Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 04
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES Y ASISTENCIA A SESIONES DE SOCIALIZACIÓN
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I. DATOS GENERALES
1.1. Unidad Territorial u Oficina de Coordinación Territorial: 1.2. Mes Año
1.3. Código de la Familia 1.4 . Código de la niña o niño 1.5. Número de DNI
1.6. Nombre y Apellido de la Niña o Niño:
1.7. Nombre y Apellido de Facilitador-Facilitadora: 1.8. Cód. Facilitador/a:
II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA
Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° 1 Visita N°2 Visita N°3 Visita N°4
2.1 Fecha de la visita Ejecutada en el mes (día)
Fecha de la visita Programación inicial (día) (sólo completar en caso de reprogramación)
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño (meses y semana)
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita domiciliaria: (Puede marcar más de una opción según corresponda)
a. Papá Papá Papá Papá
b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (Consumo de hierro de la niña o niño)
¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo, desde 4m o por Tratamiento según prescripción médica) en
a. cualquiera de sus tipos de suplementación (Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes)? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
Observación Observación Observación Observación
SI la respuesta fue "si", marque cómo se recoge el dato, por observación directa o por reporte de la familia usuaria
Reporte Reporte Reporte Reporte
2.4
Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna de la niña/o y
a. Si I No Si I No Si I No Si I No
Cuidador/a Principal durante la visita domiciliaria?
b. ¿Cuál es la lengua utilizada por el/la facilitador/a y por la familia durante la visita domiciliaria a la familia?
2.5 En el caso que la madre de la niña/o sea menor de edad
a. Si I No Si I No Si I No Si I No
¿Continúa la madre menor de edad realizando estudios en una Institución Educativa?
No aplica No aplica No aplica No aplica
2.6 Si no concretó las 04 visitas domiciliarias, marca el motivo por el que no se desarrolló 04 visitas domiciliarias en el mes (de haber más de un motivo, marca el motivo más recurrente en este mes)
a. Ausencia de la familia (cuidador/a principal o niña/o) en la
d. Enfermedad de la/del usuaria/o
vivienda
b. Conflictos sociales (movilizaciones, paros, estados de e. Dificultades en traslado por el clima y desastres naturales (lluvias, huaycos, nevada,
emergencia, entre otros). tormentas eléctricas, sismos, entre otros)
c. Egreso/Ingreso de la familia durante el mes f. Permiso temporal de la familia
2.7 Observaciones Visitas domiciliarias*:
Visita N° 1 Visita N° 2 Visita N° 3 Visita N° 4
Firma o Huella de Cuidador principal Firma o Huella de Cuidador principal Firma o Huella de Cuidador principal Firma o Huella de Cuidador principal
III. SOBRE LA SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN (sólo aplica a familias con niñas/os de 12 a 36 m)
3.3 Observaciones Sesiones de Socialización*:
3.1 Asistencia en la Sesión de Socialización Firma o Huella de Cuidador principal
Si I No No aplica Fecha - día
3.1.a Fecha de la Sesión de Socialización Ejecutada (día)
3.1.b Fecha de la Sesión de Socialización en su programación inicial (día)
(sólo completar en caso de reprogramación)
3.2 Si el/la cuidador/a principal no participó en la sesión de Socialización, marca el motivo de inasistencia en este mes:
a. Enfermedad de la/del usuaria/o
d. No recibió la convocatoria en fecha y lugar.
b. Egreso/Ingreso de la familia e. Conflictos sociales
c. Dificultades en traslado por el clima y desastres naturales f. Permiso temporal de la familia
*Anota las observaciones u ocurrencias En caso de reprogramación, indique los motivos.
