CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO QUÍROFANO INTRUMENTAL

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Recepción y entrega de turno en 3
0 horario.

2. Verificación de Historia clínica del

0 paciente más la programación de
su cirugía
3. Recoger y verificar instrumentos
. estériles
4. Preparación de mesa quirúrgica
0 con materiales e instrumentos a
necesitar
5. Realizar recuento de compresas,
0 gasas, materiales y otros con
cada paciente
6. Asistencia al cirujano más la
0 preparación de sus instrumentos

7. Realizar ordenado y control del

0 instrumental para su pre
desinfección y desinfección.
8. Entregar material a esterilización
1 bajo registro

9. Participación en la limpieza y
1 desinfección del servicio de
quirófano
10. Verificación y registro de
1 instrumental

11. Verificación y registro de

instrumental
12. Control de instrumental
quirúrgico
13. Equipado de quirófano para
cirugía
14. Limpieza concurrente del área de
enfermería
15. Limpieza inmediata y terminal del
área quirúrgica
16. Verificación y registro de
instrumental
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos consolidados
docente asistencial. en los 13 días
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO UTIS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Recepción de turno 3
0

2. Entrega de turno
0

3. Control de signos vitales

.
4. Adm. Medicamentos EV
0

5. Adm. Medicamentos VO,

0 SNG
6. Adm. Medicamento IM y
0 SC y otros
7. Preparacion de sueros
0

8. Manejo de drogas
1 vasoactivas,vasocontrictora
s y sedoanalgesia
9. Control de Presion Venosa
1 Central PVC
10. Asistencia en colocación de
1 via central
11. Asistencia en colocacion de
linea Arterial
12. Asistencia en entubación
del paciente
13. Cardioversión
Farmacologíca
14. Lavado C/solución
heparinizadala linea
arterial
15. Curación de Via Central
16. Colocación de Cateter
periferico
17. Oxigenoterapia 3
0

18. Nebulizaciónes
0

19. Manejo del ventilador

CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

. mecanico
20. Cuidados de enfermeria y
0 Apiración de secreciones
por TOT y TQT
21. Asistencia en el plan de
0 retiro de Tubo
endotraqueal
22. Aseo bucal y confort en
0 pacientes críticos
23. Baño corporal y confort en
0 pacientes críticos
24. Colocación y cambio de
1 sonda foley
25. Cambio de posición
1

26. Balance Hidrico

1

27. Colocación y cambio de

sonda nasogastrica
28. Manejo y control de
drenaje mediastinico
Pleural
29. Colocación de Enema
30. Recolección de muestra
cultivos
31.
32. Apertura y acttualización
de la hoja de enfermeía
33. Control de glicemia capilar
34. Control del dolor por el 3
0 monitoreo BIS
35. Curación de heridas y
0 cambio de aposito
36. Monitorización continua
. del paciente
37. Manejo y vaciado de
0 aspiraciones del debito
quírurgico
38. Manejo de las derivaciones
0 Ventriculares
39. Cambio de Equipo de
0 Suero, equipo de exadrop y
microgotero
40. Desinfeccion concurrente y
0 terminal
41. Cuidados Postmortum
42. SELLO DOCENTE
1
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ASITENCIAL

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO QUÍROFANO URPA

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Verificación programaciones
0 quirúrgicos.

2. Recepción y registro de pacientes

0 programados Qx. del 1 al 9

3. Revisión de Historias Clínicas

0

4. Prueba de sensibilidad de
1 Medicamentos

5. Administración de medicamentos
1 IM, EV, VO SC

6. Asistencia de RCP
.
7. Cambios y colocación de sueros
8. Canalización y retiro de catéter
periférico
9. Control de equipos médicos y
monitores
10. Revisión del carro de paro y
control
11. Valoración de Escala de Aldrete,
EVA, Glasgow y RAMSAY
12. Colocación y retiro de sonda
Foley más sus cuidados
13. Aspiración de secreciones
14. Hemovigilancia en URPA
15. Monitorización continua del
paciente
16. Colocación de posición quirúrgica
según cirugía a realizar.
17. Control de irrigación vesical
18. Revisión y envió de muestras
patológicas, biopsia y otros.
19. Limpieza y desinfección Terminal
y concurrente
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos consolidados
docente asistencial. en los 13 días
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO QUÍROFANO CIRCULANTE

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES

FECHA:

FECHA:
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Revisión de los equipos médicos
0 y de enfermería

2. Traslado de los equipos a las

. unidades Quirúrgicas
3. Equipar quirófanos de acuerdo a
0 la cirugía a programadas

4. Recepción del paciente en el área

1 quirúrgica y revisión de historia
clínica
5. Monitorización de signos vitales
6. Tricotomía y corte de pelo
7. Administración de medicamentos
EV, SC, IM,SC
8. Realizar lavado pre quirúrgico al
paciente y colocación de placa de
electro bisturí
9. Colocar placa de electro bisturí
10. Asistencia a los cirujanos pre y
post operatorio
11. Asistencia de colocación de vía
central
12. Preparación de muestras y
revestimiento histopatológico y
liberatoriamente
13. Preparación y administración de
soluciones
14. Cuantificación de pérdidas de
líquido debito hemático diuresis
15. Toma de Gasometría
16. Toma de glicemia
17. Asistencia de entubación de
paciente
18. Trasladar al paciente a URPA
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos consolidados
docente asistencial. en los 13 días
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RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE (MEDICINA INTERNA – CIRUGÍA)

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Control de Diuresis
.
2. Control de Drenajes

3. Control de PVC
.
4. Cuidados y Cambio de
1 Ostomia

5. Cambio de Bolsa de
Colostomia
6. Cambio de Ropa de Cama
7. Cuidados y Cambio de
Ostomia
8. Cambio de Bolsa de
Colostomia
9. Curación de Heridas
10. Oxigenoterapia CN O MSC.
11. Aspiración de secreciones por
Traqueotomia, boca y tubo
endotraqueal
12. Correccion de Electrolitos
13. Cambio de Microgotero
14. Cambio de Equipo de Suero
15. Cambio de Equipo de
Exadronp
16. Adm. De Medicamentos
(EV,IM ID Y SC)
17. Canalización vía periférica
18. Colocación de tapón
heparinizado
19. Asistencia en la colocación de
vía central
20. Revisión y control de carro de
paro.
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21. Preparación postmortum

Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos
docente asistencial. consolidados en los 13 días

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE (EMERGENCIA OSERVACIÓN O REANIMACIÓN, DOMITO)

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Gestionar Estudios
0 Complementarios

2. Control De Signos Vitales o -

. monitorización de pacientes

3. Colocación Y Retiro De Acceso

1 Venoso Periférico

4. Control De Glicemia Por Cinta

.
5. Colocación Y Cambio De Suero
6. Colocación De Llave De 3 Vias
7. Electrocardiograma
8. Prueba De Sensibilidad A
Medicamentos
9. Administración Inyectable Ev,
SC IM, Oral SL
10. Colocación Y Retiro De
Catéter Vesical
11. Colocación o retiro de SNG.
12. Asistencia En Cardioversión
Farmacológica
13. Manejo De Drogas
Vasoactivas
14. Asistencia En Reanimación
Cardiopulmonar
15. Asistencia En Colocación De
Acceso Venoso Central
16. Asistencia En Intubación Oro
traqueal
17. Aspiración De Secreción De
Via Respiratoria
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18. Preparación Y Manejo De

Ventilador Mecánico
19. Control de carro de paro
20. Recolección De Muestras De
Laboratorio: Orina, Heces
Fecales, Cultivos Y Otros
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos
docente asistencial. consolidados en los 13 días

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE (EMERGENCIA TRIAJE O INYECTABLES)

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Inyectables endovenosos
0

2. Inyectables subucutaneo
.
3. inyectables intramuscular
0

4. Colocación y retiro de tapon

2 heparinizado

5. Prueba de sensibilidad
medicamentosa
6. Nebulizaciones
7. Realizado de
Electrocardiogrma
8. Colocación de sueros y retiro
9. Inyectables endovenosos
10. Inyectables subucutaneo
11. Registro de pacientes
atendidos
12. Valoración y clasificación de
pacientes
13. Control de signos vitales
14. Recepción de pacientes
transferidos de otros Hosp.
15. Registro de pacientes
atendidos
16. Valoración y clasificación de
pacientes
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

17. Control de signos vitales

18. Pedidosde insumos
19. Control de carro de paro
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos
docente asistencial. consolidados en los 13 días

RECORD DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE (EMERGENCIA ESTERILIZACIÓN)

HOSPITAL OBRERO N°3. CNS

Estudiante Interno (a)………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………
Nombre docente asistencial………………………………..
N ACTIVIDADES
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
1. Elaboración Apósito Circular
0

2. E. Apósito de anestesiología
.
3. E. Aposito especial 20x20 y
0 aposito especiales

4. E. Aposito extra grande

2 180x45 (brazo)

5. E. Apósito para brazo y

piernas
6. Empaquetado de Material
7. Doblado de Compresas
nuevas y lavadas
8. Gasa de quemado 80x45
(simple)
9. Malla tubular para quemado
10. Doblado de Ropa para
paquete quirúrgico
11. Cortado de algodón 400 gr.
12. Cortado de gasa de 100/150
yardas
13. Cortado de malla tubular para
pacientes quemados
14. Cortado de papel Grado
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

Medico (Pouch)
15. Lavados De Sets De
Instrumental
16. Desincrustar Sets De
Instrumental
17. Lavados De Instrumentos
Individuales
18. Realizar Lavado De Cajas
Manualmente
19. Cargar El Instrumental En
Lavadora Termodesinfectora
Total de Procedimiento de las fechas
Firma y Sello del Total de procedimientos
docente asistencial. consolidados en los 13 días

SESIONES EDUCATIVA

TEMA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

PROGRAMA DE LA ACTIVIDAD
FECHA:

Hora de la Actividad Actividad Recurso Materiales Descripción del Tema

Hora: Presentación de Tema

Hora: Exposición

Hora: Entrega de Afiche Área Donde Realizo la

actividad
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

Hora: Despedida

CONCLUSIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

LISTA DEL USUARIO O PARTICIPANTE DE LA SESIÓN EDUCATIVA

N° NOMBRE Y APELLIDO Matricula de FIRMA

Asegurado
1.

2. .

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

32.

33.

Organizador de la Actividad:
………………………………………………………………………………………

………………………………………………
Nombre/Firma
RECOMENDACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADJUNTAR FOTOS COMO ANEXOS

 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

DOCENCIA DE ENFERMERÍA HOSPITAL OBRERO Nº3.

INTERNADO DE CARRERA DE ENFERMERIA.

CONTROL DE ASISTENCIA INTERNADO DE ENFERMERÍA

Nombre………………………………………………..

Mes……………. 2024

Fecha Hora de Firma y sello de Hora de Firma y sello Observación

ingreso Docente Asistencial salida de Docente
Asistencial

1.

2.

3. 15

4.

1
El presente formato es uso exclusivo para la defensa del proceso de atención de Enfermería en base Taxonomia NANDA
NI NOC
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

5.

6.

7.

DOCENCIA DE ENFERMERÍA HOSPITAL OBRERO Nº3.

INTERNADO DE CARRERA DE ENFERMERIA.

EVALUACIÒN CONTINUA DE LA PRACTICA CLINICA

DOCENCIA DE ENFERMERÌA

INTERNADO ROTARIO HOSPITAL…......

Interno (a)................................................
Servicio…..................................................
..
Docente Asistencial CALIFICADOR................................................................/
sello/ Firma…...

Fecha. Del….../….../ al ….../……/

CALIFICACIÒ NOTA
Parámetro de NOTA a
Competencias ASPECTOS PARA EVALUAR N POR ASIGNAD
Calificar
ACTIVIDAD A
OBSERVACIONE
S
Áreas Conocimiento (exámenes) Aplica conocimientos
Cognoscitiva oral o escrito. teóricos prácticos
(Saber 1
Procedimientos (5) PUNTOS demostrando interés en
Conocer)20
la practica
Demuestra seguridad en
su conocimiento con los 1
pacientes
Interviene en la visita 1
interdisciplinaria y de
enfermería (pase de
turno)
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

Realiza valoración al
paciente para su 1
Planificación de PAE
Conoce los Diagnósticos
1
de sus pacientes.
Aprovechamiento de
Presenta su Proceso de
conocimiento. (Proceso de
Atención de Enfermaría 10
atención de enfermería) 10
o Caso clínico
Puntos
Presenta Vademécum
de 10 medicamentos
2
mínimo por área de
rotación
Conoce mecanismo de
acción, forma de
administración y las
MEDICAMENTOS 5 PUNTOS aplica fórmulas para 2
administración de
medicamentos.
Conoce y aplica los 10
correctos para la
1
administración de
medicamentos.

Verifica y valora el
Destrezas ejecutadas 5
ambiente, los equipos 5
Puntos
para la práctica clínica

Valora e identifica las

Áreas patologías del usuario
Habilidades clínicas 5
psicomotrices para realizar el 5
puntos
(Saber Hacer) Diagnostico de
15 PUNTOS Enfermería.

Realiza atención
Habilidades Quirúrgicas,
oportuna y prioriza los
Asistencial (Dependiendo 5
de la rotación) 5 puntos
problemas de mayor
necesidad del usuario.

Cumple con las

Responsabilidad
actividades y tareas 5
5 puntos
Área Afectiva programadas
(Saber ser y
convivir) 15 Demuestra liderazgo,
Motivación e interés
sabe obedecer 5
5 Puntos
ordenar y decidir.
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

Mantiene buenas
relaciones con: (Sus
superiores, familiares,
Relaciones Humanas pacientes,
5
5 puntos compañeros y
profesionales del
equipo
multidisciplinario)

NOTA TOTAL 50

RECOMENDACIÓN

Nota: La presentación del PAE se realizará 1 vez al mes.

Sello y firma Docente Asistencial

FORMULARIO DE EVALUACIÓN
PRESENTACIÓN Y DEFENSA DE CASO CLÍNICO
Estudiante interno ……………………………………………………………………………Fecha…………………………………
Diagnóstico Clínico……………………………………………………………………………………………………………………….
Servicio……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nº ASPECTOS DE EVALUAR PARÁMETROS NOTA

01 PRESENTACIÓN
Ortografía, caligrafía, gramática, compaginación, y 10%
margen, etc.
02 EXPRESIÓN (Terminología clínica)

Valoración
10%
Examen físico
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03 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA, NOC, NIC)
PLAN DE CUIDADO
40%
EJECUCIÓN

EVALUACIÓN
04 ANÁLISIS CLÍNICO
20%
05 RESPUESTAS A PREGUNTAS
1.- 20%
2.-

NOTA: Ponderación al 30%..........................

FIRMA Y SELLO DE EVALUADOR

HOJA DE EVALUACIÓN FINAL/DEFENSA

PRESENTACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA C.N.S. (PONDERACION 30 PUNTOS )

Estudiante interno ……………………………………………………………………………Fecha…………………………………

Diagnóstico Clínico……………………………………………………………………………………………………………………….
Servicio………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nº ASPECTOS DE EVALUAR PARÁMETROS CALIFICACIÓN

01 PRESENTACIÓN - DIAPOSITIVAS 10%

Ortografía, gramática, seguridad al hablar.
02 VALORACION ( Anamnesis ) 10%
Profundidad, amplitud correlación de datos,
veracidad coherencia y patrones completos.

03 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Como mínimo 3 en cada patrón. 25%
Coherente formulación priorización y relación con el
patrón valorado.
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

03 PLAN DE CUIDADOS 30%

Valoración, diagnostico NANDA, NIC, NOC y
evaluaciones priorizados y relación con el patrón
valorado.
04 FISIOPATOLOGIA 5%
Descripción de diagnóstico clínico, definición,
fisiopatología, signos y síntomas, tratamiento,
pronostico.
05 LABORATORIOS 5%
Resultado, motivo de estudio, interpretación de
valores del, resultado con la patología del paciente.
06 KARDEX 5%
Kardex completo, datos veraces y actuales
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
1.- 10%
2.-

T0TAL 100%

Ponderado 30 puntos…………………..

FIRMA Y SELLO DEL JURADO CALIFICADOR 1 FIRMA Y SELLO DEL JURADO CALIFICADOR 2
El presente formato es uso exclusivo para la defensa del proceso de atención de Enfermería en base Taxonomia NANDA NI NOC (Hoja Anterior )

Estudiante interno ……………………………………………………………………………Fecha…………………………………

Diagnóstico Clínico……………………………………………………………………………………………………………………….

Servicio………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 PREGUNTAS

1……………………………………………………………………. .. R……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

2……………………………………………………………………………. R………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………

El presente formato es uso exclusivo para la defensa del proceso de atención de Enfermería en base Taxonomia NANDA NI NOC (Hoja Posterior)
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

RELLENADO DE VADEMECUM

Nº NOMBRE Mecanismo Composición Interacción Reacciones Cuidados de

Medicamento de Acción posología Y adversas Enfermería
Antagonismo
1

4
 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

10
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

FORMATO PAE INTERNADO DE LA CARRERA DE ENFERMERIA

DEL HOPITAL OBRERO N°3 CNS

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
Título del caso:

Docente Asistencial:

Interna (o):

Santa Cruz - Bolivia 2024

 CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

HISTORIA CLINICA

I.- Datos Personales del Paciente Nº HC:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo: M() F ( ) Fecha de Nacimiento

………………………………………………. . Edad: ……… ………………………

C.I. Estado Civil: Dirección: Nº Teléfono / Celular Fecha de Internación

………….. S ( ) C ( ) Otros( ) ……………… ………………….. ………………………

Hora de Internación

II.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

MOTIVO DE CONSULTA:

Signos vitales

FC: PA: Conciencia:

FR: T: (axilar) PESO: Glasgow:

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III.- EXAMEN FISICO:

Estado General: Bueno ( ) Regular (x) Malo ( ) Conciencia Normal (x)

Constitución Física:

Posición o actitud:

Facies:

Estado higiénico:
Movimientos anómalos, coordinación y equilibrio:

Entrevista

 ¿Cómo se llama, dónde vive o cuántos años tiene?

 Si esta orientado temporo-espacialmente o no (donde esta y que día y mes es)
 Estado de ánimo. Lenguaje, cultura, colabora o no
 Coloración que presenta: rosada, pálida, amarilla (ictérica) o cianótica

1.1.2 Situación General.

1. Situación neurológica (AVPU, pupilas).
2. Situación respiratoria (frecuencia cardiaca, ritmo, disnea, asimetría).
3. Situación CDV (coloración, sudoración, pulso, relleno capilar).
4. Valoración de constantes (si la situación del enfermo lo precisa).
 Frecuencia cardiaca y respiratoria.
 Tensión arterial, temperatura.
 Otras: glucemia, PVC, diuresis.

Exploraciones Específicas.

CABEZA Y CUELLO.

a) Cráneo-Cara
 Inspeccionar y palpar el cráneo y cuero cabelludo.
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

 Localizar los senos frontales y maxilares.

 Localizar los malares y otras zonas próximas.
 Localizar la articulación temporo-mandibular.
 Localizar e identificar la parótida.
 Localizar e identificar las glándulas submandibulares.

b) Ojos
 Inspeccionar y palpar los párpados.
 Inspeccionar la conjuntiva.
 Inspeccionar las pupilas.
 Comprobar el campo visual (II par).
 Valorar los movimientos oculares (III, IV y VI par).

c) Oídos
 Localizar y valorar las estructuras externas del oído.
 Inspeccionar la zona posterior auricular.
 Pruebas auditivas (susurro o chasquido) (VIII par).

d) Nariz
 Inspeccionar la región nasal y coanas.

e) Boca
 Inspeccionar la región bucal.
 Inspeccionar y valorar los labios.
 Inspeccionar y presionar los dientes y encías.
 Inspeccionar y valorar la lengua.
 Valorar la movilidad de la lengua (XII par).
 Inspeccionar las mejillas, el techo y el fondo de la boca.
 Valorar la función de los nervios Glosofaríngeo y Vago (úvula y nauseas)
(IX y X pares).

f) Nervios de la cara
 Valorar la función del nervio Trigémino (masetero y temporal) y
sensibilidad cara (V par).
 Valorar la función del nervio Facial (VII par).

g) Cuello
 Inspeccionar el cuello.
 Valorar las estructuras de la línea media del cuello.
 Localizar y palpar la glándula tiroidea.
 Localizar y examinar el músculo esternocleidomastoideo.
 Valorar la zona clavicular.
 Valorar la zona posterior. Comprimir las apófisis espinosas.
 Valorar la movilidad del cuello (XI par).
 Tracción y compresión de la cabeza con el enfermo sentado.
 Localizar y examinar la vena yugular externa.
 Localizar y palpar la arteria carótida bilateral.

EXTREMIDAD SUPERIOR.
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

a) Hombro

Fijarse en el aspecto de los hombros, posición, actitud y actividad desde delante

y desde atrás.

Articulación

 Palpación de la articulación esternoclavicular en reposo y

movilizando pasivamente el hombro.
 Palpación de la articulación acromioclavicular en reposo y aduciendo el
brazo recto hacia la línea media.
 Palpación de la articulación glenohumeral en reposo.
 Extendiendo el hombro con el codo a 90º se palpa la bolsa
subacromial, subdeltoidea y el manguito de los rotadores.
 Con el codo a 90º en rotación externa y supinación buscar la corredera bicipital
 Articulación escapulotorácica: punta de la escápula y músculos:
trapecio, romboides, elevador y serrato anterior.
 Palpar la clavícula y apófisis coracoides
 Palpar el deltoides y el pectoral y dorsal ancho (comprimiéndolos
entre los dedos).

Movilidad

 Valorar la abducción y aducción con el codo en 90 grados.

 Valorar la flexión y la extensión con el codo en 90 grados.
 Valorar la rotación interna y externa con el codo en 90 grados.
 Pruebas especiales:
 Estabilidad Glenoidea: haciendo palanca con una mano en la
parte posterior del hombro se fuerza la luxación anterior.

b) Codo

Fijarse en el aspecto, valgo y en la actividad, posición de la articulación y

aspecto de los músculos.

Articulación

 Palpar el olécranon, epicóndilo, epitróclea, zona extensora, cabeza del radio.

 Palpar la bolsa olecraniana y la zona supraepitroclear (búsqueda de ganglios).
 Palpar el bíceps y el tríceps (porción larga y corta).
 Palpar los músculos flexores, extensores de la muñeca y el supinador largo.

Movilidad

 Flexión y extensión del codo (partiendo desde 90º).

 Pronación y supinación (con el codo a 90º de flexión).
 Flexión y extensión de la muñeca.
 Desviación cubital y radial.
 Pruebas especiales:
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 Forzar el varo y valgo: con el brazo recto empujar con una

mano el humero y otra el antebrazo, en direcciones opuestas.

c) Mano

Fijarse en el contorno, aspecto de las palmas (región tenar e hipotenar).

Actividad, posición de la mano y de los dedos.

Articulación

 Palpar las apófisis estiloides de cubito y radio.

 Palpar el hueso grande, semilunar (hueco a nivel dedo medio),
escafoides (tabaquera anatómica).
 Palpar las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
 Palpar los metacarpianos y las falanges.
 Palpar los ligamentos laterales y los tendones flexores y extensores.
 Palpar la superficie palmar.

Movilidad

 Cerrar el puño y abrirlo con abducción de los dedos.

 Abducción y aducción de los dedos.
 Flexión y extensión de los dedos.
 Flexión y extensión del pulgar.
 Abducción y aducción del pulgar.
 Oposición digital del pulgar y del índice.
 Pruebas especiales:
 Valorar la integridad de los tendones flexores superficial y
profundo de los dedos.

d) Neurológico

 Reflejo Bicipital (C5-C6).

 Reflejo Tricipital (C7-C8).
 Sensibilidad Superficial y Dolorosa en cara interna-posterior y externa.
 Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo, dirección del movimiento).

e) Vascular

En ausencia de anomalías es suficiente con el pulso radial.

TÓRAX.

a) Inspección

 Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.) por

delante y detrás.
 Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color.
 Fijarse en los movimientos respiratorios→ (SIM DISTres:) Simetría,
Disnea, Irregular Superficial, Taquipnea.
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b) Palpación
 Comprimir antero-posterior ambas parrillas costales.
 Comprimir lateralmente ambas parrillas costales.
 Comprobar la expansión del tórax (manos en los laterales y zonas posteriores).
 Mirar la vibración sonora (palmas o borde cubital), anterior y
posterior y bilateral.

c) Percusión

 El enfermo agarrándose los hombros, la zona a percutir es una doble L opuesta.

 Percutir entre las costillas de arriba abajo y de izquierda a derecha
dibujando una especia de S grande.
 Empezar por el dorso, hacer después la cara anterior y terminar en
las zonas laterales (axilares).

d) Auscultación Pulmonar

 El enfermo agarrándose los hombros: la zona a auscultar es una doble L opuesta.

 Calentar el fonendoscopio. Escuchar todo el ciclo respiratorio
(inspiración- espiración).
 Empezar por el dorso, hacer después la cara anterior y terminar en
las zonas laterales (axilares).
 Después de terminar la auscultación identificar si hay algún ruido raro.
 Pedir al enfermo que tosa y comprobar la transmisión sonora (33) y
reevaluar la zona diferente.
 La mayor parte de las lesiones se encuentran en los lóbulos
inferiores que se auscultan por detrás y lateral.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

 Normales: murmullo vesicular, traqueal y mixto.

 Si están alterados (aumentados o disminuidos) son indicativos de
lesión parenquimatosa o lesión pleural.

RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS CONTINUOS

(durante la inspiración y espiración)

 Silbidos: Sibilancias (si son periféricos, en bronquiolos).

 Roncus (si son centrales, en bronquios o traquea).
 Estridor (se oye sin fonendoscopio, laríngeo o traqueal).

RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS DISCONTINUOS

(durante la inspiración)

 Crepitantes: (crujiente) según la cantidad de liquido pueden ser Secos,

Húmedos Finos y Húmedos Gruesos.
 Roce pleural: muy característico, como frotar cuero.
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e) Auscultación Cardiaca

 Focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral.

 Como ayuda, pedir al enfermo que no respire (incluso no respirar nosotros).

MAMA.

Importante antes de empezar:

 Siempre hacer la exploración acompañados.

 Procurar hacer la exploración en el mismo momento del ciclo.
 Ideal 2-3 días después de la regla.
 Ante cualquier anomalía hacerla completa.

a) Inspección

 Buscar lesiones superficiales, vasos superficiales, signos inflamatorios,

simetría y contorno de las mamas y pezones.

b) Palpación

 En decúbito. NO HACERLA CON LA YEMA DE LOS DEDOS.

 Desde el cuadrante superointerno se palpa toda la mama en sentido
horario y de fuera hacia adentro (pezón).
 Palpar la zona de la cola (axilar) de la mama.
 Igual la otra mama.
 Si la mama es grande hacer la palpación con las dos manos.
 Terminar exprimiendo los pezones, intentando extraer alguna secreción.

AXILA.

a) Inspección

Con los brazos elevados 90º abducción buscar lesiones superficiales y/o signos
inflamatorios.

b) Palpación
 EN DOS POSICIONES (brazo pegado al tórax y en 90º abducción).
 Meter la mano plana, respecto a la pared torácica, hasta el vértice axilar.
 Ir bajando la mano despacio al tiempo que se comprime sobre el tórax.
 Repetir el procedimiento con las otras tres caras de la “pirámide”.
 Repetir el procedimiento en la otra axila.

ABDOMEN.

a) Inspección
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 Fijarse en el aspecto del abdomen (plano, batracio, asimétrico, etc.) de

frente y perfil.
 Buscar lesiones superficiales: cicatrices, bultos, lesiones dérmicas, color,
vasos, ombligo, etc.

b) Auscultación

 Auscultar los cuatro cuadrantes. Permanecer escuchando mínimo 20

seg. en cada uno.

c) Palpación

 Muy despacio.
 Calentar las manos, se coloca la mano siempre plana.
 Observar siempre la cara del enfermo. NO tener prisa, dar tiempo a
que los dedos se acostumbren.
 Se palpa todo el abdomen en círculo y se empieza a palpar por el lado
opuesto al dolor.
 Tres fases: superficial, profunda e interna.
 Superficial: primero se palpa la piel, después la grasa.
 Profunda: músculo y peritoneo.
 Interna: vísceras, masas y palpación bimanual.
 Al final tenemos que definir: ¿hay defensa muscular, hay peritonismo,
hay alguna masa-megalia?
 Si hay alguna masa definir: localización, tamaño, forma, superficial-
profundo, único o múltiple, liso o irregular.

d) Percusión

 Sobre las vísceras (hígado, bazo, vejiga). Nos sirve para determinar megalias.
 Sobre resto del abdomen. Sirve para delimitar masas o determinar si hay líquido.
 Percusión con tres manos en ascitis importantes o abdomen en batracio.
 Percusión con el puño de la región lumbar.

e) Región Inguinal

 DESCARTAR SIEMPRE LA PRESENCIA DE HERNIAS.

 Siempre en bipedestación (hernia).
 Varón: introducir el dedo por el escroto en dirección al canal inguinal.
 Mujer: colocar los dedos sobre la zona inguinal.
 Pedir al enfermo que tosa y valorar si protuye el peritoneo.
 Comprobar si los ganglios son simétricos en ambos lados.
 Palpación de la bolsa ileopectínea (lateral al pulso femoral).
 Palpar ambas arterias femorales, comparándolas entre sí.

EXTREMIDAD INFERIOR.

a) Cadera
Inspecció
n
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 Fijarse en el aspecto de la pelvis y caderas, alineación de las

extremidades en reposo y la actitud del paciente.
 Fijarse en el aspecto de los músculos atrofias o hipertrofias y buscar
lesiones superficiales.

Articulación

 Compresión antero-posterior y lateral del anillo pelviano.

 Palpación de la sínfisis del pubis.
 Palpación de la bolsa trocantérica (sobre el trocánter mayor).
 Palpación de la bolsa isquioglútea (sobre la tuberosidad isquiática).
 Palpación de la zona entre el trocánter y la tuberosidad isquiática (ciático).

Movilidad

 Valorar la flexión (sobre el abdomen) y la extensión.

 Valorar la abducción y aducción con la pierna recta.
 Valorar la rotación interna y externa con la pierna recta.

Pruebas Especiales

 Compresión del trayecto del ciático en muslo y pierna.

 Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Lasegué).

b) Rodilla
Inspecció
n
 Fijarse en el aspecto de las rodillas, rotula y de la tuberosidad tibial,
posición genu varo o genu valgo.
 Fijarse en el aspecto de los músculos atrofias o hipertrofias y buscar
lesiones superficiales.

Articulación

 Palpar la rotula superficie, laterales y tendón rotuliano.

 Presionar la rotula contra el fémur, comprobar si hay peloteo;
desplazarla en sentido distal.
 Palpar la zona suprarotuliana e infrarotuliana.
 Palpar la zona lateral (meniscos y ligamentos) con la pierna cruzada.
 Localizar y palpar la interlinea articular.
 Palpar el hueco poplíteo.

Movilidad

 Palpar los músculos flexores, extensores y aductores del muslo.

 Flexión y extensión de la rodilla.
 Rotación interna y externa (con la rodilla a 90º de flexión).
 Pruebas especiales:
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 Valorar los ligamentos laterales: forzar el varo y valgo con la

rodilla en ligera flexión.
 Valorar los ligamentos cruzados: con la rodilla flexionada.
 Valorar los meniscos.

c) Tobillo-
Pie
Inspección
 Aspecto del tobillo y maleolos, bóveda plantar y dedos. Buscar
lesiones superficiales.
 Revisión cuidadosa planta del pie y espacios interdigitales.

Articulación

 Palpar la articulación del tobillo y la articulación calcáneo-astragalina.

 Palpar las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas,
comprimiéndolas entre pulgar e índice.
 Palpar los maleolos interno y externo, y el calcáneo.
 Palpar apófisis estilóides y la cuña, metatarsianos y las falanges.
 Palpar el tendón de Aquiles y la superficie plantar.

Movilidad

 Flexión dorsal y plantar del pie (hacerlo con el pie colgando y no tumbado).
 Inversión y eversión del pie.
 Flexión y extensión del dedo gordo.
 Flexión de las articulaciones metatarsofalangicas.
 Pruebas especiales:
 Comprobación del valgo y varo forzado en tobillo

d) Neurológico

 Reflejo rotuliano (L2-L4).

 Reflejo aquíleo (S1).
 Reflejo plantar (L5-S1).
 Sensibilidad superficial y dolorosa en cara interna-posterior y externa.
 Sensibilidad propioceptiva (posición del dedo, dirección del movimiento).

e) Vascular

 Siempre valorar pulso tibial posterior.

 Siempre valorar la presencia de edema.
 Si hay cualquier anomalía o existen varices hacer la exploración
completa vascular (venas en bipedestación).

COLUMNA.

a) Inspección
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 Fijarse en las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra. Buscar

asimetrías musculares.
 Alineación de las caderas y hombros, actitud general del paciente.
 Buscar pequeñas lesiones, máculas de vello o lesiones abiertas en el área sacra.

b) Palpación

 Compresión de las apófisis espinosas dorsales y lumbares.

 Palpación de la musculatura paravertebral dorsal y lumbar.
 Percusión fosas lumbares (riñones).
 Palpación (presión) de las articulaciones sacroilíacas.

c) Movimientos

 Cuello ya hecha. Resto normalmente se excluye.

d) Pruebas Especiales

 Ya realizadas

e) Neurológico

No se realiza de forma rutinaria un examen específico de columna pero es un

buen momento para:

 Buscar si hay rigidez de nuca.

 Valorar el signo de Kernig (al sentarse dobla las rodillas).
 Valorar el signo de Brudzinski (al flexionar el cuello dobla las rodillas).

RECTO

No se realiza de forma rutinaria, salvo problemas urológicos o valoración

abdominal. Antes de empezar:

 Tranquilizar cualquier clase de temor, sobretodo si es la primera vez o si

otras veces ha sido doloroso.
 Respetar el pudor del paciente.

a) Inspección Fundamental

 Separar bien las nalgas con ambos manos.

 Observar las lesiones superficiales (heridas, ulceras, fisuras, fístulas,
cambios color).
 Observar la zona del esfínter.

b) Palpación

 Palpar la región perianal (buscando induración o fluctuación).

 Palpar el esfínter externo en toda su circunferencia.
 Introducir completamente y palpar la mucosa en toda la circunferencia rectal.
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 Identificar los dos lóbulos prostáticos y la fisura intermedia.

 Determinar si la próstata es grande (no se puede tocar la parte de
arriba de la glándula).
 Determinar la consistencia de los lóbulos, zona indurada o “diferente”
o la presencia de dolor.
 Al finalizar sacar el dedo y observar si sale manchado de sangre.

GENITALES FEMENINOS.

No se realiza de forma rutinaria, salvo problemas ginecológicos o valoración

abdominal (pélvica). Es recomendable que la efectúe un especialista en
Ginecología.

Antes de empezar:

 Tranquilizar cualquier clase de temor, sobretodo si es la primera vez o si

otras veces ha sido doloroso.
 Respetar el pudor del paciente.
 Siempre hacer la exploración acompañados y contar con la mesa
adecuada, buena luz y espéculos.

a) Inspección

 Inspeccionar el desarrollo del clítoris, labios mayores y menores.

 Con los dedos se separan los labios menores para observar las
estructuras del vestíbulo y la desembocadura de la uretra.
 Inspeccionar la coloración de las mucosas. Buscar lesiones o bultos anormales.

b) Palpación

 Se introduce el dedo índice (previamente lubrificado) en la vagina.

 Se produce dolor o incomodidad si la maniobra es brusca o se presiona
hacia la cara anterior (uretra).
 Valorar el tamaño del especulo necesario, lubrificarlo.
 Lubrificarlo e introducir de forma oblicua, apoyándose en la pared
posterior de la vagina.
 Revisar el cuello cervical (color, superficie, lesiones, ulceras, etc.) y los
fondos de saco.
 Mientras se retira el especulo revisar la mucosa vaginal.
 Se realiza una palpación bimanual.
 Se palpa el cuello uterino buscando (consistencia, movilidad y
sensibilidad al movimiento).
 Con la mano abdominal se intenta delimitar el útero (tamaño,
forma, consistencia).
 Desplazando ligeramente hacia los lados las dos manos se intenta
delimitar los anexos (tamaño, forma, consistencia).

GENITALES MASCULINOS.

No se realiza de forma rutinaria, salvo problemas urológicos o el teste en

relación a hernias. Es recomendable que la efectúe un especialista en Urología.
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Antes de empezar:

 Respetar el pudor del paciente.

 Siempre hacer la exploración acompañados.

a) Inspección

 Inspeccionar el vello pubiano (ojo con los piojos), pene, retraer la piel para
revisar el glande y el meato uretral.
 Inspeccionar el escroto (lesiones superficiales) y los testículos.

b) Palpación

 Palpar los testículos, buscando algún nódulo o zona con diferente consistencia.
 Palpar los epidídimos y los cordones espermáticos.
 Pedir al paciente que exprima el pene de proximal a distal, para tratar de extraer
alguna secreción.

LESIONES PIEL.

No se realiza de forma específica, sino que tenemos que fijarnos en las lesiones según
vamos explorando cada región anatómica. Si fuera necesario volveríamos a reevaluar esa
lesión. Es importante dejar constancia de lesiones como:

 Cicatrices.
 Marcas y tatuajes.
 Lesiones primarias y secundarias y su distribución.
 Cambios en las uñas (hemorragias, líneas blancas, hematomas, etc.

IV.- DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

DIAGNOSTICO ACTUAL:

Descripción del diagnóstico Medico

VI: NOMBRE DE LA PATOLOGIA

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Fisiopatología:

Síntomas

Diagnóstico:

Complicaciones:

Cuidados de enfermería

VII: 2DA PATOLOGIA

Fisiopatología
Diagnostico

Complicaciones tardías:
Cuidados de Enfermería

VIII: TRATAMIENTOS INDICACIONES MEDICA DE INGRESO

Fecha:
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1

5
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7
8
12
TRATAMIENTO INDICACIONES MÉDICA ACTUAL
Fecha:
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2
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4
5
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KARDEX DE ENFERMERIA
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Cod. Emp.

Nombre y Apellido N°
Asegurado:

Fecha de Ingreso: Hora Servicio Edad Sexo Empresa

Diasnogtico de Admision

Otros Diagnostico: Dieta:

Médico Tratante: Fecha de Egreso:

Protocolos Medicamentos Controlados:
FECHA TRATAMIENTO VIA HORARIO FEC D/C HIDRATACION

FECHA CUIDADOS DE ENFERMERIA FECHA Estudios Complementarios

XI: Descripción de los Medicamentos

Medicamento Mecanismo Composición Interacción Reacciones Cuidados

de Acción posología Y adversas de
Antagonismo Enfermería
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XII: EXAMENES DIAGNOSTICOS DE INGRESO

Hemograma
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Laboratorio Parámetros Resultados Observación de
normales enfermería

Química Sanguinea

Laboratorio Parámetros Resultados Observación de

normales enfermería
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Hepatograma

Laboratorio Parámetros Resultados Observación de

normales enfermería

Hormonal

Laboratorio Parámetros Resultados Observación de

normales enfermería
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Cultivos

Tipo de Cultivo Resultados Resistencia de Observación de

medicamentos enfermería

GASOMETRIAS

EXAMENES DIAGNOSTICOS DE ACTUALES

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Hemograma

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Química Sanguinea

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Hepatograma

Laboratorio Parámetros Resultados Observación de

normales enfermería

Hormonal

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Cultivos

Tipo de Cultivo Resultados Resistencia de Observación de

medicamentos enfermería

XIII: FORMULARIO DE VALORACION DE ENFERMERIA

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1. PATRÓN FUNCIONAL DE LA SALUD PERCEPCIÓN Y GESTIÓN:

Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido

Vacunas:
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Alergias:

Percepción de su salud:

Conductas saludables: interés y conocimiento:

Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y

Disposición):

Existencia o no de hábitos tóxicos:

Accidentes laborales, tráfico y domésticos:

Ingresos hospitalarios:

Ejemplo de un resultado:

El patrón está alterado si: La persona considera que su salud es pobre, regular o mala. Tiene un
inadecuado cuidado de su salud. Bebe en exceso. Fuma. Consume drogas. No tiene adherencia a
tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas. No está vacunado La higiene personal o de la
vivienda es descuidada.

2. PATRÓN FUNCIONAL DE LA NUTRICIÓN Y METABOLISMO

Valoración del IMC.

Valoración de la alimentación:

Recoge el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas.., así como los líquidos recomendados para
tomar en el día. Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas, verduras,
carnes, pescados, legumbres y lácteos...

Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, úlceras etc.)

Valoración de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar...., alimentación por sonda ya sea
alimentaciónenteral o con purés caseros.

Valoración de otros problemas que influyen en el patrón: Problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis)
Dependencia, Inapetencias, Intolerancias alimenticias, Alergias, Suplementos alimenticios y vitaminas

Valoración de la piel:

Alteraciones de la piel: fragilidad de uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones,
temperatura, cicatrización, coloración.

Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas, patología de las uñas.

Ejemplo de Resultado:
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El patrón estará alterado si:

Con respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior a 18,5% Patrón en riesgo: entre 25 y 30
Patrón eficaz: entre 18,6 y 24,9 Tiene una nutrición desequilibrada Los líquidos consumidos son escasos.
Existen problemas en la boca Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación.
Existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o cutánea
Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias, alergias.

3. PATRÓN FUNCIONAL DE LA ELIMINACIÓN

Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia de
ostomias, incontinencia.

Urinaria: Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda (absorbentes,

colectores, sondas, urostomías), incontinencias

Cutánea: Sudoración copiosa

4. PATRÓN FUNCIONAL DE LA ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad,
cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.

Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral,
disnea, molestias de esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.

Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios

Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad en articulaciones, fuerza,

tono muscular

Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar, Capacidad
funcional (tests de Katz o Barthel)

Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor
importancia para la persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.

5. PATRÓN FUNCIONAL DEL SUEÑO Y DESCANSO

El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos)

El tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos Recursos físicos o materiales favorecedores del
descanso (mobiliario)

Exigencias laborales (turnos, viajes) Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas,
descansos)

Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar

Problemas de salud psicológica que afecten al estado de ánimo (ansiedad, depresión)

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Situaciones ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones quirúrgicas)

Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño (broncodilatadores,

esteroides ,betabloqueantes)

Uso de fármacos para dormir. Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol)
Presencia de ronquidos o apneas del sueño.

6. PATRÓN FUNCIONAL DE LA COGNICIÓN Y PERCEPCIÓN

Nivel de consciencia y orientación.

Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El idioma.

Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria, dificultades para la
toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentración, síntomas depresivos, problemas de
comprensión, fobias o miedos o dificultades en el aprendizaje.

Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato de gusto o sensibilidad
táctil.

Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si está o no controlado,
así como su repercusión en las actividades que realiza.

Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación

7. PATRÓN FUNCIONAL DE LA AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO

Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo.

Problemas con su imagen corporal.

Problemas conductuales.

Otros problemas.

Cambios recientes.

Datos de imagen corporal, Postura, Patrón de voz, Rasgos personales, Contacto visual,

Si se siente querido, Cambios frecuentes del estado de ánimo, Asertividad / pasividad y

Nerviosismo / Relajación.

8. PATRÓN FUNCIONAL DE LOS ROLES Y RELACIONES

Familia: Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o no alterado.

Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situación.

Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio.

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Grupo social: Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo

Trabajo o escuela: Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción

Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social,comunicación, violencia

9. PATRÓN FUNCIONAL DE LA SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual.

Menopausia y síntomas relacionados

Métodos anticonceptivos

Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproducción

Problemas o cambios en las relaciones sexuales.

10. PATRÓN FUNCIONAL DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como se ha tratado y evaluar
la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas situaciones.

Preguntará por: Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis.

Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso. Si utiliza medicinas,
drogas o alcohol cuando está tenso.

Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo ha tratado. Si esta forma de tratarlo ha tenido
éxito.

Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace cuando es necesario.

11. PATRÓN FUNCIONAL DE LOS VALORES Y CREENCIAS

Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere.

Si está contento con su vida.

Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando surgen dificultades.

Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o enfermedad.

VALORACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS DE ACUERDO A LA FECHAS

SIGNO Y SINTOMAS DE INGRESO FECHA: SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES FECHA: DE VALORACIÓN

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GUIA DE RELACIÓN DE PATRONES DE GORDON PARA INDENTIFICAR EN QUÉ DOMINIOS

TRABAJAR LOS DIAGNOSTICO NANDA
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DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.

XIV: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POR DOMINIO NANDA (SIGNOS Y SINTOMAS) (Realizar 3 diagnósticos mínimo con sus
respectivas valoraciones)

Valoración………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Diagnostico (NANDA)
Dominio:
Clase:
Codigo:
Pag. NANDA:
Tipo de Diagnóstico:
Etiqueta Diagnostica:
Diagnostico Aprobado: dolor agudo R/C LESIONES por agente físico M/P Expresión facial del dolor y verbaliza acerca dela intesidad del dolor.
INTERVENCIÓN (NIC)
Clase: Clase:
Página NIC:306 Página NIC:
Código NIC:1410 Código NIC:
Etiqueta NIC: Manejo del DOLOR AGUDO Etiqueta NIC:
Actividades NIC Actividades NIC
. .
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DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.
RESULTADOS NOC
Dominio: V salud Indicadores Escala de Puntuación Diana Resultados
percibida Likert
Clase: V sintomatologia MA AA Eval.
V. I. Obj.
Dominio NOC: Expresión
funcional facial del 1. grave 2 5 4
dolor 2. sustacial
3. moderado
Clase NOC: Dolor [Link]
referido [Link] 1 4 4

Código: 2102

Pág NOC: 466

Etiqueta del resultado:

Nivel del dolor 2 5 4
Resultado (Informe). Se logró disminuir la expresión facial del paciente y dolor referido con intervenciones de enfermería planteadas.

Nota: debe realizar 3 Cuadros de planes con sus respectivos Diagnostico.

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XIV: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POR DOMINIO NANDA (SIGNOS Y SINTOMAS) (Realizar 3 diagnósticos mínimo con sus
respectivas valoraciones)

Valoración
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Diagnostico (NANDA)
Dominio:
Clase:
Codigo:
Pag. NANDA:
Tipo de Diagnóstico:
Etiqueta Diagnostica:
Diagnostico Aprobado: dolor agudo R/C LESIONES por agente físico M/P Expresión facial del dolo y verbaliza acerca dela intesidad del
dolor.
INTERVENCIÓN (NIC)
Clase: Clase:
Página NIC:306 Página NIC:
Código NIC:1410 Código NIC:
Etiqueta NIC: Manejo del DOLOR AGUDO Etiqueta NIC:
Actividades NIC Actividades NIC
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RESULTADOS NOC
Dominio: V salud Indicadores Escala de Puntuación Diana Resultados
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percibida Likert
Clase: V sintomatologia MA AA Eval.
V. I. Obj.
Dominio NOC: Expresión
funcional facial del 1. grave 2 5 4
dolor 2. sustacial
3. moderado
Clase NOC: Dolor [Link]
referido [Link] 1 4 4

Código: 2102

Pág NOC: 466

Etiqueta del resultado:

Nivel del dolor 2 5 4
Resultado (Informe). Se logró disminuir la expresión facial del paciente y dolor referido con intervenciones de enfermería planteadas.

Nota: debe realizar 3 Cuadros de planes con sus respectivos Diagnostico.

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DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.
XIV: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POR DOMINIO NANDA (SIGNOS Y SINTOMAS) (Realizar 3 diagnósticos mínimo con sus
respectivas valoraciones)

Valoración
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Diagnostico (NANDA)
Dominio:
Clase:
Codigo:
Pag. NANDA:
Tipo de Diagnóstico:
Etiqueta Diagnostica:
Diagnostico Aprobado: dolor agudo R/C LESIONES por agente físico M/P Expresión facial del dolo y verbaliza acerca dela intesidad del
dolor.
INTERVENCIÓN (NIC)
Clase: Clase:
Página NIC:306 Página NIC:
Código NIC:1410 Código NIC:
Etiqueta NIC: Manejo del DOLOR AGUDO Etiqueta NIC:
Actividades NIC Actividades NIC
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RESULTADOS NOC
Dominio: V salud Indicadores Escala de Puntuación Diana Resultados
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DOCENCIA DE ENFERMERIA HOSPITAL OBRERO N°3.
percibida Likert
Clase: V sintomatologia MA AA Eval.
V. I. Obj.
Dominio NOC: Expresión
funcional facial del 1. grave 2 5 4
dolor 2. sustacial
3. moderado
Clase NOC: Dolor [Link]
referido [Link] 1 4 4

Código: 2102

Pág NOC: 466

Etiqueta del resultado:

Nivel del dolor 2 5 4
Resultado (Informe). Se logró disminuir la expresión facial del paciente y dolor referido con intervenciones de enfermería planteadas.

Nota: debe realizar 3 Cuadros de planes con sus respectivos Diagnostico.

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ANEXOS INTERVENCIONES DEL PACIENTE

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CAJA NACIONAL DE SALUD - HOSPITAL OBRERO N°3

BALANCE HIDRICO
NOMBRE Y APELLIDO……………………………………………………………….………………...……N°
CAMA………………………………………
INGRESO EGRESO
HORA TURNO LIQUIDOS CANTIDAD DE ORAL
PARENTERAL INFUSION DIURESIS VOMITO DRENAJE OBS.

MAÑANA

TARDE

NOCHE
TOTAL
ADMINISTRADOS: TOTAL ELIMINADOS: BALANCE 24 HORAS:

MAÑANA

TARDE

NOCHE
TOTAL
ADMINISTRADOS: TOTAL ELIMINADOS: BALANCE 24 HORAS:
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CONTROL DE GLICEMIA PARA PACIENTES

DIABETICOS

NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………

EDAD:……….. SEXO:…………

SERVICIO:……….SALA:………… CAMA:………. MEDICO TRATANTE………………………

FECHA HORA GLICEMIA INSULINA INSULINA OBSERVACIONES

CRISTALINA NPH
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ANEXOS FOTOS DE EVIDENCIA