Nombre del Establecimiento de salud: 281º9OAF08125101
HEODRA
Nombres y Apellidos del Paciente: Otilia Orozco Altamirano N° de Cédula
ORTOPEDIA N° Cama: 24 N° de INSS
Fecha y hora Nota de valoración Medicina Interna Planes
Dr. Lezama 1-Diabetes mellitus tipo 2 en hipoglicemia nivel 3 .1-NPO + colocación de CVC
MB 1.2 Pie diabético izquierdo wifi 3.1.2 (no acepta)+ sonda
Dr. Prado 2-Escara superficial en rodilla izquierda nasogástrica.
R3 3-Ulcera por presión en tobillo izquierdo
Dr. Vega 4-Fractura de cadera izquierda 2-Amiodarona 150mg iv en
R1 5-Estenosis de la arteria tibial anterior, posterior y pedia 50ml de dextrosa al 5% a pasar
6-Inujuria renal AKIN 2 en 30 minutos stat (2do bolo)
6.2 Hipokalemia moderada
24/7/25 7-Cardiopatía isquémica crónica 3-Bisoprolol 5 mg po stat y
2AM 7.1-Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. 5mg po cada 12 horas (2da
8-Anemia normocitica normocrómica grado 3 OMS dosis)
Signos vitales 9-Sindrome de fragilidad del adulto.
PA: 110/70 4-Sulfato de magnesio omitir
FC:105 x min
FR: 21x´ 5- Gluconato de potasio 1.5 gr
T°:36.9c S: paciente del cual aducen sus familiares que presenta mejoría de cansancio y po cada 12 horas
So2: 96% estado neurológico, dado que se encuentra por mas tiempo alerta
6- Hartman 500 ml + 40meq kcl
CONDICION O/ somnoliento afebril, con palidez cutánea, con facie terrosa. FOUR score 14 iv a pasar en 2 horas
D pts E3B4M3R4.
Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, sin seborrea, no pediculosis, 7-Dextrosa al 50% 1 frasco iv
Ojos: Isocóricos Fotoreactivos a la luz, no ictericia, no sufusión conjuntival. stat
Glucosa Boca con presencia de sarro dental y enfermedad periodontal. Amígdalas sin
25mg/dl hipertrofia, mucosa oral seca. No desviación de comisura labial, con 8- Ceftriaxona 2gr iv ID
hipodoncia de múltiples piezas dentales.
Cuello: móvil, simétrico no adenopatías palpables, sin ingurgitación yugular. 9-Clindamicina 900mg iv cada
Tórax: amplexión y amplexación 3cm, sin uso de músculos accesorios, 8 horas
eupneico. Campos pulmonares ventilados sin ruidos patológicos
Corazón: Taquicárdico, arrítmico, con déficit de pulso, ápex 6to EIC LMCI, 10-Dipirona 1 gr iv por fiebre
Pulso pardus, no se ausculta soplo.
Abdomen: suave, blando, plano, sin circulación colateral, no eventraciones, 11-heparina sódica 5000 ui iv
sin cambios de coloración. A la palpación sin dolor. cada 8 horas
Miembros superiores: simétricos, no edemas, llenado capilar menor de 2
segundos. Sin frialdad. 11-Colchon antiescara
Miembros inferiores: miembro inferior izquierdo con acortamiento y rotación
interna, con área cruenta en pie izquierdo, ausencia de 4to y 5to dedo, 12-Semifowler
exposición ósea, pérdida de tendones y áreas isquémicas, con fetidez.
Miembro inferior derecho: simétrico, sin edemas, llenado capilar menor de 2 13-Familiar permanente
segundos.
14-Monitor cardiaco
permanente
Gasometría
15- Radiografía PA tórax
Ph 7.44
Pco2 33.5 16-Ecocardiograma
Po2 100
K 2.8 17-BHC + Química
Nacl 144 Lac 2.6 hc0322.6
18-Gasometría arterial
Electrocardiograma 19- EKG
Ritmo irregular
FC 105 20-Pro BNP
QRS 80 ms
axis +30 21-Troponinas
sokolow 29MV
ST infradesnivel V3 V4 V5 22-CKMB
Onda T inversión
Inversión V6 V 4 V 5 23-Procalcitonina
PCV aislado
24-Fibrinogeno + tiempos de
coagulación.
Paciente en condición grave, sin embargo, muestra mejoría clínica y
electrocardiográfica, no se encuentran resultados de exámenes en estos 25-Trasnfundir 1 paquete
momentos, y no se permitió por parte de los familiares la colocación de catéter globular según tipo y Rh
venoso central, pese a explicársele los beneficios del mismo en pro de pendiente.
HIpokalemia severa, por lo tanto el manejo será basado en metas previamente
descritas. Por lo tanto, se recomienda control de ritmo y frecuencia con
antiarritimico clase III. Se calcula un CHADSVASC 6 pts con riesgo alto
para stroke-TIA (16%), HASBLED 1 pt con 3.4% de riesgo de sangrado por
lo que la anticoagulación está avalada con grado de recomendación I-A ESC
2024.
SOFA scores 3 Pts 23% mortalidad. Índice de WOB menor de 4 pts no
predictor de VMI, índice de rox 21 pts predictor de buena respuesta a OAF.
Paciente es candidata a beneficiarse de terapia intensiva sin embargo dado a
proceso séptico avanzado y el requerimiento de aislamiento y la ocupación del
cuarto séptico no se realiza la movilización de sala.
METAS:
FC <100 x minuto
K+ mayor a 4 mmol y menor a 5.5 mmol/l
Nacl >130 y < 145 mmol/l
PAM 65-96.6 mmhg
Hg >9grdl
Plaquetas >100, 000 x mm3
Eutermia
Diuresis >1.0 ml/hra
FOUR scoore >12 pts
Glicemia 80-180mgdl
