ANEXO I

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:

HABILITACIÓN URBANA - FUHU Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento Integral INDEPENDIZACIÓN O PARCELACION DE TERRENOS RÚSTICOS (*)
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA X SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE X Sin Obras Con Obras

HABILITACION URBANA
REVALIDACIÓN DE LICENCIA (**)
OTROS:

(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.
(**) Llenar SOLO ITEM 3, ITEM 4, ITEM 6 .

1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)

POR ETAPAS: SI NO X Nº de Etapas: Etapa:

x USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

x TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)

Con venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

(***)
Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION

OTROS:
(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultámeamente al anteproyecto de edificación, correspondiendo gestionar la licencia de edificación respectiva.

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)

x A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE

PROFESIONALES
C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS

B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES X F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA

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2. REQUISITOS

2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas ejecutadas,
Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)

Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el Estudio de Mecánica de Suelos con fines de
caso a edificar. pavimentacion.

Certificado de Zonificación y Estudio de Impacto Vial (2)

Vías (1) (3)
Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Alcantarillado ( )
Energía Eléctrica ( ) profesional
es
X Plano de Ubicación y Localización del Informe Técnico favorable de Revisores Urbanos
Terreno con
coordenadas UTM (3)
Plano Perimétrico y Topográfico Planeamiento Integral
(3) (4)
Plano de Trazado y Lotización Plano de las redes primarias y
(3) locales
Plano de Ornamentación de Parques Plano de usos de la totalidad de la
(3) parcela
X Memoria Descriptiva (3) Plano de la propuesta de integracion a la trama
urbana
Certificación Ambiental Otros

Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos

1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.

2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentacion tecnica con sello CONFORME.
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica .

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal Monto pagado S/.

correspondiente

2.2 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que

verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).

ARRIBASPLATA DAVILA ELSA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre( )
s
00839524
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
LAMBAYEQUE CHICLAYO JOSE LEONARDO ORTIZ
Departamento Provincia Distrito
LA TINA EL CORREGIDOR 198
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
Estado Civil

Soltero(a) X Casado(a Viudo(a) Divorciado(

) a)
Cónyuge

Apellido Apellido Nombre(s

Paterno Materno )

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo
B).

Razón Social o N° RUC

Denominación
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / N° Int.
Lote P
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3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo

Electrónico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.

4. TERRENO: (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)

4.1 UBICACIÓN:

SAN MARTIN MOYOBAMBA MOYOBAMBA

Departamento Provincia Distrit
o
JR. CORONEL BARDALES 1A
Fundo/ Lote (s) Sub Lote (s)
otro

4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos

decimales)

194.25 . .
Área Total (m²) Área Total
(Ha.)

5. PROYECTO:

5.1. PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador
de obra)

BRUCE BRITMAN VALLEJOS SAAVEDRA 291293 03

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos

5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS : N° DE LOTES:

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO

ÁREA ÚTIL DE LOTES

ÁREA DE VÍAS

ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA

ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES

ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES

ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)

OTROS

(*) De ser el caso.

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5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:

6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA 26 MES 06 AÑO 25

a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán
entregadas
para los fines previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se
puedan redimir
en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente
formulario.

Firma del administrado

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Municipalidad de: Expediente Nº :
Fecha de emisión :

Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°

ADMINISTRADO: Propietario: SI

NO

DENOMINACIÓN :

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIÓN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

CUADRO DE ÁREAS:

Área Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO , m² %
ÁREA ÚTIL DE LOTES , m² %
ÁREA DE VÍAS , m² %
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA , m² %
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN , m² %
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES , m² %
AREA DE APORTES PARA PARQUES ZONALES , m² %
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO , m² %
OTROS , m² %

Nº TOTAL DE LOTES: : N° TOTAL DE MANZANAS :

OBSERVACIONES:
En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora a la Recepcion
de obra.

1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar
Anexo
2.- H
La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la
Municipalidad podra disponer de la adopcion de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del Articulo 10 de la Ley
N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones
3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario
anteriores a su
vencimiento.
4.- Vencido el plazo de vigencia de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA
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DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamen
Provincia Distrito
to

Urbanización /A.H. / Mz. Sub Av. / Jr. / Calle / Nº Int.

Otro Lote Pasaje
Lote

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas
Tomo Partida Electrónica

Ficha

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en

la presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes,
sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha
informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para
lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

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DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

X
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL:
PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

ARRIBASPLATA DAVILA ELSA 00839524

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio

SAN MARTIN MOYOBAMBA MOYOBAMBA

Departamento
----------------- C9 1A
Provincia
JR.CORONEL BARDALES
Distrito --- --
SAN MARTIN A BARDALES
Urbanización / A.H. / Mz Lot Sub Av. / Jr. / Ca. / Nº Int.
Otro . e Lote Pje

Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: MOYOBAMBA

11096885
Asiento Foja Tomo o Ficha Partida Electrónica
en:

Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o
en:

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información

consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de
declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de
la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUHU - (Pág. 8 de
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DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble
ubicado en:
SAN MARTIN MOYOBAMBA MOYOBAMBA
Departamento Provincia Distrito

----------------------------------------------- 1A
Fundo/otro Lote(s) Sub Lote (s)
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente
declaracion son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso
de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente
documento.

ARQUITECTOS

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

INGENIEROS

BRUCE BRITMAN VALLEJOS SAAVEDRA291293

Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico

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DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS

Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitación

Urbana y/o Independización, no existen feudatarios que se opongan al proyecto
ni deudas con el Estado referentes a la propiedad ubicada en:

Departamento Provincia Distrito

Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son
verdaderos sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad,
para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL PROPIETARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico