INTRODUCCION:
• FISIOPATOLOGIA
La elasticidad de los ligamentos permiten una cierta distensión hasta la rotura del
mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los
mecanismos usuales de producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera,
sobre un pie fijado en el suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la
aplicación con suficiente fuerza en un lado de la articulación, para distender y romper el
ligamento opuesto.
La función del LCA es la de evitar el desplazamiento anterior de la tibia durante la
cinemática articular. Por otro lado su dirección anteroexterna evita el excesivo avance
del platillo tibial externo durante la rotación interna articular. La rodilla se encuentra en
general bien provista tanto de frenos ligamentosos primarios como de otros secundarios
que apoyan y refuerzan al freno principal. Sin embargo el avance del platillo tibial
externo se encuentra relativamente desprotegido de refuerzos secundarios en su zona
anteroexterna de forma que la insuficiencia del LCA la convierte en vulnerable. En estas
condiciones el avance del platillo externo durante la rotación interna sólo encontrará los
débiles frenos del tracto iliotibial, la piel y la tenue cápsula anterolateral. Su
descontrolado avance originará una subluxación anterior del platillo tibial y el
desarrollo de una inestabilidad anterior y rotatoria interna.
• MECANISMO LESIONAL
La lesión de Ligamento Cruzado Anterior se ocasiona por un movimiento rápido ya sea
en un salto o corriendo, en momentos en que hay flexión de la rodilla y un giro rápido,
en el que puede mediar o no un trauma externo. Se asocia además la imposibilidad del
pie en girar en la misma dirección al movimiento.
Se pueden producir lesiones del Ligamento Cruzado Anterior, por ejemplo, cuando una
persona que está corriendo se detiene rápidamente para cambiar de dirección o se cae,
gira sobre sus talones o extiende demasiado la articulación en cualquier dirección. Es el
ligamento que se lesiona con más frecuencia en la actividad deportiva. Su ausencia
implica una severa alteración de la movilidad normal de la rodilla provocando, con el
tiempo, la participación de otras estructuras como los meniscos, estructuras cápsulo-
1
ligamentosas o el mismo cartílago articular que se degradan y rompen. La mayor
"trampa" de esta lesión es que, pasadas unas semanas de la ruptura, hay una ausencia de
dolor con la posibilidad de realizar una vida activa, incluso deportiva, por espacio de un
cierto tiempo. Cuando la rodilla presenta episodios de inestabilidad, dolor o bloqueos
por rotura de los meniscos, el deterioro global de la articulación es notable y en muchos
casos quedan lesiones irreversibles. [ 1,3 ]
- MECANISMOS MAS FRECUENTES
• Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la
tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del
L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de
O'Donogue".
• Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la
tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y ruptura
meniscal interna o externa.
• Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión
del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.
• Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de
L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.
• En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede
provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede provocar una
lesión pura de L.C.A.
• QUE IMPIDE EL LCA:
Que el fémur se deslice hacia atrás durante la carga;
La rotación interna anormal de la tibia por la tensión y la torsión en el
ligamento cruzado posterior.
Este ligamento ejerce un control sobre la rotación externa anormal de la tibia.
[1]
2
SEMIOLOGIA
• SINTOMATOLOGIA DE LA LESION:
Dolor que puede estar o no presente.
Sensación de rodilla inestable ( Signo de Lachman positivo, cajón anterior y
pivote positivo)
Edema importante ya se externo o interno a las 6 horas de ocurrida la lesión.
Sensación de que algo se rompió. "Ruido seco" que se percibe al momento de
la lesión
Pérdida progresiva de la fuerza muscular en la extremidad afectada que
transmite una sensación de inseguridad.
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• EXPLORACIÓN CLÍNICA:
1. Durante la historia clínica el paciente nos relata el mecanismo de la lesión y sus
síntomas.
Durante la revisión del paciente detectamos:
2. La inflamación, si puncionamos la rodilla y extraemos líquido sanguinolento existe
70% de probabilidades de una lesión del LCA.
3. Resonancia Magnética Nuclear (RMN), es un estudio que utiliza ondas magnéticas
para visualizar las estructuras de la rodilla.
4. Pruebas especiales:
Prueba de cajón anterior. Se realiza con el paciente en decúbito supino, la cadera a 45
la rodilla flexionada 90º y el pié fijo sobre la cama, con el examinador sentado sobre él .
Se toma la tibia proximal entre el pulgar y los demás dedos de la mano , palpando con
estos últimos los músculos isquiotibiales para asegurarse de su estado de relajación . Se
efectúa una tracción firme en dirección anterior para determinar visulamente y por
palpación si existe una laxitud. La existencia de un punto final en el límite del
desplazamiento anterior denota continuidad en el LCA .
Esta determinación del punto final es subjetiva , pues lo que se siente es que el
movimiento es bruscamente limitado . Cuando el ligamento está roto, se llega a un
punto final de consistencia esponjosa y carente de firmeza . Se ha de explorar el cajón
anterior en rotación tibial neutra, externa e interna .
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La prueba de Lachman se realiza con la rodilla en ligera flexión y es indicativa de
lesión de ligamento cruzado anterior. El paciente debe estar en decúbito supino. Con
una mano se sostiene firmemente el fémur, mientras con la otra se tracciona hacia
delante sobre la cara posterior de la tibia, con la rodilla a 20º de flexión. El examinador
debe prestar atención al grado de excursión anterior, así como al punto final, el cual es
blando o débil cuando existe rotura del LCA. Cuando se mira de perfil una rodilla, la
silueta en la región entre el polo inferior de la rótula y la tibia proximal, que
corresponde al tendón rotuliano, describe una concavidad. Si existe una rotura del LCA,
la tracción anterior de la tibia proximal borra esta depresión del tendón rotuliano.
Prueba pivote: Para apreciar la insuficiencia del ligamento cruzado anterior se realiza
esta prueba de desplazamiento del pivote. La prueba se empieza a partir de la extensión,
rotación interna de la tibia y valgo de rodilla , flexionándose ésta progresivamente hasta
los 90º . Hacia los 30º de flexión se ve o se siente un desplazamiento posterior y súbito
de la tibia sobre el fémur , que se manifiesta por un resalte .Esta desplazamiento es
causado por la reducción de la subluxación anterior de la tibia. [2]
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA:
• BIOMECANICA
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La rodilla es uno de los elementos del cuerpo humano más complejo a nivel de cómo
está montado debido al diseño de la misma , llena de ligamentos que la cruzan cada uno
de los cuales aportan algo diferente a esta estructura. Es una articulación intermedia del
miembro inferior. Principalmente, es una articulación dotada de un solo sentido de
libertad de movimiento- la flexión - extensión, que le permite acercar o alejar, más o
menos, el extremo del miembro a su raíz o, lo que es lo mismo, regular la distancia que
separa el cuerpo del suelo. En esencia, la rodilla trabaja comprimida por el peso que
soporta.
De manera accesoria, la articulación de la rodilla posee un segundo sentido de libertad:
la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta
en flexión.
La estabilidad de la articulación de la rodilla se halla bajo la dependencia de los
ligamentos cruzados y los ligamentos laterales:
LIGAMENTOS CRUZADOS: Son dos, el ligamento cruzado anterior, y el
ligamento cruzado posterior. Unen el fémur y la tibia y se entrecruzan dentro de
la cápsula articular, pero fuera de la cavidad sinovial. Están situados en el centro
de la articulación y se cruzan de forma oblicua, otorgando estabilidad a la
articulación de la rodilla.
- Ligamento cruzado anterior: Es el más débil de los dos, nace de la
zona intercondílea anterior de la tibia, justo detrás de la inserción del
menisco medial. Se extiende hacia arriba, hacia atrás y hacia el lado para
insertarse en la porción posterior de la cara medial del cóndilo lateral del
fémur. Este ligamento tiene una irrigación relativamente escasa. Se relaja
cuando se flexiona la rodilla y se tensa cuando se extiende por completo,
impidiendo el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la
hiperextensión de la rodilla. Cuando se flexiona la articulación en ángulo
recto, la tibia no se puede desplazar hacia delante porque está sujeto por
el LCA.
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- Ligamento cruzado posterior: Nace del área intercondílea posterior de la
tibia, posteriormente a las inserciones de los meniscos lateral y medial.
Sus inserciones se prolongan inferoposteriomente en la parte superior de
la depresión vertical, que es continuación del área intercondílea
posterior. Desde ese punto, el ligamento se dirige superior, anterior y
medialmente, y termina, siguiendo una línea de inserción horizontal, en
la parte anterior de la cara intercondílea o medial del cóndilo medial del
fémur y en el fondo de la fosa intercondílea.
LIGAMENTOS LATERALES: Refuerzan la cápsula articular por sus lados. [ 3 ]
EPIDEMIOLOGÍA
• INCIDENCIA/ PREVALENCIA
La lesión del Ligamento Cruzado Anterior es más probable en MUJERES que
HOMBRES, no se tiene determinado las causas por las cuales la incidencia de esta
lesión sea más probable en mujeres pero se considera que se deba a las diferencias en la
anatomía al igual que en el funcionamiento muscular. La causa de esta situación aún no
se entiende completamente. [ 4 ]
7
La ruptura del LCA en adultos usualmente sucede en la parte media del ligamento o su
ligamento se separa del hueso y es una lesión que no sana por sí misma. En cambio en
los niños, el LCA tiene más probabilidades de separarse con un pedazo de hueso todavía
prendido y en ellos estas lesiones pueden sanar por sí mismas o pueden requerir el
ajuste del hueso.
Con el aumento en la intensidad de las actividades deportivas, la incidencia de las
lesiones de LCA también ha aumentado. Estudios epidemiológicos estiman que la
prevalencia de las lesiones de LCA es de 1 en 3000. [ 5 ]
Las lesiones de la rodilla se producen como consecuencia de acciones más o menos
violentas (en deportes de contacto son frecuentes) y durante las rotaciones forzadas. Las
laceraciones de los ligamentos anterior y laterales, pueden llegar a representar el 80% de
las roturas ligamentarias, mientras que, las del posterior, son de mucho menor
ocurrencia. Todas las estructuras blandas contribuyen al mantenimiento de la estabilidad
articular, de manera tal que, a mayor violencia traumática, más grave será el
compromiso lesional, tal como sucede en los impactos de alta energía.
Una lesión del Ligamento Cruzado Anterior afecta sobretodo a deportistas:
Deportes con mayor incidencia de lesión .L.C.A: [ 5 ]
a. Esquí
b. Fútbol Americano
c. Fútbol
d. Baloncesto
TRATAMIENTO MÉDICO
Los métodos clásicos del tratamiento de las lesiones ligamentosas son: la
inmovilización, la reparación quirúrgica y la reconstrucción mediante plastias. En caso
de lesiones parciales, existe un consenso bastante amplio entre los cirujanos ortopédicos
en tratar estas lesiones de forma conservadora.
Es imprescindible que cuando se sospeche una lesión del Ligamento Cruzado Anterior
de la rodilla se realice un correcto diagnóstico y se inicie inmediatamente el tratamiento
de la o las lesiones producidas. Unas deberán repararse con cirugía y otras con técnicas
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no quirúrgicas, pero lo que nunca debe suceder es que pase desapercibida una lesión de
esta envergadura.
A pesar de un examen clínico minucioso y preciso, es necesario practicar pruebas
auxiliares de exploración que confirmen o ayuden a establecer un diagnóstico
diferencial: radiología convencional, resonancia magnética pruebas específicas como
del cajón anterior o lachman.
El tratamiento inicial de los desgarros del LCA consiste en antinflamatorios, reposo,
hielo, compresión y elevación, junto con inmovilización estricta o uso de muletas. La
rehabilitación exige el inicio precoz de ejercicios de contracción del cuádriceps para
prevenir la atrofia y favorecer el reforzamiento muscular. En algunos deportistas son
útiles las rodilleras articuladas o de protección. Las personas afectadas deben dirigirse
de inmediato al traumatólogo, sobre todo si se observan signos radiológicos de fractura
o si existe laxitud articular, por si es precisa una artroscopia. A veces la rehabilitación
de una rodilla inestable por lesión del LCA puede llevar meses.
Actualmente en caso de cirugía, la lesión del ligamento cruzado anterior se trata
mediante técnica artroscópica (no invasiva) con parte de un tendón del propio paciente
o de un donante de banco de tejidos. Este tipo de técnica es muy cómoda para el
paciente y permite iniciar la rehabilitación de la rodilla a las 24 horas de la intervención
con apoyo inmediato de la extremidad e incorporación precoz a la actividad de vida
diaria. ( 6 )
El objetivo de un programa de rehabilitación es que la persona pueda volver a practicar
su deporte o actividad en forma segura lo antes posible. Si se vuelve a practicar
demasiado temprano, la lesión se puede agravar, con el peligro de que el daño sea
permanente. Cada persona se recupera de su lesión a un ritmo diferente. Su vuelta a la
actividad dependerá de la recuperación de la rodilla, y no de cuántos días o semanas han
pasado desde que se produjo la lesión. En general, cuánto más tiempo se tarde en iniciar
el tratamiento, más tiempo se tardará en sanarse.
Se puede retornar a la actividad en forma segura cuando se puede hacer lo siguiente:
• Puede estirar y doblar la rodilla lesionada por completo sin dolor.
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• Su rodilla y su pierna han vuelto a tener la resistencia normal comparado con la
rodilla y pierna que no están lesionadas.
• Ha desaparecido la efusión.
• Puede correr lentamente en línea recta sin cojear.
• Puede correr en línea recta sin cojear.
• Puede hacer giros de 45 grados.
• Puede hacer giros de 90 grados.
• Puede formar un ocho en un recorrido de alrededor de 20 yardas, corriendo.
• Puede formar un ocho en un recorrido de alrededor de 10 yardas, corriendo.
• Puede saltar con ambas piernas sin sentir dolor y puede saltar sobre la pierna
lesionada sin sentir dolor.
Si la rodilla está cediendo, o si hay dolor o inflamación en la rodilla, se debe consultar
con un profesional médico. Si se ha tenido una operación, no hay que volver a practicar
deportes hasta que el profesional médico dé permiso.
Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones de ligamento anterior cruzado se
producen por accidentes que no se pueden prevenir. Sin embargo, puede reducir la
posibilidad de lesiones fortaleciendo los músculos de extremidad inferior y haciendo
ejercicios de estiramiento de la pierna con regularidad. [ 7 ]
El tratamiento debe ser individualizado en función de:
-Edad.
-Nivel de actividad.
-Presencia de lesiones asociadas.
-Estado de superficies articulares.
-Posibilidad de rehabilitación rigurosa.
10
• GUIA TERAPEUTICA DE FISIOTERAPIA
Tras la revisión bibliográfica de fisioterapia para el tratamiento postquirúrgico del
Ligamento Cruzado Anterior y comparando diferentes articulos sobre la mejor
recuperación para el paciente, puedo constatar una breve guia terapéutica en base a mi
estudio bibliográfico:
Como base y reina de la rehabilitación: PROPIOCEPCIÓN basada en el
control postural, equilibrio y coordinación de movimientos [8,9,12,13,14]
La rehabilitación del la rodilla después de la plastia del Ligamento Cruzado Anterior
tiene tres objetivos: Recuperar la movilidad completa, la potenciación muscular y el
control sobre la articulación de la rodilla.
PRIMERA SEMANA
• Frío local
• Elevación de la pierna con extensión de la rodilla
• Ejercicios activos de extensión de la rodilla (contracción del cuadríceps
isometría)
• Movimientos pasivos de la rodilla (0-90º)
• Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)
ENTRE 1-2 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Desplazamiento con muletas (carga parcial)
• Estimular el soporte del peso corporal si se tolera
• Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º)
• Propiocepción
• Retirada de los puntos
ENTRE 2-3 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Movilización de la rótula
• Reeducación de la marcha
• Marcha sin muletas
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• Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta limitación por dolor
• Bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla sea de 100º)
• Ejercicios en piscina
• Propiocepción
• Estimulación eléctrica muscular
ENTRE 3-5 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Flexión pasiva de la rodilla
• Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio
• Ejercicios en cadena cinética cerrada para cuadríceps e isquiotibiales (p.ej.
sentadilla, prensa de piernas,...)
• Entrenamiento isocinético
• Propiocepción
• Estimulación eléctrica muscular ( cuando el deportista no es capaz de contraer el
cuadríceps o los isquiotibiales)
ENTRE 5-6 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Conseguir un balance articular de 0-130º
• Trotar, carrera muy suave
• Propiocepción
• Inicio de ejercicios de agilidad
ENTRE 7-10 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Intensificar todo lo anterior
• Propiocepción
• Correr recto sobre superficie uniforme
A PARTIR DE 10 SEMANAS (añadir a lo anterior)
• Recuperar todo el balance articular (completo)
• Aumento de la agilidad
• Propiocepción
• Ejercicios específicos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)
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A PARTIR DE 3 MESES (añadir a lo anterior)
• Intensificar todo lo anterior
• Trotar y correr sobre cualquier superficie
• Correr con giros de 90º, 180º y 360º
• Quiebros con cambios de dirección de 45º
• Carrera con aceleraciones y deceleraciones
• Ejercicios específicos de fútbol (más intensidad)
ENTRE 4-6 MESES (añadir a lo anterior)
• Vuelta a la práctica deportiva habitual
[ 8,9,11,12,13,14,15,16,17]
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BIBLIOGRAFIA
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