (cerámicas, polímeros

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hidroxiapatita o HA, fosfato tricálcico o enamelina. Se supone que el mecanismo de

TCP, sulfato de calcio). acción de estas proteínas se efectúa por su
estímulo sobre las células madre del periodonto,
4. Xenoinjertos (XE o matrices óseas): quienes pondrían en marcha el proceso que
biomaterial procesado a partir de ocurre durante el desarrollo natural de la raíz
especies no humanas (bio-oss, proteína dentaria.3
ósea morfogenética bovina o bBMP).
Otro de los materiales utilizados en el área
Todos estos materiales se utilizan con el fin de periodontal como inductor farmacológico, es la
promover la regeneración de los tejidos que colágena-PVP (Fibroquel, MR.). Este
conforman el aparato de inserción del diente.1,23,24 biomedicamento es una colágena polimerizada
inyectable con propiedades inmunomoduladoras.1
En los últimos años la investigación se ha
centrado en la aplicación de la ingeniería Numerosos autores han realizado estudios para
biomédica a la regeneración periodontal, probar gran cantidad de materiales de injertos y
especialmente con la utilización de mediadores membranas con la finalidad de mejorar las
biológicos que intentan imitar los procesos condiciones del reborde y también en los casos
naturales que ocurren en la regeneración de dehiscencias, al momento de instalación de
espontánea. Se ha trabajado con factores de implante. Estos biomateriales han sido utilizados
crecimiento celular, como el factor de en forma independiente y en conjunto y se han
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el logrado diferentes grados de éxito.25,26
factor de crecimiento Insulin-Like (IGF), y con
factores de diferenciación celular, en especial El espectro terapéutico ortodóncico en pacientes
con proteínas morfogenéticas del hueso (BMP). con lesión periodontal, se ha visto notablemente
Es bien conocido que los factores de crecimiento ampliado gracias a los nuevos procedimientos
aumentan la regeneración periodontal, algunos existentes de cirugía periodontal regenerativa.
de ellos son potentes mitógenos y agentes Mientras que en el pasado se optaba por realizar
quimiotácticos para las células de origen una extrusión de los dientes en presencia de
mesenquimático, incluyendo las células del lesiones intraóseas para reparar el defecto óseo,
desmodonto y los osteoblastos. En la terapia con en la actualidad el método de elección es la RTG
factores de crecimiento es muy importante el previa a la ortodoncia. Después de haber logrado
transporte y sistema de liberación del factor en una ganancia de inserción clínica se realizan los
el sitio que se desea regenerar. Por tanto, es movimientos dentarios ortodóncicos al utilizar los
fundamental la elección del medio transportador, métodos habituales.27,28
pues muchos fracasos se deben a la selección
inadecuada de este. El objetivo de estos nuevos El hecho de que hoy existan ciertas membranas
enfoques en la terapéutica regenerativa sería o barreras reabsorbibles, representa un gran
seleccionar y mejorar la repoblación celular avance para la ciencia periodontal, pues se tiene
durante la curación de la herida periodontal.3 un beneficio atractivo tanto para el paciente
como para el periodontólogo o cirujano, pues
Desde esta perspectiva, las proteínas derivadas solo se realiza un procedimiento quirúrgico. Este
de la matriz del esmalte (Emdogain®) ha tipo de membranas representa en la actualidad
mostrado su capacidad para inducir regeneración una de las alternativas más buscadas en cuanto
periodontal. Durante el desarrollo de la raíz, la a regeneración se refiere. Sin embargo, la ciencia
vaina epitelial de Hertwig deposita proteínas de desarrolla ahora membranas para regeneración
la matriz del esmalte sobre la superficie de la periodontal, las cuales se espera que en un
dentina recién formada. Estas proteínas son las futuro liberen agentes o factores (antibióticos,
que estimulan la diferenciación de las células factores de crecimiento, factores quimiotácticos
mesenquimales a cementoblastos, para que o factores de adhesión) que conduzcan a una
estos formen el cemento radicular. Una vez que mejor cicatrización periodontal.1
se ha formado la capa de nuevo cemento, las
fibras de colágena del desmodonto se insertan a Es posible que las membranas que ahora se
él. El derivado de la matiz del esmalte (DME) está conozcan sean algún día eventualmente
constituido por un extracto de proteínas reemplazadas por una tercera generación de
obtenidas a partir del diente de cerdo en materiales absorbibles como un nuevo concepto
desarrollo, la mayor parte son amelogeninas, de ingeniería tisular. El futuro de la RTG
pero también se han identificado ameloblastina y probablemente será diseñar y manufacturar

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barreras con una o más propiedades biológicas, 5. Clavería Clark RA, Ortiz Moncada C, Perdomo
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elección, y en específico el uso de membranas tratamiento de defectos periodontales infraóseos.
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