M ANUELA BARRIO S D’ AM BRA
Hipertensión Arterial
¿Qué es?
La hipertensión se define como PA habitual medida en consulta de 140/90 mmHg o más.
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular que aumenta la morbimortalidad de la población humana.
Presenta una prevalencia de 26% en los adultos (+18 años) y a medida que aumenta la edad la misma es aún mayor; así, aproximadamente dos
tercios de las personas mayores de 65 años son hipertensos.
DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Clásicamente se describe a la Presión Arterial como la resultante del Índice Cardíaco por la Resistencia Periférica, sin embargo es
importante agregar otro determinante que influye en forma inversamente proporcional, tanto sobre la presión sistólica como sobre la diastólica ,
la Complacencia Arterial. Este último determinante cobra fundamental importancia en la génesis de la hipertensión arterial de las personas
de edad avanzada como se verá más abajo.
CLASIFICACIÓN SISTÓLICA (mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)
NORMAL <12 0 <80
PREHIPERTENSIÓN 120-139 80-89
HIPERTENSIÓN ESTADÍO I 140-159 90-99
HIPERTENSIÓN ESTADÍO ≥160 ≥100
El valor normal de la PA se fija arbitrariamente en <120mmHg de sistólica y <80mmHg de diastólica ya que por debajo de estas cifras, la PA no
agrega ningún riesgo cardiovascular, mientras que por arriba aumenta de forma directamente proporcional el riesgo cardiovascular.
FIN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
El fin de la presión arterial es llevar un flujo adecuado de sangre a los tejidos (a las células). La presión arterial varía constantemente
durante el día, es distinta en los momentos de reposo y en los de actividad, y dentro de estos no es lo mismo si la persona está sentada leyendo
una lectura placentera o si está mirando una película de suspenso o de terror.
AUTORREGULACIÓ N DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Los tejidos regulan la cantidad de sangre que necesita por minuto de acuerdo a su gasto metabólico, es decir que
procuran recibir un flujo sanguíneo adecuado independientemente de la PA sistémica que exista. Por lo tanto si ↑ el volumen minuto aumentará la
PA y entonces las arteriolas se contraerán en una función “autorreguladora” evitando así un flujo sanguíneo “excesivo” hacia los tejidos.
La autorregulación mantiene un flujo constante a los tejidos sin que influyan los cambios de presión arterial. Sin embargo la contracción de las
arteriolas, al aumentar la resistencia periférica, aumentará más la PA que ya estaba elevada por el aumento del gasto cardíaco. Este fenómeno
de autorregulación beneficioso para regular el flujo a los tejidos tiene importancia en la génesis de la HTA.
FISIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En etapas tempranas de HTA, la resistencia periférica está normal, por lo tanto en esta etapa la elevación de las cifras tensionales
se debería a un aumento del gasto cardíaco por una sobreactividad simpática.
En cambio, en la HTA establecida la resistencia periférica está aumentada de forma compensatoria para evitar que la elevación de la
PA producida por aumento del VM se transmita a los capilares y afecte a la homeostasis celular. Cursa con gasto cardíaco generalmente normal.
Secuencia que lleva a la hipertensión esencial/primaria: una predisposición genética junto a la ingesta excesiva de sal l evarían a una
retención de sodio y agua que provocaría un aum ento del volumen plasmático, lo que a su vez elevaría el Gasto Cardíaco. Este
último “gatillaría” el fenómeno de autorregulación que provocará aumento de la Resistencia Periférica con la consiguiente
Hipertensión Arterial. Seguidamente se produce un reajuste de los barorreceptores que perpetuará la elevación de la presión arterial 1
PREDISPO SICIÓN GENÉTICA + M ANUELA BARRIO S D’ AM BRA
INGESTA EXCESIVA DE SAL Diversos factores contribuyen a producir la elevación de la PA generando así la HTA esencial o
primaria. El peso específico de cada uno de estos factores varía de individuo a individuo y no existe
un solo factor etiopatogénico, sino que la hipertensión es la resultante de lo que describió Page como
RETENCIÓ N DE NA + Y H 2 O
el MOSAICO HIPERTENSIVO, donde demuestra la relación existente entre los distintos
factores fisiológicos que modulan la PA con la necesidad de una perfusión adecuada de los tejidos.
↑ GASTO CARDÍACO
↑ VOL. PLASMÁTICO Y LEC
AUTORREGULACIÓN
↑ RESISTENCIA PERIFÉRICA
↑ PA
Según Page y la teoría de Folkow, los distintos componentes del mosaico hipertensivo pueden alterarse debido a: predisposición genética,
factores ambientales (stress psicosocial; nigesta de sal, alcohol, etc.), y modificaciones adaptativas cardiovasculares (hipertrofia
ventricular izquierda; hipertrofia de la capa media de arterias y arteriolas) que darían como resultante la HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Entonces es probable que la hipertensión arterial sea la resultante de una interacción entre factores genéticos, el sistema nervioso
autónomo, el sistema renina angiotensina aldosterona, factores de volumen circulatorio, otras hormonas recientemente
descubiertas y hábitos culturales ( stress, ingesta alta de sodio y baja de potasio, sobrepeso, sedentarismo, alcohol etc )
FACTORES INVOLUCRADOS EN LA FISIOPATOGENIA
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
Una hiperactividad del SNS ↑ la PA y contribuye a mantenerla elevada debido a estimulación sobre el corazón, estado contráctil de vasos
sanguíneos y sobre el riñón, produciendo un ↑ del índice cardíaco, resistencia periférica y volemia (por retención de líquido).
En los hipertensos se produce una ↓ del tono parasimpático, que elevaría la FC y ↑ del tono simpático que aumentaría la presión
diastólica, causando un remodelado de los vasos sanguíneos. La estimulación simpática crónica también llevaría a una hipertrofia ventricular
izquierda por acciones directas e indirectas de la norepinefrina junto a factores tróficos como los insulínicos, el factor transformante beta y los
factores derivados de los fibroblastos. Por otra parte también existiría una disfunción de los barorreceptores que “resetarían” a un nivel más alto
de presión que lo que sucede en las personas normales.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La angiotensina II actúa a través de 2 tipos de receptores generando distintas respuestas:
• AT1 → vasoconstricción, crecimiento y proliferación, hipertrofia cardiovascular, activación del SNS, ↑ del estrés oxidativo, retención de Na+
y H2O, liberación de aldosterona y ↑ de PAI-1 (protrombótico).
• AT2 → vasodilatación, anti proliferación, liberación de NO y PGI2, dilatación de la arteriola aferente, natriuresis.
Existen sistemas renina-angiotensina locales que funcionan como hormonas parácrinas que tienen influencia en el control de la PA y en las lesiones
de órgano blanco en la hipertensión (remodelamiento cardíaco y vascular, aterosclerosis, infarto de miocardio, infarto cerebral etc.).
La angiotensina II, al activar la NADPH, ↑ la producción de anión superóxido, que se une al NO para formar peroxinitrito → respuesta
vasoconstrictora (↑ de resistencia periférica); y la oxidación de las LDL, que son muy aterogénicas, citotóxicas, e inducen proliferación de las cél.
musculares lisas en el vaso sanguíneo y estimulan las moléculas de adhesión responsables de la adhesión de leucocitos al endotelio.
La aldosterona por su parte además de la retención de sodio y agua es causante de fibrosis vascular y fibrosis intersticial en el corazón.
2
M ANUELA BARRIO S D’ AM BRA
ALTERA CIONES EN LA PER MEABILIDAD DE LAS MEMBRA NAS
Los hipertensos sal sensibles tienen dificultad en la eliminación renal de una sobrecarga de Na+ → sobrecarga intracelular de sodio. Se gatillan
mecanismos tendientes a eliminar esta sobrecarga, como el péptido natriurético auricular (PNA) → produce vasodilatación y natriuresis,
y el “péptido oubaína-like”, que inhibe: la Na+-K+ ATPasa del túbulo renal → natriuresis, y la del músculo liso vascular → ↑ tono contráctil
en arteriolas, elevando la resistencia periférica y por ende la PA (por ↑ del Na+ dentro de las cél. del músculo liso que inhibe la salida de Ca+ y ↑ su
concentración produciendo vasoconstricción).
¿Qué mecanismos llevan a retener sodio en los hipertensos sal sensibles?
En las células existen mecanismos tendientes a facilitar la salida y la entrada de sodio a través de sus membranas.
• Meten sodio en la célula: difusión pasiva a favor de gradiente, el intercambiador Na+/H+, el intercambiador Na+/Ca++, el contratransporte
Na+/litio y el cotransporte Na+/K+/2 Cl-.
• Sacan sodio de la célula: principalmente la bomba Na+-K+ ATPasa, y una pequeña cantidad de Na+ se “fuga” por el cotransporte Na+/K+/2 Cl-.
Los hipertensos esenciales tienen anomalías genéticas en algunos de estos mecanismos que resultaría en un desequilibrio a favor de la entrada de
sodio que llevaría a una sobrecarga de volumen detectada por “sensores” que liberarían el PNA y el inhibidor de la la Na+-K+ ATPasa , que
producirían ambos a nivel renal natriuresis para liberar el exceso de volumen, sin embargo el inhibidor de la bomba la Na+-K+ ATPasa tiene efecto
vasoconstrictor en el músculo liso vascular.
Mecanismos más frecuentemente hallados
• Disminución de la actividad de la Na+-K+ ATPasa y del Cotransporte Na+/K+/2 Cl-.
• Aumento de la actividad del intercambiador Na+/H+ y del contratransporte sodio-litio.
REDUCIDO Nº DE NEFRONAS EN EL RIÑÓN
El riñón es el principal regulador de la PA a largo plazo. Si existe retención hidrosalina, ↑ la PA por ↑ del retorno venoso, y por ende del VM, pero
ésta solo se produce si hay una deficiencia funcional en los riñones.
Según Brenner, en los hipertensos esenciales hay un nº reducido de nefronas: <600.000 , que disminuiría el área de superficie de filtración, lo
que produciría una deficiencia en el riñón para eliminar el sodio → aparición de HTA. Causa más probable: bajo peso al nacer.
RESISTENCIA A LA INSULINA
Existe una correlación directa entre el nivel de insulina basal y la presión arterial. Casi la totalidad de los hipertensos obesos y la mitad de los
hipertensos delgados presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinismo.
El individuo con resistencia produce un ↑ de la secreción de insulina → hiperinsulinismo tendiente a evitar que la glucemia aumente; como las otras
acciones de la hormona están conservadas y el nivel de insulinemia es mayor, existe un exceso de las otras acciones de esta hormona.
Se afecta así la homeostasis circulatoria por varios mecanismos:
a) ↑ el tono simpático: después de las comidas → gran vasodilatación esplácnica por efecto de las hormonas digestivas., que se intenta
contrarrestar con ↑ catecolaminas que van a generar elevación de la FC y de la PA, retención de Na+, etc.
b) Retención de agua y sodio: la insulina disminuye la natriuresis por acción directa sobre el túbulo renal.
c) Modificación de los mecanismo de transporte de cationes a través de las membranas: la insulina activa el
intercambiador NA+-H+
d) Efectos directos sobre el crecimiento: la insulina ingresa por endocitosis a la célula endotelial, allí se une a sus receptores IGF-1 y
permite la expresión de protooncogenes (c-myc) que l evan a la proliferación de las células del vaso sanguíneo.
e) Otros efectos: estimulación de la producción hepática de colesterol por activación de la HMG CoA reductasa; ↑ de la producción hepática
de VLDL y TAG; disminución del HDL-colesterol sanguíneo por ↑ del catabolismo hepático; estímulo de la captación de AG y colesterol por la
pared vascular por activación de la lipoproteinlipasa y de la ACAT (favorecedores de aterogénesis); efectos protrombóticos por ↑ de la
agregación plaquetaria, del TXA2, fibrinógeno, PAI-1, factor VIII, y síntesis de PGI2.
3
M ANUELA BARRIO S D’ AM BRA
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Ante los factores de riesgo cardiovascular (envejecimiento, menopausia, DBT, HTA, dislipemias, tabaquismo, otros), se genera un desequilibrio hacia
el predominio de factores vasoconstrictores, protrombóticos y estimulantes del crecimiento.
El endotelio disfuncional es incapaz de mantener la homeostasis vascular, y ante estímulos que habitualmente provocan una franca vasodilatación
responde produciendo una muy escasa vasodilatación o una vasoconstricción paradójica. Se favorece la agregación plaquetaria y la
producción del PDGF, con proliferación de células musculares lisas y macrófagos. Seguidamente aparece infiltración lipídica y procesos que llevan a
la aterosclerosis, complicación de la HTA → la disfunción endotelial puede ser factor causal de la HTA y una vez producida, l eva a más disfunción
endotelial que favorece las complicaciones vasculares como el remodelamiento, la hipertrofia y la aterogénesis.
RIGIDEZ ARTERIAL
Con la edad las grandes arterias de conducción pierden su complacencia y se vuelven más rígidas → su impedancia ↑ (resistencia al flujo pulsátil)
aumentando la presión sistólica y la presión de pulso (diferencia entre la sistólica y la diastólica).
Motivos: depósito de colágeno, hipertrofia de las células musculares lisas y fragmentación y fractura de las fibras de elastina de la capa media,
además de la disfunción endotelial propia de la edad. Este proceso es favorecido por, además de la edad, la deficiencia de estrógeno de las
mujeres postmeopaúsicas, por la alta ingesta de sodio con los alimentos, el tabaquismo, los niveles de homocisteína y por la diabetes.
¿De qué manera las arterias más rígidas son causa de hipertensión?
Durante la sístole el corazón traspasa sangre a la aorta a una determinada presión; si ésta tiene sus paredes rígidas va a distenderse poco, por lo
tanto va a acomodar el caudal de sangre que le llega en un continente más pequeño que lo que sucede normalmente, por lo que por ley de Boyle, la
presión subirá. En diástole, cuando se cierra la válvula aórtica, el corazón deja de enviar sangre y de transmitir presión a la arteria aorta, es el
momento en que si esta tiene una histología normal debe contraerse y así disminuir el continente para evitar que el ahora escaso contenido
disminuya exageradamente la presión diastólica. En el paciente con arterias rígidas esto no sucede, por eso tienen presiones diastólicas bajas.
Es decir que el paciente anciano con pérdida de la elasticidad de las grandes arterias tiene no solo hipertensión sistólica sino además
presiones diastólicas bajas → presión de pulso elevada (otro factor de riesgo agregado para la enfermedad cardiovascular).
