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Guías de actuación Algoritmo diagnóstico y
clínica de la diabetes terapéutico del paciente
mellitus diabético con infección en los
pies. Pie diabético
JAVIER TÉBAR MASSÓa Y JOAQUÍN GÓMEZ GÓMEZb
a
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca. El Palmar. Murcia. España. bServicio de Infecciosas.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
España.
CONCEPTO DE PIE DIABÉTICO PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Es el conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen — Educación de la población diabética en el cuidado de los
en el pie del paciente diabético por la confluencia de compli- pies.
caciones crónicas de la diabetes, de tipos macroangiopático y — Examen periódico de los pies por parte del paciente y del
microangiopático o neuropático, y con la ocasional aparición personal sanitario.
de infección como fenómeno agravante (figs. 1 y 2). — Regulación metabólica y del riesgo cardiovascular ade-
cuada: hemoglobina glucosilada (HbA1c), < 7% y si es posible <
6,5%; colesterol total < 200 mg/dl; triglicéridos, < 150 mg/dl; co-
EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO
lesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) > 40
— La población diabética tiene entre 15 y 70 veces más po- mg/dl en varones y > 50 mg/dl en mujeres; colesterol ligado a li-
sibilidades de amputación de las extremidades inferiores que poproteínas de baja densidad (cLDL) < 100 mg/dl; presión arte-
la no diabética. rial (PA < 130/85 mmHg, o 120/80 si el paciente ya tiene micro-
— El pie diabético origina el mayor número de ingresos albuminuria); no fumar, y evitar la obesidad y el sedentarismo.
hospitalarios derivados de las complicaciones crónicas de la — Fácil acceso del paciente diabético a atención podológi-
diabetes. ca especializada.
— El número de amputaciones por pie diabético se incre- — Hospitales con unidades multidisciplinarias de pie dia-
menta cada año, quizá debido al progresivo aumento de dia- bético.
betes mellitus tipo 2 (DM2).
— La existencia de consultas especializadas y multidiscipli-
narias en pie diabético consigue una reducción, a los 3 años de PIE DIABÉTICO NO COMPLICADO
seguimiento, del 50% de las amputaciones mayores y del
Concepto de pie diabético no complicado
40% de la cirugía menor.
— Se habla de pie diabético no complicado cuando aún no
han aparecido las complicaciones mayores, como úlcera neu-
ropática, infección o gangrena seca o húmeda.
— Ya existe síndrome angiopático y neuropático.
Diabetes
Mal control
Síndrome angiopático
Neuropatía Vasculopatía Se refiere a la isquemia crónica de extremidades inferiores
sobre la que pueden aparecer accidentes isquémicos agudos.
Motora Autonómica
Los pies presentan palidez, frialdad y ausencia de pulsos. Las
Sensorial
características de la isquemia crónica son, según Fontaine,
las siguientes:
Disminución Atrofia Disminución Presencia
de dolor y de muscular de sudación de shunt — Estadio I: asintomática.
la propiocepción (fisuras de piel) — Estadio IIa: claudicación intermitente a más de 100 m.
— Estadio IIb: claudicación intermitente a menos de 100 m.
Zonas de Limitación de la Disminución del
hiperpresión movilidad flujo capilar — Estadio III: dolor de reposo.
en el pie articular — Estadio IV: dolor de reposo con lesiones tróficas (úlce-
ra o gangrena).
Infección Ulceración Gangrena
Exploración
Fig. 1. Patogenia del pie diabético. Incluye las siguientes maniobras o técnicas, ordenadas de
menor a mayor sensibilidad diagnóstica:
— Toma de pulsos.
Correspondencia: Dr. J. Tébar Massó. — Oscilometría.
Servicio de Endocrinología. — Doppler.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. — Eco-Doppler.
Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. El Palmar. Murcia. España. — Arteriografía.
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Tebar Massó J et al. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del paciente diabético con infección en los pies. Pie diabético
Pie diabético
Pie no complicado Pie complicado
Con síndrome Con síndrome Úlcera Infección Gangrena
angiopático neuropático neuropática
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Fig 2. Algoritmo diagnóstico-tera-
péutico del pie diabético.
Síndrome neuropático 1. Medidas higiénicas: andar o pedalear a diario se hace
necesario para establecer la circulación colateral lo antes po-
La neuropatía sensitivomotora, distal y simétrica, es la
sible.
complicación crónica más frecuente en el paciente diabético.
2. Medidas farmacológicas:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
— Antiagregación plaquetaria: ácido acetilsalicílico, di-
piridamol, ditazol, ticlopidina, trifusal y clopidogrel, entre
— Dolor espontáneo, disestesias y parestesias en los pies y
otros. Actualmente, se contraindica el uso conjunto de áci-
las piernas.
do acetilsalicílico y clopidogrel.
— Empeoramiento progresivo.
— Prodeformabilidad del hematíe: pentoxifilina.
— Mayor gravedad en las zonas de anestesia.
— Actuar sobre la pared: buflomedil.
— Pérdida de sensibilidad vibratoria y térmica.
— Aparición de amiotrofia.
Síndrome neuropático
— Lesiones osteoarticulares por neuropatía autonómica.
— Pie de Charcot.
1. Analgésicos simples: ácido acetilsalicílico y paraceta-
mol, entre otros.
Exploración
2. Antidepresivos tricíclicos: imipramina, mianserina y
— Prueba de sensibilidad con monofilamento de 5,07. amitriptilina, entre otros.
— Reflejos osteotendinosos. 3. Otros fármacos: gabapentina, pregabalina (ambas de uso
— Prueba de sensibilidad térmica y vibratoria. preferente), carbamazepina y fenitoína, entre otros.
— Pruebas clásicas de neurocardiopatía autonómica. 4. Anestésicos intravenosos: linocaína en perfusión conti-
— Prueba de registros computarizados (neuropatía auto- nua.
nómica). 5. Anestésicos tópicos: capsaicina al 0,075%.
— Pruebas electrofisiológicas. 6. Otros: ácido gammalinolénico.
7. En estudio: inhibidores de aldosa-reductasa.
Tratamiento del pie diabético no complicado
Junto con estas medidas, hay que valorar la atrofia muscu-
Síndrome angiopático
lar e intentar paliarla con tratamiento rehabilitador. De igual
Tratamiento intervencionista. El estudio arteriográfico de la forma, es necesario corregir las deformidades del pie y restau-
aorta y las extremidades inferiores debe hacerse lo más pron- rar los puntos de apoyo con plantillas correctoras u otras me-
to posible (en cuanto se detecte que se inicia el síndrome an- didas ortopédicas.
giopático). Conocidas las lesiones, se puede realizar, a la par
que la exploración radiológica, algún tipo de intervención
PIE DIABÉTICO COMPLICADO
para mejorar la vascularización de la extremidad. Las técnicas
incluyen, entre otras: Concepto
Una vez establecido el pie diabético, se considera que se ha
— Angioplastia transluminal (posible implantación de
complicado cuando aparecen:
stent).
— Trombólisis intraarterial.
— Úlcera neuropática (mal perforante plantar).
— Aterectomía.
— Infección aislada o acompañada de úlcera o gangrena.
— Gangrena seca o húmeda.
Recientemente, se han desarrollado técnicas de microciru-
gía vascular, sobre todo en la arteria dorsal del pie, con mag-
Úlcera neuropática
níficos resultados, lo que supone un complemento a los bypass
proximales. Es la lesión más prevalente y característica del pie diabéti-
Tratamiento conservador. No es tan eficaz como el inter- co, y su aparición indica mal pronóstico para el futuro del pie.
vencionista pero es recomendable en todos los casos. Inclu- Se precede siempre de una fase de pie diabético no complica-
ye: do, con aparición de callosidades. Casi siempre tiene un doble
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Tebar Massó J et al. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del paciente diabético con infección en los pies. Pie diabético
componente: neuropático y vascular, lo que permite estratifi-
car la gravedad de las úlceras en pies en pacientes diabéticos. Diagnóstico
Los estadios de la úlcera, según Wagner, son los siguientes: ↓
Toma de cultivo
— Grado 0: ausencia de lesión abierta pero presencia de de-
↓
formidades o celulitis.
— Grado 1: úlcera superficial. Tratamiento antibiótico empírico
— Grado 2: úlcera profunda hasta el tendón, la cápsula o el ↓
hueso. Cirugía
— Grado 3: úlcera profunda con absceso, osteomielitis o
↓
sepsis de la articulación.
— Grado 4: gangrena localizada (parte delantera del pie o Tratamiento antibiótico según antibiograma
el talón). ↓
— Grado 5: gangrena de todo el pie. Ampliación de la cirugía (si precisa)
Infección del pie diabético
Fig. 3. Tratamiento quirúrgico del pie diabético.
Los pacientes diabéticos son altamente susceptibles a la in-
fección, probablemente por una alteración de su sistema inmu-
nitario. La piel reseca, desvitalizada, con callosidades, es la
puerta de entrada más frecuente para los gérmenes. La infec- 3. Infección de alta gravedad, estado crítico o refractario
ción es de tipo polimicrobiano mixto (aerobia/anaerobia), y los a tratamientos previos. El tratamiento consiste en: linezolid,
gérmenes más frecuentes son: 600 mg por vía intravenosa u oral cada 12 h, asociado a car-
bapenem (meropenen) 1 g por vía intravenosa cada 8 h. En
— Staphylococcus aureus (grampositivo). alergias tipo I a betalactámicos con infecciones por bacilos
— Streptococcus sp. (grampositivo). gramnegativos, se deberá usar ciprofloxacino, 400 mg cada 12
— Enterococcus sp. (grampositivo). h, más amikacina, 1 g por vía intravenosa cada 24 h. Si hay
— Pseudomonas aeruginosa (gramnegativo). alergia de tipo II o bacilos gramnegativos resistentes a las
— B. fragilis (anaerobio). fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación, se de-
— P. magnus (anaerobio). berá usar aztreonam, 1 g por vía intravenosa cada 6 h, más
amikacina 1g por vía intravenosa diario.
La infección puede no acompañarse de dolor y, ante cual- 4. Duración del tratamiento: de 15 a 45 días, según la gra-
quier infección del pie, es obligatorio descartar la presencia de vedad y el tipo de infección.
osteomielitis.
Tratamiento quirúrgico del pie diabético (fig. 3)
Gangrena en el pie diabético
Las grandes necrosis, o cuando la infección progresa con ra-
— Compromete la supervivencia del pie y la del paciente. pidez, obligan a realizar amputaciones “mayores” por debajo
— Es el estadio final de la isquemia crónica o aguda. o incluso por encima de la rodilla. En lesiones más localiza-
— Su extensión y gravedad dependen del lugar de oclusión das, se realizan amputaciones “menores” de dedos aislados.
vascular.
— Si no se acompaña de infección, evoluciona a la forma — Transmetatarsiana: se amputan todos los dedos.
de gangrena seca, donde, si no hay neuropatía, el dolor será im- — Ray amputation: uno o 2 dedos con sus metatarsianos.
portante, pero en pacientes con pie neuropático puede evolu- — Transtarsiana (Chopart) y tarsometatarsiana (Lisfranc).
cionar de forma indolora. — Amputación de Sime: sólo queda el calcáneo.
— Si existe infección, la gravedad es extrema y será nece-
sario un tratamiento quirúrgico y un antibiótico temprano.
— En presencia de infección hay que investigar la posibi- BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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plicated, lower-extremity skin and soft-tirrue infections caused by methi-
hospitalario y consiste en: clindamicina por vía intravenosa, 600 cillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Surg. 2005;189:425-8.
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