Formato Código UTAI-FR-193

Registro de Potenciales Usuarios/as Identificados para los Servicios del PNCM Versión 02
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N° Departamento/ Comité de Nombres y Apellidos de la niña/o Sexo1 N° DNI Fecha de Nombres y Apellidos del Dirección N°de Celular Crit.
Provincia/ Gestión Nacimiento Madre/Padre/cuidador Principal Prioriza
Distrito ción2

1 F: Femenino

M: Masculino
2

Criterios de Priorización SAF Criterios de Priorización SCD

• Prioridad 1: Población del Programa Nacional JUNTOS • Prioridad 1: Población del Programa Nacional JUNTOS
• Prioridad 2: Familias con niñas y niños hasta 30 días de nacido (Afiliación Temprana) • Prioridad 2: Niñas y/o niños, cuya madre y/o padre son menores de edad.
• Prioridad 3: Gestantes • Prioridad 3: Niñas y/o niños con discapacidad y/o con cuidador/a principal con discapacidad.
• Prioridad 4: Familias con niñas o niños, cuya madre y/o padre son menores de edad. • Prioridad 4: Niñas y niños en situación de orfandad que se encuentran viviendo y al cuidado de uno de los padres o
• Prioridad 5: Familias con niñas y niños en situación de orfandad que se encuentran viviendo y al cuidado de uno de los tutor legal.
padres o tutor legal. • Prioridad 5: Niñas y/o niños a cargo de una mujer jefa de hogar en situación de pobreza o pobreza extremo, según la
• Prioridad 6: Familias con niñas y niños con discapacidad y/o con cuidador principal con discapacidad. clasificación socioeconómica del SISFOH.
• Prioridad 7: Niñas y/o niños a cargo de una mujer jefa de hogar en situación de pobreza o pobreza extremo, según la • Prioridad 6: Niñas y/o niños a cargo de una/un adulta/o mayor.
clasificación socioeconómica del SISFOH.
• Prioridad 8: Familias con niñas y niños a cargo de un adulto mayor.

Lugar y Fecha: ……………………………………………………………….

 FORMATO Código UTAI-FR-195
DECLARACIÓN JURADA DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE LA NIÑA O Versión 01
NIÑO Página 1 de 1

Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….

Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Centro Infantil de Atención Integral -CIAI:………………………………………………….

Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI u otro

documento N°………………………………………… y en el caso de extranjeros (Carné de extranjería, Cédula
de Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°…………………………, en mi condición
de (madre/padre/tutor/cuidador principal) …………………………… de la/del niña/o
…………………………………………………………………………., declaro bajo juramento que mi hija/o
(marcar una de las siguientes alternativas y consignar en las líneas punteadas la información que
corresponda):

 Es alérgico a los siguientes medicamentos: ………………..…………………

 Es alérgico a las siguientes sustancias químicas: ……………………………….
 Es alérgico a los siguientes alimentos: ……………………….……………….
 Tiene una enfermedad crónica o congénita y requiere medicación continua………………………….
 Padece una enfermedad crónica o congénita (no requiere medicación): …..………………………….
 No tiene ninguna alergia y/o intolerancia o enfermedad crónica o congénita

De ser el caso se adjunta diagnóstico médico.

Lugar y fecha: ………………………………

Nombre y Firma Padre / Madre / Tutor / Cuidador Principal

N° DNI:
Huella digital
Nombre y Firma Padre / Madre o Apoderado
DNI:
 FORMATO Código UTAI-FR-196
AFILIACIÓN DE LA NIÑA/O A ALGÚN
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN Versión 02
SALUD (SIS, ESSALUD, OTROS) Página 1 de 1

Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….

Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Centro Infantil de Atención Integral -CIAI:………………………………………………….

 Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI

N°……………………………., y en el caso de extranjeros(Carné de extranjería, Cédula de
Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia) N°………………………………, en mi
condición de (madre/padre/tutor/cuidador principal) ………………………………. de la niña(o)
…………………………………………………………………………., que la afiliación al seguro de mi
hija/o, se encuentra en trámite (especificar) ……..………………………………..

Asimismo, adjunto la evidencia correspondiente (fotografía o fotocopia)

De no estar afiliado a ningún sistema de salud me comprometo a continuar con los trámites hasta obtener
la afiliación a algún sistema de aseguramiento en salud (SIS, ESSALUD, otros).

Lugar y fecha: ………………………………

Nombre y Firma Padre / Madre / Tutor / Cuidador Principal

N° DNI:
Huella digital
Nombre y Firma Padre / Madre o Apoderado
DNI:
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 1 de 4

I. DATOS GENERALES Masculino Femenino

1.1 Servicio SAF SCD Fecha Nacimiento Edad Género

Meses

1.2 Fecha de 3.2 ¿Niño/a cuenta con DNI u otro Sí No

empadronamiento: documento? (En físico o en trámite)
Día Mes Año
3.3 (Si responde SI en la 3.2) ¿Cuál
1.3 Datos del Acompañante Técnico es el Número del Documento
Nacional de Identidad?

Código Acomp. Técnico Nombres y Apellidos del Acomp. 3.4 (Si responde NO en pregunta
Técnico 3.2) ¿Por qué no tiene DNI?

3.5 (Si responde NO en pregunta 3.2) ¿Con qué tipo de

Código C.G. Nombre CG documento de identidad cuenta el niño/a?

1.4 Datos del Actor Comunal a cargo 1 Certificado de nacido vivo

2 Partida de nacimiento
3 Carné de Extranjería
Código Madre Cuidadora Nombre y Apellido de la Madre 4 Cédula de Identificación
o Facilitador/a Cuidadora o Facilitador/a 5 Carné de Permiso Temporal de
Permanencia
1.5 Para el caso del SCD
CIAI MÓDULO 3.6 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a el niño/a?

1 EsSalud
2 Seguro de Salud de [Link]. – P.N.P.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA 3 Seguro Privado
4 Seguro Integral de Salud (SIS)
2.1 Ubicación de la vivienda 5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno

Departamento Provincia
3.7 Establecimiento de salud
donde se atiende
3.8 El EESS está en la Sí No
Distrito Centro Poblado (CCPP) localidad/ comunidad de
residencia

Código UT Unidad Territorial 3.9 ¿La familia del niño o niña se encuentra Sí No
afiliado/a al programa JUNTOS?

3.10 ¿El/la niño/a pertenece a la META 4? Sí No

Nombre de la comunidad (campesina o nativa) si es que
(Preguntar si recibe visitas /llamadas del
correspondiera
personal de salud para preguntar sobre
las vacunas de la niña/o o atención
Tipo: 1 2 3 4 5 6 CRED)
Avenida Calle Jirón Pasaje Carretera Otro
Tiene
documento
3.11
3.12 ¿Tiene carné de atención Sí No En caso
Nombre de la vía integral de salud (Carné de “Sí”,
CRED)? ¿cuántas?
3.13
3.14 Registra las fechas de controles Sí No
Nº de puerta Bloque Interior de crecimiento y desarrollo
3.15
3.16 Registra las fechas de Sí No
aplicación de vacunas
Piso Manzana Lote Kilómetro (neumococo, rotavirus,
pentavalente y polio)

3.17 ¿El/la niño/a tiene alguna discapacidad?

Referencia
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
Al momento de culminar con verificar la dirección se procede a realizar Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
la georreferenciación de la vivienda con el aplicativo móvil o el que usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
haga sus veces. 2
No → continuar con el llenado de la presente ficha.
III. DATOS DE LOS NIÑOS Y NIÑAS USUARIAS/OS
3.1 DATOS PERSONALES DE LA NIÑA/O IV. DATOS DE LA FAMILIA
4.1 Datos del cuidador principal
Código Nombres

Código Nombres
Apellido Paterno Apellido Materno
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 2 de 4

4 9 Trabajador/a familiar
Servicio doméstico no remunerado/a
5 Estoy 10
Apellido Paterno Apellido Materno desempleado/a Sin actividad

Masculino Femenino 4.10 Por sus costumbres y antepasados, usted se siente o considera:
(Leer las alternativas directamente a la persona en cuestión
Fecha Nacimiento Edad Género y seleccionar una opción. Para los casos 1 y 3, recoger el
(años) dato de pueblo o grupo específico según indicaciones)

Número de teléfono 1 Quechua

2 Aimara
3 Indígena u originario de la Amazonía: ___________
Número de emergencia (especifique según listado de Anexo 01)
4 Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u
Número de teléfono originario: _________________ (especifique según
listado de Anexo 01)

Relación que tiene con la/ el Usuario/a: ____________________ 5 Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o
parte del pueblo afroperuano
Relación con el cuidador Principal: ________________ 6 Blanco
7 Mestizo
4.2 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta? 8 Otro: _________________ (especifique)
9 No sabe/no responde
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 Carné de Extranjería 4.11 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez?
3 Cédula de Identificación (Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia y seleccione una opción)
1 ¿Quechua?
Número del Documento de Identidad 2 ¿Aimara?
3 ¿Asháninka?
4 ¿Awajún/Aguaruna?
4.3 ¿Sabe leer y escribir? Sí No
5 ¿Shipibo-Konibo?
6 ¿Shawi/Chayahuita?
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga?
4.4 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si 8 ¿Achuar?
no tiene ninguno apuntar “00”) 9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique
según listado de Anexo 02): _________________
10 ¿Castellano?
4.5 ¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está 11 ¿Portugués?
registrando? (respuesta múltiple si fuera más de una
12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique) __________
niña/niño empadronado)
13 ¿Lengua de señas peruanas?
1 Papá 4 Tío/a 14 No escucha/o ni habla/o
2 Mamá 5 Hermano/a 15 No sabe/ No responde
3 6 Otro (Especifique:
4.12 ¿Tiene alguna discapacidad?
Abuelo/a ____________________________)
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
4.6 ¿Cuál es su estado civil del cuidador principal? Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
1 Soltero/a 4 Separado/a 2 No → continuar con el llenado de la presente ficha.
2 Casado/a 5 Divorciado/a
En caso el cuidador principal NO sea la madre y/o el padre,
3 Conviviente 6 Viudo/a
completar los datos del padre y/o madre según corresponda.
Para el caso de las madres menores de 14 años se deberá
4.7 ¿Cuál es su nivel educativo? registrar un cuidador/a principal; para el caso de madres de 14 a
menores de 18 años el registro del cuidador principal es opcional.
1 Ninguno 5 Superior no universitaria
2 Inicial 6 Superior universitaria 4.13 Datos de la madre
3 Primaria 7 Post grado u otro nivel
4 Secundaria

4.8 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a? Nombres

1 EsSalud
2 Seguro de Salud de [Link]. – P.N.P.
3 Seguro Privado
4 Sistema Integral de Salud (SIS) Apellido Paterno Apellido Materno
5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno

Fecha Nacimiento Edad Número de Documento

4.9 ¿Cuál es su ocupación principal? (años) de Identidad

1 Trabajador 6 4.14 ¿Es madre menor de edad? MARCAR

dependiente Quehaceres del
asalariado hogar Menor de 14 SI NO
2 Trabajador 7 Mayor de 14 y menor de 18 Si NO
independiente Estudiante
3 Empleador 8 Jubilado/a
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 3 de 4

Marcar Tipo de Documento de Identidad: Tiene

documento
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite) 5.3 ¿Tiene carné de control Sí No En caso
2 Carné de Extranjería perinatal? de “Sí”,
3 Cédula de Identificación ¿cuántas?
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia 5.4 Registra las fechas de Sí No
controles
Número de teléfono 1 5.5 Registra las fechas de Sí No
exámenes auxiliares.
Número de teléfono 2 5.6 De ser el caso, cuenta con Sí No
aplicación de vacuna
4.15 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR tétanos

SI NO 5.7 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta?

4.16 Datos del padre 1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 Carné de Extranjería
3 Cédula de Identificación
Nombres 4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia

5.8 Número del Documento de

Identidad
Apellido Paterno Apellido Materno
5.9 ¿Cuál es su nivel educativo?

1 Ninguno 5 Superior no universitaria

2 Inicial 6 Superior universitaria
Fecha Nacimiento Edad Número de Documento
3 Primaria 7 Post grado u otro nivel
(años) de Identidad
4 Secundaria
Marcar Tipo de Documento de Identidad:
5.10 ¿Sabe leer y escribir? Sí No
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 Carné de Extranjería 5.11 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si
3 Cédula de Identificación no tiene ninguno apuntar “00”)
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia

Número de teléfono 1 5.12 (Esto aplicaría en caso la gestante sea la cuidadora principal
de la niña/o empadronado en esta ficha, de no ser así
Número de teléfono 2 continuar con la siguiente pregunta)
¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está registrando?)
4.17 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR
1 Papá 4 Tío/a
SI NO 2 Mamá 5 Hermano/a
3 6
Abuelo/a Otro (Especifique: _______ _____)
V. DATOS DE LA GESTANTE
5.13 ¿Cuál es su estado civil?

Código Nombres 1 Soltero/a 4 Separado/a

2 Casado/a 5 Divorciado/a
3 Conviviente 6 Viudo/a
5.14 ¿Cuál es su nivel educativo?
Apellido Paterno Apellido Materno
1 5 Superior no
Ninguno universitaria
2 Inicial 6 Superior universitaria
3 7 Post grado u otro
Fecha Nacimiento Edad (años) Primaria similar
4 Secundaria
Número de teléfono
5.15 Si es una gestante menor de edad preguntar: ¿Continúa
estudiando?
En caso de ser menor de 14 años su padre/madre o
un familiar debe registrarse como su cuidador/a 1 SI
principal en la sección IV. En el caso de las 2 NO
gestantes mayores de 14 años a menores de 18
5.16 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a?
años, el registro de su cuidador/a principal es
opcional. 1 EsSalud
2 Seguro de Salud de [Link]. – P.N.P.
5.1 Cuando es el Fecha de Ultima Menstruación-FUM (este dato 3 Seguro Privado
debe ser corroborado con el carné de control perinatal) 4 Sistema Integral de Salud (SIS)
5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno
Fecha 5.17 ¿Cuál es su ocupación principal?

5.2 ¿Cuantas semanas de 1 Trabajador 6

gestación tiene? dependiente Quehaceres del
asalariado hogar
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA/EL Versión 02
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 4 de 4

2 Trabajador 7 21 Kakinte
independiente Estudiante 22 Kandozi
3 Empleador 8 Jubilado/a 23 Kapanawa
24 Kichwa
4 9 Trabajador/a familiar
25 Kukama Kukamiria
Servicio doméstico no remunerado/a 26 Madija
5 Estoy 10 27 Maijuna
desempleado/a Sin actividad 28 Marinahua
29 Mascho Piro
5.18 ¿Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer las alternativas 30 Mastanahua
directamente a la persona en cuestión y seleccionar una 31 Matsés
opción. Para los casos 1 y 3, recoger el dato de pueblo o 32 Matsigenka
grupo específico según indicaciones) 33 Muniche
34 Murui-Muinanɨ
35 Nahua
1 Quechua 36 Nanti
2 Aimara 37 Nomatsigenga
3 Indígena u originario de la Amazonía: ___________ 38 Ocaina
(especifique según listado de Anexo 01) 39 Omagua
4 Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u 40 Quechuas
originario: _________________ (especifique según 41 Resígaro
42 Secoya
listado de Anexo 01)
43 Sharanahua
44 Shawi
5 Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o 45 Shipibo-Konibo
parte del pueblo afroperuano 46 Shiwilu
6 Blanco 47 Ticuna
7 Mestizo 48 Urarina
8 Otro: _________________ (especifique) 49 Uro
9 No sabe/no responde 50 Vacacocha
51 Wampis
52 Yagua
5.19 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez? 53 Yaminahua
(Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión 54 Yanesha
y seleccione una opción) 55 Yine

1 ¿Quechua?
2 ¿Aimara?
ANEXO 02 LISTA DE LENGUAS INDÍGENAS U
3 ¿Asháninka? ORIGINARIAS
4 ¿Awajún/Aguaruna?
5 ¿Shipibo-Konibo? 1 Achuar
2 Aimara
6 ¿Shawi/Chayahuita?
3 Amahuaca
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga? 4 Arabela
8 ¿Achuar? 5 Ashaninka
9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique según 6 Asheninka
listado de Anexo 02): ___________________________ 7 Awajún
10 ¿Castellano? 8 Bora
11 ¿Portugués? 9 Cashinahua
12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique) 10 Chamicuro
11 Ese Eja
_____________________
12 Harakbut
13 ¿Lengua de señas peruanas? 13 Ikitu
14 No escucha/o ni habla/o 14 Iñapari
15 No sabe/ No responde 15 Iskonawa
16 Jaqaru
5.20 ¿Tiene alguna discapacidad? 17 Kakataibo
18 Kakinte
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el 19 Kandozi-Chapra
Anexo N°10 del formato “Ficha de información de 20 Kapanawa
21 Kawki
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
22 Kukama Kukamiria
2 No → culminar con el llenado de la presente ficha. 23 Madija
24 Maijiki
ANEXO 01 LISTA DE PUEBLOS INDÍGENAS U 25 Matsés
26 Matsigenka
ORIGINARIOS 27 Muniche
28 Murui-Muinanɨ
1 Achuar
29 Nahua
2 Aimara
30 Nanti
3 Amahuaca
31 Nomatsigenga
4 Arabela
32 Ocaina
5 Ashaninka
33 Omagua
6 Asheninka
34 Quechua
7 Awajún
35 Resígaro
8 Bora
36 Secoya
9 Cashinahua
37 Sharanahua
10 Chamicuro
38 Shawi
11 Chapra
39 Shipibo-Konibo
12 Chitonahua
40 Shiwilu
13 Ese Eja
41 Taushiro
14 Harakbut
42 Ticuna
15 Ikitu
43 Urarina
16 Iñapari
44 Wampis
17 Iskonawa
45 Yagua
18 Jaqaru
46 Yaminahua
19 Jibaro
47 Yanesha
20 Kakataibo
48 Yine
 Código UTAI-FR-203
FORMATO
Versión 02
CARTA DE COMPROMISO DE LA
FAMILIA - SAF Página 1 de 1

(A ser suscrita por la madre, padre o tutor o cuidador principal de la niña o niño, de la niña o niño, posterior a
la sensibilización sobre el servicio a recibir y los compromisos a asumir como familia usuaria del Programa
Nacional Cuna Más - PNCM)

Departamento: …………………………..Provincia: ……………………….……………Distrito: ………………………..……

Centro Poblado………………………………………………... Unidad Territorial: ..............................................................
Comité de Gestión: ...………………….………………………………………………………..………….…..........................

Yo, ………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI N°

…………., y en el caso de extranjeros (Carné de extranjería, Cédula de Identificación o Carné de Permiso
Temporal de Permanencia) N°…………………… domiciliado en ……………………………………..………………,
siendo el/la cuidador/a principal: madre ( ) padre ( ) ………………………………........ de
………………………………………………………., mediante el presente documento me comprometo a:

• Mantener un comportamiento de respeto hacia los actores comunales y al equipo técnico del PNCM.
• Recibir en mi domicilio al/la Facilitador/a según la frecuencia que corresponda, la fecha y hora coordinada
previamente, salvaguardando en mi hogar la salud y la integridad de las/los involucradas/os.
• Llevar a mi niña o niño a su Control CRED de acuerdo con su edad y/o cita programada en la IPRESS1, y
entregar (físico y/o digital) al Programa el Carné de Atención Integral de Salud de mi niña o niño (Carné CRED)
para que se verifique la asistencia, así como, informaré sobre el acceso al paquete integrado de servicios
priorizados de salud y los resultados del dosaje de hemoglobina de mi niña o niño.
• Cumplir con la suplementación con hierro según las indicaciones que me brinden el personal de salud de la
IPRESS, de manera preventiva o por tratamiento en caso se diagnosticase anemia a mi niña/o, brindándole el
suplemento con hierro y en los días de la visita esperaré al/a la facilitador/a para el consumo y autorizo que lo
observe.
• Brindo mi consentimiento para la aplicación de la “Escala de Desarrollo Infantil -ESDI”, tanto al momento del
ingreso como del egreso de mi niña o niño al servicio, el cual recoge información acerca del nivel de desarrollo
de las niñas y los niños.
• Autorizo la aplicación de la Ficha de Señales de Alerta (FSA) de acuerdo con la frecuencia establecida por el
Programa.
• Participar de las sesiones de socialización convocadas por el Programa de manera activa cuando me
corresponda.
• Usar y cuidar el material educativo del Programa que me entregue el/la Facilitador/a, asimismo utilizar y
conservar en buen estado los materiales que me brinde el Programa.
• Atender las coordinaciones telefónicas y/u otro tipo de comunicación de parte del/ de la Facilitador/a o del
equipo técnico del Programa Nacional Cuna Más.
• Poner en práctica las orientaciones y mensajes que dialogue para fortalecerme en mi capacidad para el
cuidado, comunicación, juego e interacción con mi niña o niño, y participaré de las actividades dispuestas por
el Programa utilizando los medios disponibles.
• Informar oportunamente al/a la actor/a comunal a cargo las dificultades o inconvenientes para realizar las
actividades y cumpliré con reprogramar la actividad en la fecha más cercana. Del mismo modo, cuando decida
ausentarme o no continuar en el Programa comunicaré anticipadamente al Comité de Gestión, al/a la
Facilitador/a o al Acompañante Técnico indicando los motivos y realizar las acciones correspondientes.
• Informar oportunamente al Programa sobre alguna afectación a mi salud o situación que ponga en riesgo a mi
persona o a mi embarazo.
• En caso mi niña o niño o mi persona presente alguna discapacidad me comprometo2 a que realizaré las
acciones necesarias para tramitar el certificado de discapacidad y la inscripción en el Registro Nacional de
Personas con Discapacidad (RNPCD) para la obtención del carné de CONADIS, ante las instancias
correspondientes (MINSA – CONADIS, respectivamente), en un plazo no mayor a 06 meses.

Consecuencia del incumplimiento de compromisos

• Mediante la presente carta me comprometo a cumplir con lo establecido por el Programa y en caso de incumplir
los compromisos asumidos, declaro que asistiré a las reuniones convocadas por el Comité de Gestión o equipo
técnico para explicar el motivo y en caso de ser reiterativo el incumplimiento aceptaré las medidas adoptadas
por el Comité de Gestión.

Lugar y Fecha: ...........................,____/_____/__

………………………………………………….……
Firma o huella de la madre/padre/tutor/cuidador principal.
N° DNI:

1
Siempre que exista disponibilidad de los servicios de salud.
22
En caso el/la cuidador/a principal presente discapacidad con algún nivel de dependencia de otra persona, este compromiso debe
ser suscrito además por el miembro de la familia que le brindará el apoyo.