ENTIDAD DEL SISTEMA ISSPOL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL

TIPO TIPO C
DISTRITO CENTRO

H. CLINICA CEDULA IDENTIDADAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE No. TELEFONO

NACIONALIDAD PAIS PROVINCIA CANTON PARROQUIA DIRECCION

ECUATORIANA ECUADOR PICHINCHA QUITO QUITO QUITO

CIE - 10 DIAGNOSTICO PRE DEF MEDICO

X
DR. ANDRES CORONEL
- - - -
- - - - ESPECIALIDAD
CIRUGIA TORÁCICA

EVOLUCION CLINICA
PACIENTE REQUIERE CONFECCION DE FAV
 DIAS
FECHA NACIMIENTO FECHA ATENCION FECHA DESCANSO MEDICO GRADO SITUACION
PERMISO
-

DIRECCION EDAD SEXO HORA REPARTO

QUITO

MEDICO CODIGO MSP

DR. ANDRES CORONEL 0103933669
ESPECIALIDAD TELEFONO
CIRUGIA TORÁCICA 0979125060
 POLICÍA NACIONAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MEDIASTINOSCOPIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
ISSPOL No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL 50 1 17 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

0 0 0 0 CIRUGIA TORÁCICA
MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

CEDULA DE CIUDADANIA HISTORIA CLINICA TELEFONO FECHA HORA

0 0
AMBULATORIA DIAGNOSTICO CIE 10
TIPO DE ATENCION
EMERGENCIA 0 0

PROCEDIMIENTO RECOMENDADO MEDIASTINOSCOPIA

EN QUE CONSISTE?

CONSISTE EN TOMAR MUESTRAS DE GANGLIOS DEL

INTERIOR DEL TÓRAX

¿ COMO SE REALIZA ?

EL PACIENTE SE ENCUENTRA DORMIDO, SE HACE UN

CORTE EN EL CUELLO, DE 4 CENTIMETROS
APRIXIMADAMENTE,

DURACIÓN ESTIMADA 180 MINUTOS

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

SACAR MUESTRAS DE GANGLIOS DEL INTERIOR DEL

TÓRAX

LOS RIESGOS PUEDEN SER: SANGRADO, DISMINUCIÓN DEL OXIGENO AL CEREBRO, PARO
RIESGOS
RESPIRATORIO, PARO CARDÍACO, MUERTE CEREBRAL, MUERTE DEL PACIENTE

RIESGOS FRECUENTES (LEVES) % RIESGOS FRECUENTES (GRAVES) %

SANGRADO MUERTE CEREBRAL

INFECCION DEL 10% 1%

INTERIOR DEL TÓRAX
INFECCION DE HERIDAS ALTERACIONES CARDIOLÓGICAS
ALTERACIONES RENALES

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO LA DIABETES, HIPERTENCIÓN ARTERIAL,
OBESIDAD, HIPOTIROIDISMO, ENFEREMEDADES DEL CORAZÓN, ENFERMEDADES VASCULARES
RIESGOS DEL PROPIO DEL CEREBRO, ALERGIAS, PUEDEN AGRAVAR LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES.
DEL PACIENTE
OTROS ENFERMEDADES DESCONOCIDAS POR EL PACIENTE

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
NINGUNA

MSP/HCU-form.024-anverso
 POLICÍA NACIONAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MEDIASTINOSCOPIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No.
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
ISSPOL 1 DE LA POLICIA NACIONAL 50 1 17 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

0 0 0 0 CIRUGIA TORÁCICA

DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

AL TERMINAR EL PROCEDIMIENTO, EL PACIENTE PASA A LA SALA DE RECUPERACIÓN, Y AL SIGUIENTE DÍASE VA DE ALTA
HOSPITALARIA

CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

SE SIGUE DESCONOCIENDO SU ENFERMEDAD,

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: _________ Hora: ______ He facilitado la información completa que
conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir
estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido
informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y riesgos del
procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el
procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me
realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También
conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno y negarme a realizarme el procedimiento. Conozco que puede
hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos, que sirven para documentar mejor el caso, también pueden usarse para fines docentes
de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada
de forma confidencial.

___________________________________________________________________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella

______________________________________________________________________________________
Nombre del profesional Firma, sello y código del profesional que realizará el procedimiento

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

_________________________ _________________ _______________________________

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: ___________ Hora: _________ Una vez que he entendido claramente el
procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me
realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
________________________ _________________ _____________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
_____________________ _____________________________
Nombre del profesional Firma, sello y código del profesional
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha________ y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar
con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
________________________ _________________ _____________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:

MSP/HCU-form.024-reverso
 POLICÍA NACIONAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MEDIASTINOSCOPIA
1. DATOS DE IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: 0 HCU: 0
CEDULA: 0 SITUACION: 0 GRADO: 0
SERVICIO: CIRUGIA TORÁCICA ORIGEN: HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA
HOSPITALIZACION: QUIRURGICO ENDOSCOPIA SALA OTROS CAMA 0
HOSPITAL DEL DIA: QUIRURGICO ENDOSCOPIA CLINICO

2. PARTE 3.- EJECUCION

Fecha de cirugia: Hora:
Fecha ejecucion cirugia:

Tiempo
Contaminada:
estimado:
Diagnostico Post
Operatorio:

Electiva Urgente Emergencia

Diagnostico
Preoperatorio: 0

Procedimiento
Procedimiento: Realizado:

Anestesia Administrada:
Instrumental especial:
Cirujano / Tratante:

Ayudante 1.-

Anestesia Propuesta por el cirujano: GENERAL TOTAL, CON INTUBACION SELECTIVA Ayudante 2.-

Anestesiologo:

Cirujano / Tratante: DR. ANDRES CORONEL Ayudante 1.-

Ayudante 1.- AM PM
Ayudante 2.- Instrumentista:

Circulante:
QUITO, 08/04/2025
Enfermera:

Hallazgos:

Firma cirujano o tratante responsable

Complicaciones:
Recepcion Quirofano u Hospital del dia:
Fecha recepcion: Hora:
Observaciones:
Responsable:

Programacion: Contaminada: Quirofano:

Muestra histológica:
Anestesia Propuesta por el
anestesiologo.
Hora de ingreso Quir: Quirofano Listo:
Anestesiologo: Inicio Intervencion: Fin de intervencion:

Ayudante 1.- Derivacion: Hosp. G. Hosp. D Recuperacion:

Instrumentista:

Circulante: UCL Fallecido

Enfermera:

Quirofano: R: Quirug ASA:

Hora de programación
Firma Cirujano / Trantante Responsable Firma Anestesiologo Responsable
 ORDEN DE INGRESO
ORD.N°
H.C.U. 1001212834 Nombre: RUIZ LOPEZ HIRALDA NOEMI
GRADO
Situación: CBOP - Cabo Primero ESPOSA
Reparto:

TUMOR BENIGNO LIPOMATOSO DE PIEL Y DE TEJIDO

Cod.: D171 Diagnóstico: SUBCUTANEO DEL TRONCO

Cod.: Especialidad: CIRUGÍA TORÁCICA

Cod.: Profesional: DR. ANDRES CORONEL

Pieza: Hosp. Día: Hospitalizacion: X

Observa: Vto. Bno: Fecha 7/27/2025
Hora: 14:24

RESPONSABLE
dependiente
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
0 0 0 1 1900 125 Años 0
día mes año d-m-a H/M

Cédula de Ciudadanía o
Nacionalidad País Pasaporte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio No Telefónico

ECUATORIANA ECUADOR 0 PICHINCHA QUITO QUITO QUITO 0

Ver instructivo Describir pais Cédula diez digitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: 2 X

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área
ISSPOL 0 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
TIPO C CENTRO
Refiere o Deriva a: Fecha
0 01 1900
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausensia temporal del profesional 2 Otros / Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico:
PACIENTE REQUIERE CONFECCION DE FAV

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:

5. Diagnostico: CIE - 10 PRE DEF

1 0 0 0 X
2 - - - -

Nombre del profesional: DR. ANDRES CORONEL Código MSP 0103933669 Firma
III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del Servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área dia mes año
2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnostico: CIE - 10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional: Código MSP Firma

7. Referencia
Justificada
MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014

Original Copia 1 Copia 2

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
HOSPITAL DE HISTORIA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ESPECIALIDADES QUITO CLÍNICA
ISSPOL
No. 1 DE LA POLICIA 50 1 17 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NACIONAL
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

125
0 0 0 0
Años 00-0000000-0

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENT CONTRO
CIRUGIA TORÁCICA E
RUTINA
L

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

INDICES ELEMENTAL Y TRANSAMINASA
BIOMETRIA HEMÁTICA GLUCOSA EN AYUNAS
HEMÁTICOS MICROSCOPICO PIRÚVICA (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T.
GRUPO SANGUÍNEO X TROMBOPLASTINA PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

COOMBS
CÉLULA L.E.
INDIRECTO X BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE TIEMPO DE
COAGULACION SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO X PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES CULTIVO -
ASTO ZIEHL
FEBRILES ANTIBIOGRAMA
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE
DEL NUMERO
FECHA 30/12/1899 HORA [Link] FIRMA
PROFESION DR. ANDRES CORONEL DE HOJA
AL
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
 HOSPITAL QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

HOSPITAL
ISSPOL DE ESPECIALIDADES QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
50 1 17 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

0 0 0 0 125 Años 0000000000

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CIRUGIA TORÁCICA URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
RADIORAFIA TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO MAMOGRAFIA OTROS

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

PACIENTE REQUIERE CONFECCION DE FAV CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

1 0 0 0 X

2 - - - -

3 - - - -

CODIGO

FECHA 30/12/1899 HORA DR.

[Link]NOMBRE DEL PROFESIONAL ANDRES CORONEL FIRMA NUMERO DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

 HOSPITAL QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES QUITO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ISSPOL
No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL 50 1 17 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

0 0 0 0 125 Años 0000000000

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CIRUGIA TORÁCICA URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN

2 RESUMEN CLINICO
PACIENTE REQUIERE CONFECCION DE FAV

3 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,
NUMERO Y ZONA

1 0 0 0 X dasdasdsadasds

2 - - - -

3 - - - -

5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

p

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA 30/12/1899 HORA [Link] PROFESIONAL DR. ANDRES CORONEL FIRMA
DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD
 HOSPITAL QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRES APELLIDOS SEXO (H-M) EDAD N° HISTORIA CLINICA
HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES QUITO No. 0 125 Años 0
1 DE LA POLICIA NACIONAL

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENT SERVICIO
O DE DESTINO CONSULTADO CIRUGIA VASCULARSERVICIO QUE
SOLICITA CIRUGIA TORÁCICA SALA CAMA

NORMAL x URGENTE
MEDICO INTER
CONSULTADO
DESCRIPCION
DEL MOTIVO CONFECCION DE FAV

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

PACIENTE REQUIERE CONFECCION DE FAV

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 0 0 0 X 4

2 - - - - 5

3 - - - - 6

5 TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 30/12/1899 HORA [Link] PROFESIONAL DR. ANDRES CORONEL FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

 HOSPITAL QUITO No. 1 DE LA POLICIA NACIONAL
ESTABLECIMIENTO SEXO (H-
NOMBRE APELLIDO EDAD N° HISTORIA CLÍNICA
CONSULTADO H)
125
CIRUGIA VASCULAR 0
Años 0
6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 0 0 0 X 4

2 - - - - 5

3 - - - - 6

9 EXAMENES COMPLEMENTARIOS PROPUESTOS

10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO

DIAGNOSTICO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 30/12/1899 HORA [Link] PROFESIONAL DR. ANDRES CORONEL FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME

 HOSPITAL QUITO No 1 DE LA POLICIA NACIONAL
CERTIFICADO MÉDICO

CERTIFICO, Que
Cedula de Identidad: 0000000000 Grado: 0 Historia Clinica No.: 0

No puede concurrir al trabajo por - / --

incapacidad física debido a:

Enfermedad General Accidente de trabajo Enfermedad Profesional

Desde el 00 de Enero del 1900 Hasta el 00 de Enero del 1900

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

QUITO ,a 00 de Enero del 1900

LUGAR DIA MES AÑO

OBSERVACIONES: La presunta duracion de incapacidad es de - días.

DR. ANDRES CORONEL / CIRUGIA TORÁCICA / 0103933669

NOMBRE, FIRMA Y CODIGO DEL MEDICO RESPONSABLE

NOTA: NO SE PODRA CERTIFICAR INCAPACIDAD POR MAS DE TREINTA DIAS CADA VEZ
 HOSPITAL QUITO No 1 DE LA POLICIA NACIONAL
CERTIFICADO PARA CATEGORIZACION POR ENFERMEDAD CATASTROFICA

DATOS DEL USUARIO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO EDAD SEXO
0 0 0 1 1900 125 Años 0
día mes año d-m-a H/M
CEDULA DE IDENTIDAD HISTORIA CLINICA No SEGURO PRIMARIO SEGURO SECUNDARIO
0000000000 0
DATOS RELEVANTES
TELEFONOS DE REFERENCIA
CONVENCIONAL 1 CONVENCIONAL 2 OFICINA MOVIL
0

CERTIFICACION DEL PROFESIONAL DE POSEER ENFERMEDAD CATASTROFICA

CERTIFICO QUE EL/LA USUARIO ANTES MECIONADO/A PRESENTA:
DIAGNOSTICO CIE - 10 PRE DEF
0 0 0 X
- - - -

CONDICION DE LA ENFERMEDAD:
ACTIVA LATENTE
FECHA EXAMEN HISTOPATOLOGICO
día mes año
PLAN DE TRATAMIENTO:

TIPO DE CONDICION CATASTROFICA MARQUE CON X

TODO TIPO DE MALFORMACIONES CONGENITAS DE CORAZON Y TODO TIPO DE VALVULOPATIAS CARDIACAS
TODO TIPO DE CANCER
TUMOR CEREBRAL EN CUALQUIER ESTADIO Y DE CUALQUIER TIPO
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (ESTADIO IV - V )
SECUELAS DE QUEMADURAS GRAVES
MALFORMACIONES ARTERIO - VENOSAS CEREBRALES
SINDROME KLIPPEL TRENAUNAY
ANEURISMA TORACO - ABDOMINAL
RIÑON
TRANSPLANTE DE ORGANOS HIGADO
MEDULA OSEA

NOMBRE DEL PROFESIONAL: DR. ANDRES CORONEL CODIGO MSP: 0103933669

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

ESPACIO A SER LLENADO POR PERSONAL DE VALIDACION DE DERECHOS

PROFESIONAL RESPONSABLE DE CATEGORIZACION:

FIRMA:

FECHA DE CATEGORIZACION (dd/mm/aaaa)

NOTA: El presente documento constituye un habilitante para que el usuario acuda a la oficina de Validación de Derechos, en donde previa
verificación de derecho se realice la respectiva categorizacion como beneficiario de la Resolución No 056-CS-SO-05-2015-ISSPOL.
(form.001-DVDHQ1)
 POLICIA NACIONAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DOCENTE QUITO N°. 1
SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA
PROTOCOLO OPERATORIO
APELLIDOPATERNOMATERNO NOMBRESNo. HISTORIA CLINICA
JÁCOME CAÑIZARES SEGUNDO 129640
SERVICIO CIRUGIA CARDIOTORACICA SALA UCI D
DIAGNOSTICOS
PRE-OPERAT NEUMONIA NOSOCOMIAL
POST- OPERANEUMONIA NOSOCOMIAL
OPERACIÓN
PROYECTADTRAQUEOSTOMIA
REALIZADA TRAQUEOSTOMIA
EQUIPO OPERATORIO
CIRUJANO DR. ALCIDES GIRALDO FERNÁNDEZ INSTRUMENLCDA. MEDINA
PRIMER AY DR. EDGAR MACIAS CIRCULANT SRA. VEGA
SEGUNDO A ANESTESIA DR. GALO ACUÑA
TERCER AY --- AYUDANTE
DÍA MES AÑO HORA DE INICIO
HORA TERMINACION
TIPO ANESTESIA
8 AGOSTO 2018 08H00 08H40 GENERAL + LOCAL
TIEMPOS QUIRURGICOS
DIERESIS: CERVICOTOMIA MEDIA TRANSVERSA DE 3 CM DE LONGITUD
EXPOSICI DE LA PARED ANTERIOR DE LA TRAQUEA
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÙRGICOS:
1. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO EN MODERADA CANTIDAD
2. HIPERTROFÍA TIROIDEA
3. TRAQUEA LIGERAMENTE DESPLAZADA HACIA LA IZQUIERDA
4. ANILLOS TRAQUEALES DE ASPECTO NORMAL
5. SECRECIONES TRAQUEALES EN POCA CANTIDAD

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
1. DIERESIS.
2. HEMOSTASIA
3. PROFUNDIZACIÓN DE LA DIERESIS MEDIANTE DISECCIÓN ROMA HASTA LA PARED ANTERIOR
4. HEMOSTASIA MEDIANTE LIGADURA DE COLATERALES VENOSAS Y ARTERIALES
5. FIJACIÓN DE LA PARED ANTERIOR DE LA TRAQUEA CON SEDA 2/0
6. TRAQUEOTOMIA A NIVEL DEL SEGUNDO ANILLO TRAQUEAL
[Link] DE LA TRAQUEA CON TRAQUEOSTOMO 7.5 PREVIO RETIRO DEL TUBO OROTRAQU
8. ASPIRACIÓN SECRECIONES
9. REVISIÓN DE LA HEMOSTASIA.
10. FIJACIÓN DEL TRAQUEOSTOMO CON REATA
11. REVISIÓN DE LA PERMEABILIDAD Y FUNCIONALIDAD DEL TRAQUEOSTOMO
12. SÍNTESIS

SINTESIS
1. PIEL CON SEDA 2/0

COMPLICACIONES
NINGUNA

EXAMEN HISTOPATOLOGICO
NO

DIAGNOSTICO HISTOPATOLÒGICO

DICTADO POR:

FECHA DEL DICTADO

DIA MES AÑO
11 ABRIL 2018
ESCRITA POR: FIRMA Y NOMBRE DEL CIRUJANO
DR. ALCIDES GIRALDO FERNÀNDEZ