COOPERATIVA MULTIACTIVA DE CENTRALES ELÉCTRICAS DE NARIÑO LTDA
NIT. 891.224.291-1
FORMATO DE AFILIACIÓN ASOCIADOS
FECHA DILIGENCIAMIENTO
INGRESO REINGRESO ACTUALIZACION DE DATOS
Mes/Día/Año
INFORMACION PERSONAL
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Tipo de Identificación: C.C. C.E. No: Fecha de expedición: Mes/Día/Año Lugar de expedición:
Fecha de nacimiento: Mes/Día/Año Ciudad: Departamento: País:
Género Estado Civil
M F OTRO Soltero Casado Separado Divorciado Unión libre Viud@
Dirección de residencia: Vivienda: Propia Arrendada Familiar Hipotecada
Departamento: Municipio Estrato socio económico: 1 2 3 4 5 6
Teléfono Fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico Personal: ¿Autorizo envió de mensajes a mi correo electrónico? SI NO
Direccion de cuenta Facebook o cuenta en Twiter:
¿Autoriza pertenecer al grupo de WhatsApp de COOPCEN Ltda para recibir SI No. Celular:
información de carácter informativo, Estado de cuenta y promociones ? NO No Tiene
Responsable de Hogar: SI NO Mujer Cabeza de Familia: SI NO
Número de Personas a cargo: Población Vulnerable: SI NO
Si es Población Vulnerable ¿Cual? : Afrodescendientes Desplazado Discapacitado Raizales Victima Reinsertado
Si la vivienda es arrendada Si la vivienda es familiar Si el inmueble esta con Hipoteca
Nombre arrendatario: Nombre del familiar: Banco
Parentesco:
Fecha de Vencimiento: Mes/Día/Año
Teléfono del arrendatario: Teléfono celular:
INFORMACION ACADÉMICA
Primaria Bachillerato Técnico Tecnológo Universitario Especialización Maestría Doctorado
Profesión:
Ocupación: Empleado Independiente Socio o Empleado Socio Jubilado Ganadero Agricultor Comerciante Transportador
Rentista de Capital Profesional Independiente Desempleado Estudiante Ama de Casa
INFORMACION LABORAL
Nombre de la Empresa O Establecimiento: Nit:
Direcciòn: Telèfono: Ciudad:
Correo electrónico Laboral: ¿Autorizo envió de mensajes a mi correo electrónico Laboral? SI NO
Fecha de ingreso: Mes/Día/Año Jornada Laboral: Total Parcial No Aplica
Vencimiento del Contrato: Mes/Día/Año Cargo:
Tipo de contrato: Fijo Indefinido Prestación de Servicios Provisionalidad Planta Temporal Otro
Si su ocupación es Agricultor, comerciante, independiente, o ganadero por favor diligenciar la siguiente información.
Actividad Económica Principal: Cultivar, Cosechar , Criar Fabricar, Manufactura, Transformar Construir Transportar
Suministrar o Prestar Servicios Explorar Extraer, Explorar El Subsuelo Vender y/o Compra
Ciiu: Tiempo de la Actividad en Meses:
INFORMACION SOCIOECONÓMICA
INGRESOS EGRESOS
Sueldo $ Arriendos $
Pensión $ Gastos Familiares $
Arrendamientos $ Otros Egresos $
Actividad Comercial $
Otros ingresos $
TOTAL INGRESOS $ TOTAL EGRESOS $
ACTIVOS
INMUEBLE 1 VEHÍCULO 1
Tipo: Casa Apartamento Finca Tipo: Moto Automovil Furgón Camión Maquinaria
Dirección: Marca Modelo Placa
Valor Comercial $
Hipoteca: SI NO Valor Comercial $
Saldo de la deuda $ Banco: Saldo de la deuda $ Banco:
INMUEBLE 2 VEHÍCULO 2
Tipo: Casa Apartamento Finca Tipo: Moto Automovil Furgón Camión Maquinaria
Dirección: Marca Modelo Placa
Valor Comercial $
Hipoteca: SI NO Valor Comercial $
Saldo de la deuda $ Banco: Saldo de la deuda $ Banco:
PASIVOS (Obligaciones financieras que no sean de Coopcen Ltda)
TIPO SALDO DE LA DEUDA ENTIDAD FINANCIERA FECHA DE TERMINACIÓN CUOTA
Crédito de Consumo $
Crédito Comercial $
Crédito de Vivienda $
Tarjeta de Crédito $
¿Declara Renta? SI NO ¿Administra recursos públicos? SI NO
INFORMACIÓN BANCARIA
Cuenta: Ahorro Corriente Banco: No. Cuenta:
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Descripción de las operaciones en moneda extranjera:
Realiza operaciones en moneda extranjera: SI NO
Moneda Pais No. Cuenta
Posee cuentas en moneda extranjera: SI NO
IDENTIFICACIÓN DE P.E.P'S (Persona Expuesta Publicamente)
Administra recursos públicos: SI NO Persona considerada públicamente expuesta: SI NO
¿Qué tipo de reconocimiento tiene públicamente?
REFERENCIA PERSONAL REFERENCIA FAMILIAR (Familiares que no viva con usted)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Direcciòn: Direcciòn:
Telèfono Telèfono:
Ciudad: Ciudad:
CURSOS COOPERATIVOS
Nombre Entidad Horas Fecha
Mes/Día/Año
BENEFICIARIOS DE APORTES Adicionar Dejar actuales Actualizar
BENEFICIARIO 1
No. Identificación Tipo de Identificación Fecha de Nacimiento
Mes/Día/Año
CC TI NUIP RC Otro
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Genero: M F Parentesco: Nivel de Escolaridad:
Dirección: Teléfono Celular:
Depende económicamente: SI NO Profesión u oficio: Públicamente expuesto: SI NO
Porcentaje beneficiario del aporte %
BENEFICIARIO 2
No. Identificación Tipo Fecha de Nacimiento
Mes/Día/Año
CC TI NUIP RC Otro
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Genero: M F Parentesco: Nivel de Escolaridad:
Dirección: Teléfono Celular:
Depende económicamente: SI NO Profesión u oficio: Públicamente expuesto: SI NO
Porcentaje beneficiario del aporte %
BENEFICIARIO 3
No. Identificación Tipo Fecha de Nacimiento
Mes/Día/Año
CC TI NUIP RC Otro
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Genero: M F Parentesco: Nivel de Escolaridad:
Dirección: Teléfono Celular:
Depende económicamente: SI NO Profesión u oficio: Públicamente expuesto: SI NO
Porcentaje beneficiario del aporte %
BENEFICIARIO 4
No. Identificación Tipo Fecha de Nacimiento
Mes/Día/Año
CC TI NUIP RC Otro
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Genero: M F Parentesco: Nivel de Escolaridad:
Dirección: Teléfono Celular:
Depende económicamente: SI NO Profesión u oficio: Públicamente expuesto: SI NO
Porcentaje beneficiario del aporte %
BENEFICIARIO 5
No. Identificación Tipo Fecha de Nacimiento
Mes/Día/Año
CC TI NUIP RC Otro
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Genero: M F Parentesco: Nivel de Escolaridad:
Dirección: Teléfono Celular:
Depende económicamente: SI NO Profesión u oficio: Públicamente expuesto: SI NO
Porcentaje beneficiario del aporte %
TUTOR: en caso de dejar beneficiarios menores de edad, por favor indicar el TUTOR responsable de sus dineros.
Identificaciòn Nombres y Apellidos Direcciòn Ciudad Telèfono o Celular
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTOS()
En calidad de asociado de COOPCEN LTDA, por medio del presente escrito autorizo a (empresa donde labora) ______________________________________ para que del
salario que devengo y para atender todas las obligaciones que contraiga con COOPCEN LTDA, se me realicen descuentos (mensuales, o de primas) y sean puestos a disposición de la
cooperativa con fundamento en las normas legales del sector cooperativo. Igualmente autorizo irrevocablemente que, en caso de retiro de la empresa, se descuente del valor de la
liquidación de mis prestaciones sociales los saldos insolutos de deuda que tenga vigente. Otorgo amplias facultades a COOPCEN LTDA, para tramitar lo referente al cobro de mis
prestaciones sociales. Si por alguna razón la entidad para la cual laboro deja de descontar para COOPCEN LTDA los descuentos que estoy autorizando, me comprometo a pagar las
mismas sumas, directamente a lo indicado por COOPCEN LTDA en las condiciones establecidas en el estatuto y reglamento.
Acepto también el ajuste de la mensualidad a pagar de acuerdo al incremento estipulado en los contratos suscritos entre COOPCEN LTDA y las entidades prestadoras de servicios
y/o productos y además al incremento decretado por el gobierno nacional con base en el IPC que corresponda a cada período anual y que se cause en la vigencia del presente
contrato. Acepto la renovación y/o prórroga automática del período y la vigencia del mismo. Esta autorización permanecerá vigente en tanto no sea revocada por escrito.
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS
En cumplimiento de las normas legales para la apertura de productos financieros y solidarios, declaro a COOPCEN LTDA, bajo la gravedad de juramento que los fondos y bienes que
poseo, provienen de (detalle de la ocupación, profesión, actividad, negocio, en otros mencionados en el presente formulario, y)
____________________________________, así como los que componen los recursos depositados y son producto de actividades lícitas. Así mismo, declaro que no
admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos de actividades ilícitas y no efectuaré transacciones destinadas a dichas actividades contempladas en el Código
Penal Colombiano, en el Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo o en cualquier norma que lo modifique o adicione. De igual
modo, autorizo a COOPCEN LTDA para verificar y reportar a las entidades competentes toda la información suministrada a COOPCEN LTDA, declarando ser verídica y legal.
CONSULTA, REPORTE Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - CENTRALES DE RIESGO
Autorizo a COOPCEN LTDA para que, con fines de información, consulte y reporte, lo que se refiera al comportamiento financiero, crediticio y comercial en las centrales de riesgo. De
igual manera autorizo a COOPCEN LTDA de tratar mis datos personales de acuerdo con la política establecida de HABEAS DATA y para los fines relacionados con su objeto social y
en especial para los fines legales, contractuales y comerciales descritos en la política de tratamiento de datos personales, publicada en la página Web [Link]
Informamos que la Cooperativa Multiactiva de Centrales Eléctricas de Nariño -COOPCEN LTDA - identificada con NIT. 891224291-1 domiciliado en la Carrera 32 # 19 a - 28 San Juan de
Pasto., Colombia Tel: (602) 7291957 – Cel: 3155977193, es responsable y encargada del tratamiento y protección de datos personales aquí suministrados Autorizo de manera
permanente para consultar y reportar a las centrales de riesgo toda la información financiera y comercial con fundamento en lo dispuesto en las normas legales del sector
cooperativo y ley de protección de Datos.
SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
El asociado se obliga con COOPCEN LTDA a realizar la actualización de sus datos personales al menos una (1) vez al año, a entregar información veraz y verificable, suministrando la
totalidad de la información que solicite la cooperativa. COOPCEN LTDA podrá dar por terminada cualquier relación comercial, contractual o de negocios con el asociado teniendo
como fundamento, además de las cláusulas establecidas en los reglamentos y/o contratos de los diferentes productos y servicios, las siguientes: (i) cuando figure en cualquier tipo
de investigación o proceso relacionado con delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT) o con la administración de recursos relacionados con dichas
actividades. (ii) cuando se encuentre incluido en listas públicas para el control de Lavado de Activos y Financiación del terrorismo (LAFT) administradas por cualquier autoridad
nacional o extranjera. (iii) cuando figure en requerimiento de entidades de control, noticias, tanto a nivel nacional como internacional, por la presunta comisión de delitos fuentes de
Lavado de activos y financiación de terrorismo (LAFT).
CANALES DE COMUNICACIÓN
Autorizo expresa e incondicionalmente a la COOPCEN LTDA, para que me contacte y suministre información mediante los canales de comunicación que disponga, tales como correos
electrónicos, mensajes de texto, comunicaciones escritas y llamadas telefónicas, aplicando la normatividad legal que corresponda.
FIRMA DEL SOLICITANTE
En constancia de haber diligenciado, leído, entendido y aceptado toda la información, autorizaciones y declaraciones del presente formato, firmo a continuación:
Firma____________________________________
C.C. No. HUELLA DEL SOLICITANTE
ESPACIO EXCLUSIVO PARA COOPCEN LTDA
VALIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN APROBACIÓN
Validado y verificado por: Acta del Concejo de Administración No.
Fecha: Mes/Día/Año fecha de Aprobación: Mes/Día/Año
Observaciones: Observaciones:
Firma de quien valida
Firma__________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL COOPCEN LTDA
C.C. No.
REQUISITOS
Afiliación nueva asociado Afiliación ex asociado
Edad entre los 18 hasta 64 años. X X
Formato de afiliaciòn Persona natural debidamente diligenciado y firmado. X X
Fotocopia documento de identificación ampliada al 150 % X X
Certificado Laboral y/o ingresos (para asalariados especificar sueldo, cargo y tiempo). X X
Cuota afiliación 10% SMMLV por una sola vez. X X
Certificado curso básico economía solidaria 20 horas (plazo 3 meses para realizarlo). X X
Aportes estatutarios mensuales, dependen del nivel de ingresos del asociado. X X
Certificados de antecedentes Judiciales , Fiscales y Diciplinarios. X X
COOPCEN LTDA. Carrera 32 No. 19ª -28 -> Tel: 7291957 -> Cel: 3155977193 -> Pàgina Web: [Link]
