FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 3531630

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 07 2025

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 3266879 36269876 SANTA CRUZ DÍA 23 MES 07 AÑO 2025

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CHACON ROCHA FAREL ANA

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De La Guardi 120539024 X 4000 2025-01 2025-07

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 4000,00

SANTA CRUZ B) INGRESO COTIZABLE 4000,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 400,00

ANDRES IBAÑEZ
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 20,00
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
LA GUARDIA
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 68,40
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 68,40
KM 9
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

20,00
BARRIO EL CARMEN AV. GUALBERTO VILLARROEL
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,15% [(A-13.000) X 1,15%] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,74% [(A-25.000) X 5,74%] 0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 11,48% [(A-35.000) X 11,48%] 0,00
anachacon161267@[Link]
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
556,80

77071401 QUINIENTOS CINCUENTA Y SEIS 80 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 20,00

SELLO DE CAJA
VEINTE 00 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

ANA CHACON ROCHA FAREL

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: SANTA CRUZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
23-07-2025 [Link]
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, [Link] Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A