HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO
MINISTERIODE SALUD PÚBLICA 1781
ESPEJO
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

B. CONSTANTES VITALES
FECHA

DÍA DE INTERNACIÓN

DÍA POST QUIRÚRGICO

AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS
PULSO

TEM

HORA

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

F. RESPIRATORIA X min

PULSIOXIMETRÍA %

PRESIÓN SISTÓLICA

PRESIÓN DIASTÓLICA

RESPONSABLE

C. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO (kg)

TALLA (cm)

PERÍMETRO CEFÁLICO
(cm)

PERÍMETRO ABDOMINAL
(cm)

OTROS ESPECIFIQUE

D. INGESTA - ELIMINACIÓN / BALANCE HÍDRICO

INGRESOS

PARENTERAL
MIL

VÍA ORAL

TOTAL

ORINA

DRENAJE
ELIMINACIONESIS

VÓMITO
MIL

DIARREAS

OTROS
ESPECIFIQUE

TOTAL

BALANCE HÍDRICOTOTAL

DIETA PRESCRITA

NÚMERO DE COMIDAS

NÚMERO DE MICCIONES

NÚMERO DE
DEPOSICIONES

E. CUIDADOS GENERALES
ASEO

BAÑO

REPOSO ESPECIFIQUE

POSICIÓN ESPECIFIQUE

OTROS ESPECIFIQUE

F. FECHA DE COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS (aaaa-mm-dd)

VÍA CENTRAL

VÍA PERIFÉRICA

SONDA NASOGÁSTRICA

SONDA VESICAL

OTROS ESPECIFIQUE

RESPONSABLE

SNS-MSP/HCU-form.020/2021
CONSTANTES VITALES / BALANCE HÍDRICO (1)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO EDAD
H D M A

B. CONSTANTES VITALES
FECHA

DÍA DE
INTERNACIÓN

DÍA POST
QUIRÚRGICO

AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS
PULSO

TEM

HORA

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

F. RESPIRATORIA
X min

PULSIOXIMETRÍA
%

PRESIÓN
SISTÓLICA

PRESIÓN
DIASTÓLICA

RESPONSABLE

C. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO (kg)

TALLA (cm)

PERÍMETRO
CEFÁLICO (cm)

PERÍMETRO
ABDOMINAL (cm)

OTROS

D. INGESTA - ELIMINACIÓN / BALANCE HÍDRICO

ENTERAL
INGRESOS

PARENTERAL

VÍA ORAL

TOTAL

ORINA

DRENAJE
ELIMINACIONESIS

VÓMITO

DIARREAS

OTROS
ESPECIFIQUE

TOTAL

TOTAL BALANCE HÍDRICO

DIETA PRESCRITA

NÚMERO DE
COMIDAS

NÚMERO DE
MICCIONES

NÚMERO DE
DEPOSICIONES

E. CUIDADOS GENERALES
ASEO

BAÑO

REPOSO
ESPECIFIQUE

POSICIÓN
ESPECIFIQUE

OTROS
ESPECIFIQUE

F. FECHA DE COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS (aaaa-mm-dd)

VÍA CENTRAL

VÍA PERIFÉRICA

SONDA
NASOGÁSTRICA

SONDA VESICAL

OTROS ESPECIFIQUE

RESPONSABLE

SNS-MSP/HCU-form.020/2021
CONSTANTES VITALES / BALANCE HÍDRICO (2)