Titulo del original en inglés CLINICAL HEMATOLOGY ATLAS. Third edition © 2009, 2004, 1999, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved © Gestora de Derechos Autorales, S.L. Madrid, Espaiia ‘Traduccién de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Bfectuada por la doctora Marfa Victoria Preciado ‘Los edtores han hecho todos los esfuerzos para localizar alos poseedores del copyright del material fuente wtilizado. Si inadvertidamentehubieran ‘omitido alguno, eon gusto harén fos ameglos necesaros en la primera oportunidad que se les presente para tal fin Gracias por comprar el original. Este libro es preducto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudian- te. Tenga en cuenta que fotocopiarto es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. [Las ciencias de la salud estén em permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones¥ la experiencia clinica amplian aucsto conosimien to, se requieven modificaciones en las modalidades trapéaticasy en los tralamientos farmacolGgicos. Los autores de esta obra han veificado toda In informacin con fuentes confiables pura asegurare de que &ta sea completa y acorde con los estindares aceplades en el momento dela pblicae cin, Sin embargo, en visa dela posbiidad de un error humana o de cambios elas ciencias de a salud, ni Jos autores, i la editorial © cualquier ‘tra persona implicada en a preparackin la publicaciGn de este trabajo, garotizan que la otalidad de Is infoemacign aqui comenida sea exacta © ‘completa y no se responsubilizan por ertres 1 omnisiones o por ls resultados obtenidos del uso de esta informacién. Se aconsejaa os lectores con- firmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomicada a los lectoresrevisar el prospecto de cada fdernaco que planean administar para cercorarse de que la informacin contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugerdas o en ls con- lraindicaciones paras administaciGn, Eta recomendaciGn cobra especial impertancia con relaci a firmacos nuevos o de uso infrecuente EDITORIAL MEDICA, Cc _panamericana ) ESPANA Alberto Aleocer 24, 6 (28036) - Madrid, Espafa ‘Tel: (34) 91-1317800 / Fax: (34) 91-1317803 / (34) 91-4570019 ‘e-mail: info@[Link] MEXICO, Visite nuestra pagina web: Hegel N° 141, 2° piso hitp-/[Link] ‘Colonia Chapultepec Morales Delegacién Miguel Hidalgo - C.P. 11570 -México DE ‘Tel: (52-55) 5250-0664 / 3262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827 «mal: infomp@ [Link] VENEZUELA ARGENTINA, Marcelo T. de Alvear 2145 (CL22AAG) Buenos Aires, Argentina “Fel: (4-11) 4821-$520 / 2066 / Fax (S4-11) 4821-1214 ‘e-mail: info@ [Link] Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venezuela, UrbanizaciGn Los Caobos, COLOMB Parroguia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Carrera 7a A N° 69-19 - Bogotd D.C, Colombia Tel: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-015 / 345-0019 ‘e-mail: infomp@[Link] Depto, Capital, Venezuela “Tel: (58-212) 793-2857/6906/5988/1666 Fax: (58-212) 703-5885 ‘e-mail: nfo@[Link] ISBN: 978-950-06-0101-6 Carr, Jacqueline H. Alas de hematologfa clinica / Jacqueline H. Carr y F, Bemadette Rodak. - 3a ed. - Buenos Aires: Médica Panamericana 276 p.; 24x17 om. ‘Traducido por: Maria Victoria Preciado ISBN 978-950-06-0101-6 1, Hematologia. 1. Rodak, F. Bernadette IL Preciado, Mar Titulo CDD 616.15 IMPRESO EN LA ARGENTINA spone Ta ley 11.723, ‘Todos los derechos reservados. Este libro © cualquiera de sus partes 1o podriin ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables. ni transmitidos en ninguna forma © por ‘inguin medio, ya sean meesnicos o electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A, © 2010. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires ~ Argentina Esta edicién se terminé de imprimir tem el mes de enero de 2010 en los talleres de Latingrifica SRL Rocamora 4161, Buenos Aires. Argentinaa 1_Introducci6n al examen de frotis de sangre periférica, 7 2 _Hematopoyesis, 17 3 ion eritroide, 19 4 Maduracién de megacariocitos, 33 5 _Maduracién mieloide, 47 6 Maduracién de monocitos, 55. 7 Maduracin de eosinéfilos, 65 8 Maduracion de basofilos, 75 ‘9 Maduracién linfoide, 79 10 Variaciones en el tamafio y en el contenido de hemoglobina de los eritrocitos, 89 11 Variaciones en la forma y el color de los eritrocitos, 93 12 Inclusiones eritrociticas 107 13 Enfermedades que afectan a los eritrocitos, 115 14 Alteraciones nucleares de los leucocitos, 137 15 Alteraciones citoplasmaticas de los leucocitos, 135 16 Leucemia mieloide aguda, 157 17 Leucemia linfoide aguda, 165 18 Trastornos mieloproliferativos, 169 419 Sindromes mielodisplasicos, 175 20 Trastornos linfoproliferativos malignos, 185 21 Tinciones citoquimicas, 197 22 Microorganismos, 205 23 Otras células, 275 24 Morfologia normal de la sangre periférica del recién nacido, 227 25 Liquidos corporales, 237 fn ico, 255CAPITULO 1 Introduccion he alexamende <*. frotis de sangre . periférica Me e 9 a sa Nes ahsCAPITULO 1 Introduc al examen de frotis de sangre peri Un frotis de sangre preparado en forma adecuada es esencial para asegurar la evaluacién correcta de la morfologia celular. Se encuentra disponible una variedad de métodos para la preparacién y la tincidn de los frotis de sangre; a continuacién se describen los més comu- nes. El estudio de otras metodologfas supera el alcance de este atlas; sin embargo, las descrip- ciones detalladas de esos procedimientos pueden hallarse en libros de texto de hematologia. PREPARACION DE UN FROTIS CON LA TECNICA DEL PORTAOBJETOS EN CUNA La preparacién de extendidos con la técnica del portaobjetos en cufa es la mas conve- niente y comtin para hacer un frotis de sangre periférica. Esta técnica requiere al menos de dos portaobjetos de vidrio, limpios, de 75 x 25 mm. Se recomienda el empleo de portaob- jetos para microscopia de alta calidad, con bordes biselados. Uno de los portaobjetos se uti- liza como soporte del extendido sanguineo y el otro como portaobjetos extensor, los que luego pueden invertirse para preparar un segundo extendido. Una gota de sangre anticoa- gulada con Acido etilendiaminotetraacético (EDTA) de aproximadamente 3 mm de di- metro se coloca en un extremo de! portaobjetos. Una alternativa aceptable es colocar una gota de sangre de tamafo similar obtenida por puncién de un dedo o del talén, El tama- fio de la gota de sangre es importante. Las gotas demasiado grandes forman extendidos muy largos o gruesos, mientras que las que son demasiado pequefias por lo general produ- cen extendidos cortos o delgados. Al preparar el frotis, el portaobjetos extensor debe ser sostenido de manera segura por delante de la gota de sangre en un dngulo de 35-45 gra- dos con respecto al otro portaobjetos (Figura 1-1, A). El portaobjetos extensor se desliza hacia atrés hasta que toma contacto con la gota de sangre y se lo sostiene en esa posicidn hasta que la sangre se esparce por todo el ancho del portaobjetos (Figura 1-1, 8). A conti- rnuzacién, el extensor se desliza con rapidez y suavidad hacia el otro extremo del portaobje- tos que sirve de soporte del extendido, con lo que se crea un frotis en cufia (Figura 1-1, Q. Es importante que se tome y extienda toda la gota de sangre. El movimiento hacia delan- te del portaobjetos extensor demasiado lento acentia la distribucién incorrecta de los leu- cocitos debido a que empuja las células més grandes ~por ejemplo, monocitos y granulo citos~ hacia el final y los bordes del frotis. Es esencial mantener un angulo constante entre los portaobjetos y una presin suave y uniforme, Con frecuencia, es necesario ajustar el Angulo entre los portaobjetos para obtener un extendido satisfactorio. Para los hematocri- tos mayores que los normales, el angulo entre los portaobjetos debe disminuirse para que el extendido no sea demasiado corto y grucso. Para los hematoctitos extremadamente bajos, el ngulo entre los portaobjetos debe aumentarse. Un frotis de sangre periférica rea~ lizado correctamente (Figura 1-2) presenta las siguientes caracteristicas: 1, Alrededor de dos tercios a tres cuartos de la longicud oral del portaobjetos esta cubier- ta por el extendido. 2. Es ligeramente redondeado en sti borde en pluma (porcién mas delgada), no en forma de bala. |. Los bordes laterales del frotis deben ser visibles. La utilizacién de portaobjetos con esquinas biseladas puede facilitar esta apariencia. 4, Es liso, sin irregularidades, agujeros o rayas. 5. Cuando el portaobjetos se observa a la luz, el borde en pluma del frotis debe tener una apariencia en “arco iris”. 6. Se toma y extiende la gota completa La Figura 1-3 muestra ejemplos de frotis no aceptablesv ae om, & ‘ CAPITULO 1 Introduccion al examen de frotis de sangre periférica o para sujetar el peste extensor. B, Distribucién de la sangre a lo ancho del ferminacién del frotis con la técnica del portaobjeto en cufia (De Rodak BF, Fritsma ‘Hematology: clinical principles and applications, 3" ed, Philadelphia, 2007, Saunders).4 CAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica Figura 1-2 Frotis de bien realizado, (De Rodak BE, Fri GA, Doig K: Hematology: clinical, and applications, 3% ed, Philadelphia, 2007, Saunders.) E F G H Figura 1-3 Ejemplos de frotis no aceptables y causas. A. Portaobjetos sucio. B. Salteo: pres reja durante la extensién. C. Angulo inapropiado del portaobjeto extensor; movimiento demasiado ripido del portaobjetos extensor. D. El angulo entre los portaobjetos es demasiado amplio o la go sangre fue demasiado pequefia (las condiciones opuestas resultan en un frotis demasiado se permitié que la sangre se distribuyera a lo ancho del porobjeranucs de quo el extended E Hiperlipidemia o aceite presente en el portaobjeto. G. Presién despareja sobre los lados del jeto extensor. H. Gota de sangre parcialmente seca antes de realizar el frotis. (De Rodak BE, F GA, Doig K: Hematology: clinical principles and applications, 3% ed, Philadelphia, 2007,CAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica Figura 1-4 Tincién éptima de un frotis de sangre periférica que demuestra el rea apropiada en la cual realizar la determina- cién del recuento diferencial, la morfolo- gia de los leucocitos y la estimacién del nuimero de plaquetas. Se muestra sélo el centro del campo; un campo completo contendria entre 200 y 250 eritrocitos (1,000). TINCION DEL FROTIS DE SANGRE PERIFERICA El propésito de tefir los frotis sanguineos es identificar las células y reconocer ficilmente la morfologia a través del microscopio. La tincién de Wright 0 Wright-Giemsa es la utilizada con mayor frecuencia para frotis de sangre periférica 0 médula dsca. Ambas contienen eosina y azul de metileno; por lo tanto, se denominan tinciones policrémicas. Las células se fijan sobre el portaobjetos de vidrio con el metanol de la tincién. Las reacciones de tincién dependen del pH; la tincién real de los componentes celulares suce- de cuando se agrega una solucién amortiguadora (pH 6,4) a la tincién. El azul de metile- no libre es basico y tifie de azul los componentes celulares dcidos como, por ejemplo, el RNA. La eosina libre es dcida y tie de rojo los componentes bisicos, como la hemoglobi- 1na o los grinulos eosinéfilos. Los neutréfilos poseen grinulos citoplasméticos que tienen pH neutro y admiten algunas caracteristicas de ambas tinciones. Los detalles de los méto- dos especificos de tincidn de frotis de sangre periférica 0 médula ésea, incluidos los méto- dos auitomatizados, pueden hallarse en un libro de texto de hematologia. Un frotis tefido de manera adecuada (Figura 1-4) tiene las siguientes caracteristicas: Los eritrocitos deben ser de color rosa a salmén. Los nticleos son de color azul oscuro a violeta. Los grinulos citoplasmaticos de los neutréfilos son de color lila. Los grinulos citoplasmaticos de los baséfilos son de color azul oscuro a negro. . Los grinulos citoplasméticos de los cosinéfilos son de color rojo a anaranjado. El Grea entre las células debe estar limpia y libre de precipitados de colorante. Aye he Es necesario contar con un extendido bien tefiido para lograr una interpretacién exac- ta de la morfologia celular. Los mejores resultados de la tincidn se obtienen a partir de fro- tis recientemente preparados en un periodo de 2 a 3 horas de recolectada la sangre. Los fro- tis deben dejarse secar completamente antes de tefiirse. Las razones més frecuentes de una tincién defectuosa de frotis se enumeran en el recuadro 1-1, por lo que éste puede ser uti- lizado como guia de solucién de problemas. EXAMEN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFERICA EXAMEN CON OBJETIVO 10x El examen del frotis sanguineo es un proceso de varios pasos. Se comienza con el andlisis del frotis con un barrido del portaobjetos con el objeti- vo 10x 0 de bajo aumento. Este paso es necesario para determinar la calidad general del frotis, incluida la distribucién anormal de los eritrocitos que sugiere la presencia de roule- «ates (0 autoaglutinacién) o la de un ntimero desproporcionado de grandes células nuclea- das (p. ¢j., monocitos 0 neutréfilos) en los bordes del extendido. Si esto tiltimo sucede, debe prepararse otro frotis. Ademés, el examen del frotis con objetivo 10x permite la répi- da deteccién de grandes células anormales, como blastos, linfocitos reactivos y parisitos.eure ch ad etirenes steer Primera situacion Problemas * Los eritrocitos aparecen de color gris * Los leucocitos estan demasiado oscuros * Los granulos de los eosinéfilos son de color gris, no anaranjados Causas * El colorante o la sustancia amortiguadora estén demasiado alcalinos (lo mas comun) * Lavado inadecuado * Tincién prolongada * Muestra de sangre heparinizada Segunda situacion Problemas * Los eritrocitos estén demasiado palidos o de color rojo ‘+ Los leucocitos son apenas visibles Causas + El colorante o la sustancia amortiguadora estan demasiado acidos (/o mas comun) * Pérdida de capacidad amortiguadora (demasiado estrecha) * Exceso de lavado De Rodak 8F, Fritsma GA, Doig K: Hematology: clinical principles and applications, “ed, Philadelphia, 2007, Saunders. EXAMEN CON OBJETIVO 40x Con el empleo del objetivo 40x (gran aumento seco), se busca un érea del frotis en la cual los eritrocitos se encuentren uniformemente distribuidos y cen donde apenas se toquen unos con otros (dos o tres células pueden superponerse) (Figura 1-5). Se examinan de 8 a 10 campos en esta drea del frotis y se determina el niimero prome- dio de leucocitos por campo. Se multiplica el ntimero promedio de leucocitos por campo de gran aumento por 2000 para obtener una aproximacién del total de leucocitos contados/mm. Este estimado es una herramienta de control de calidad util para validar el recuento de leu- cocitos realizado por el analizador hematolégico. Debe resolverse cualquier discrepancia entre el recuento de leucocitos del instrumento y el estimado por el frotis. Algunas razones de esta discrepancia pueden ser las siguientes: un frotis mas rotulado, un frotis realizado a partir de la muestra incorrecta del paciente y un mal funcionamiento del analizador hematolégico. Figura 1-5 Area correcta del frotis de sangre para realizar la evaluacién de la diseribucién celular y la estimacién de Jos leucocitos (x400).CAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica Figura 1-6 Patrén en guarda grie- {ga para realizar el recuento diferen- cial de leucocitos. (De Rodak BF, | Fritsma GA, Doig K: Hematology: clinical principles and applications, 3* ed, Philadelphia, 2007, Saunders.) EXAMEN CON OBJETIVO 100x El paso siguiente en la evaluacién del frotis es reali- zar el recuento diferencial de leucocitos. Esto se efectia en la misma drea del frotis en la que se hizo el estimado del recuento de leucocitos, pero utilizando el objetivo de inmer- sién en aceite 100x. Cuando se analiza el 4rea correcta de un frotis de un paciente con recuento normal de eritrocitos, se observan alrededor de 200 a 250 eritrocitos por campo de 100x (véase Figura 1-4). Por lo general, el recuento diferencial incluye el conteo y la clasificacién de 100 leucocitos consecutivos y el informe de estas clases como porcentajes. El recuento diferencial se realiza de modo sistemético; para ello se utiliza un recorrido en patrén de guarda griega (Figura 1-6), que minimiza los errores de distribucién de los leu- cocitos. Los resultados se informan como porcentajes de cada tipo de leucocito observado durante el recuento. Un ejemplo de recuento diferencial de leucocitos es el siguiente: 3% de neutréfilos en banda, 55% de neutréfilos polimorfonucleares, 30% de linfocitos, 6% de monocitos, 4% de eosinéfilos y 2% de baséfilos (Cuadro 1-1). Se informa también ‘cualquier alteracién de los leucocitos que se observe; por ejemplo, cambios téxicos, cuer- pos de Dahle, linfocitos reactivos y bastones de Aiiet. Cuando se encuentran presentes los eritrocitos nucleados se cuentan ¢ informan como mimero de eritrocitos nucleados/100 leucocitos. La evaluacién de la morfologia de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas y el recuento estimativo de plaquetas se realiza también utilizando el objetivo de inmersién en. aceite 100X. Las inclusiones de eritrocitos (p. ¢j., los cuerpos de Howell-Jolly) y las inclu- siones de leucocitos (como los cuerpos de Dahle) pueden observarse también con este aumento. Cada laboratorio debe establecer protocolos para estandarizar el informe de estas alteraciones. La evaluaci6n de la morfologfa de los leucocitos es un aspecto importante del andlisis del frotis; se la utiliza en conjunto con los indices hematimétricos para describir si las célu- las por tamafio, forma y color son normales o anémalas. La mayorfa de los laboratorios uti- lizan enunciados concisos que describen la morfologia global de los eritrocitos, que es coin- cidente con los indices hematimétricos. La evaluacién microscépica de la morfologia de los ceritrocitos debe ser congruente con la informacién suministrada por el analizador hemato- Idgico auromatizado. De lo contrario, las discrepancias deben resolverse antes de informar Jos resultados al paciente. EI paso final del recuento diferencial es la estimacién del nimero de plaquetas, en la que se utiliza el objetivo de inmersién en aceite 100X. Se realiza el recuento del ntimero de plaquetas en 10 campos que correspondan a un area del frotis donde los eritrocitos apenas se toquen. El ntimero promedio de plaquetas se multiplica por 20.000 para obtener un ntimero estimativo del total de plaquetas presentes en la muestra. Este ntimero estimativo se considera adecuado si coincide con el recuento normal de plaquetas; disminuido, si se encuentra por debajo del mite inferior normal para ese laboratorio; y aumentado, si se ‘encuentra por encima de este limite. Un rango de referencia general es 150 a 450 x 10°/L (150.000 a 450.000/mm?), El ntimero estimativo puede compararse con un recuento de plaquetas automatizado como una medida de control de calidad adicional.CAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica CUADRO 1-1 Células halladas en un recuento diferencial normal de leucocitos TIPOS eam) Neutrofilos polimorfonu- | cleares (Poly, PMN), neu- trofilos seg- mentados (Seg) Neutréfilos en banda (Banda) Linfocitos (Lint Monocitos | (Mono) Eosin6filos (Eos) Basofilos | aso) * La diferencia de tamafo entre linfocitos pequefios y grandes se debe principalmente a citoplasma. Ue} rant To} 10-15 10-15 7-18* 12-20 12.17 10-14 uo ae euros aga ea Tey EN EL a ADULTO FIT N Ge) faire) Cc ens NUCLEO. CUCM cy Ulery ferica) (%) | 10°/L) 25 lébulos | Grumos Azul pélido conectados por | gruesos a rosa filamentos del- | gados sin cro- matina visible | Forma de CoS; /Grumos Azul palido 05 0-06 estrechado | gruesos a rosa pero no en | forma de fila mento delgado; la cromati debe ser visible enel filamento | Redondo a | Conden- | Escasoa + Escasos azuré- 20-40 0,8-4,8 oval; puede ser sada a | moderado; filos ligeramente | intensa-_ celeste dentado; en mente cielo; ocasiones se conden-_ puede observa el sada _presentar nucléolo | vacuolas Variable; puede Simil | Gris azula-__ Muchos granulos 31 15-13 ser redondo, en encaje | do; puede _finos, con fre- herradura o en tener seu-cuencia dan un forma de rifién. dépodos; —aspecto de vidrio Amenudo las vacuo- _ esmerilado tiene pliegues las pueden que producen estar circunvolucio- ausentes 0 nes similares a ser nume- las del cerebro rosas 2:3 l6bulos | Grumos | Rosa; 1°: Inusuales Os 0-04 conectados por | gruesos [puede 2°: Abundantes filamentos del- | presentar —rojos a anaranja- gados sin cro- bordes dos, redondos matina visible | irregulares En general, 2 | Grumos | Color wusuales. O14 00,1 lobulos conec- | gruesos | lavandaa 2": Variable en | ‘tados por fila- |incoloro_nimero con dis- mentos delga- | tribuci6n irregu- dos sin cromati- | “lar; pueden ocul- na visible | “tar el nicleo 0 desprenderse durante la tin- cién, que da el aspecto de dreas vacias en el cito- plasma mayor cantidad deCAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica 9 IMAGEN MICROSCOPICA i @ Se I te ib 9 Ww ‘3 2 = wet eee eee nae! ae we ee 5e Ce Se&sCAPITULO 1 Introduccién al examen de frotis de sangre periférica Debe mencionarse que los técnicos experimentados pueden utilizar los objetivos de inmersién en aceite 40x y 50x de alta calidad para realizar el andlisis diferencial del frotis sanguineo. Sin embargo, todos los hallazgos anémalos deben verificarse con el objetivo 100x. RESUMEN Se puede obtener una cantidad considerable de informacién valiosa a partir de una ade- cuada preparacién, tincién y evaluacién del frotis de sangre periférica. La mayoria de los laboratorios utilizan frotis realizados por la técnica del portaobjetos en cufia a partir de san- gre anticoagulada con EDTA y tefiidos con la coloracién de Wright 0 Wright-Giemsa. Los frotis deben ser analizados en el microscopio de manera sistemética utilizando primero el objetivo 10x, luego el objetivo de gran aumento seco 40x y por tiltimo el objetivo de inmersién en aceite 100x. La morfologia y el recuento diferencial de los leucocitos, la mor- fologia de los eritrocitos y el ntimero estimativo de plaquetas se encuentran incluidos en la evaluacién del frotis.080 €% FIR eee Vv Sle e asa 00 @ 2% EO Ie OG 4 Hematopoyesis 2 CAPITULO @-@-@-®-0 0-0-9 +>12 CAPITULO 2. Hematopoyesis La hematopoyesis es un proceso enérgico de produccién y maduracién de las células de la sangre que ocurre sobre todo en la médula ésea. El proceso comienza con la célula madre pluripotencial, la cual es capaz de proliferar, replicarse y diferenciarse. En respuesta a cito- cinas (factores de crecimiento), la célula madre pluripotencial se diferenciard en una célu- la madre mieloide o linfoide. Las células madre mieloides y linfoides mantienen su capa- cidad pluripotencial. La célula madre linfoide se diferencia en una célula madre preB 0 preT programada. La célula madre micloide produce una célula madre intermedia, CFU- GEMM (unidad formadora de colonias-granulocito, eritrocito, monocito, megacariocito), que en respuesta a citocinas especificas se diferencia en el linaje eritroide, megacariocftico, mieloide, monocitico, eosinéfilo o baséfilo. En este punto de la maduracién, ninguna de estas células madre puede identificarse por su morfologia, aunque se postula que su aspec- to es similar al de un linfocito pequefio en reposo. El 4rea azul de la Figura 2-1 destaca la poblacién de células madre. La hematopoyesis es un continuo dindmico; es decir, las células maduran gradualmen- te de un estadio al siguiente, y es posible que al observarlas en el microscopio se encuen- tren entre estos estadios. En general, luego la célula se identifica como el estadio mas maduro. Las Figuras 2-2 y 2-3 ilustran la ultraestructura celular. Una revisién de los orgé- nulos facilitard la correlacién de la maduracién morfolégica con la funcién celular. Este t6pico se analiza en profundidad en los libros de texto de Hematologia. El Cuadro 2-1 describe la ubicacién, el aspecto y la funcién de cada orginulo. Los cambios morfolégi- cos generales durante la maduracién de las células sanguineas (Figura 2-4) incluyen los siguientes: © Citoplasma baséfilo a menos baséfilo © Reduccién del tamajio celular © Condensacién de la cromatina nuclearropoyesis. 13 CAPITULO 2. Hematé he- i i > -|@ -j@ @_|@ ____-ie-lo mae. ee le-ie @—|@-l¢-110-[|9-I!o-1e tin lei o—fle e—|e-|\e———k a fte-j[o-lI»-1]}o-I0 away v1N139 oaira, OLINSDOUd wosunoaud ‘voIugaiu3d SHONVS le- sei ee . 7 5 2 5 ca iF Ger % 4 # — 4 CAPITULO 2 Hematopoyesis Figura 2-2 Esquema de una microfotografia electrénica. (De Rodak BF, Fritsma GA, Doi Hematology: clinical principles and applications, 3" ed, Philadelphia, 2007, Saunders.)CAPITULO 2. Hematopoyesis Mitocondria Reticulo endoplasmatico rugoso Figura 2-3 Microforografia electronica de la célula y sus orginulos.a)ysadns ns ua sewosoqis oD osobni f sewiosoqs ls 051) :sodn $oq ey012.95 pepinnre uei6 o> sejn|92 se] ua opejjouesap vaig seujajoud ap sisaquls e] ua auaweanse epesanjonu! 189 e1n]9> 2] opuend oyewie} sofew ap sa ‘seInja> pepianse e| un6as even epualiede e) 4e{N}Ja> Jo23uOD ja exed g 3 & £ = g aiqixals A aquaysisas 2 Jas aqap eueiquiaw e7 = & 2 seouinb sejoueysns { sopinby} eyodsuen f euarewiy ug}na35 ap [Link]: ap owuajweyanbedwa 12 A ugpesyipows | ua opeonjonuy o2|wi9soqus NY SosiaAIp ap oyualwesar0id Asisaqus ap onis ornguab ugjed [2 auaQUOD anb e[n}9> 2] ap J0.,U0> ap o2,Ua> serueysns ap se|nja> o1quie> af souen ‘ewse}doy> jap [Link] se] esedas Pretty en -ewisejdoy> euesquiout 8 A oapnu ja uo> ueyau0 as A ueryiwes {35 anb euesquiaul eun eussejdox> jo opor 4od soyaiqnoa, sojnqn Jod ayuawerojeayy | or ewsejdopua ojn2nay oyewes | ua ueyes feueiquau eun sod sopeapos 21n\99 e} sopejide A sopeuejde ap eurwiny aioysadns sores ap ewiaysis 2] A oajnu ja auju3 16}05 ap oyesedy oapnu jap osquap p-L gagey apand ‘yny sod oysanduio> ‘ouewey ap uutl p-z ‘4ejnBaust euoy ap 0 opuopay ‘jesauab uz oapnu jap onuag oj09PNN ‘n opuopay ‘jesauab ug e1n|9 e| ap onUaG o2pon o1nug6u0 [a 0 eIn|9> 2] uo een euesquious sojnue6s0 sono f espuor0y1u ‘on on josays9jo> ‘seujayoud ~——-puisedopua ojn2y32) -puisejdopua ojnana4 sod epinynsuo> e>ipidi| ‘oapnu ‘einj92 ap ‘Jeupuor0y1u ‘ede>iq eun ‘jesauab uz 2] ap owayxa ayy 4eajonu :seuesquiayy Pin Mere) Pewee og ug}puny ns A sazejnja> sayuauodwod so| ap uawnsey L-Z OMGWND7 CAPITULO 2. Hematopoyesis “ssapunes ‘2007 ‘eIydlape|iid ‘Pa p€ ‘suomerjdde pue sajdiouiad je2) “eulsouape ap 028 }5041N3 ULW uenDy pnyj6uo} ap Wu 00S-00€ ‘onawieip ap WU OSI ‘soupul|ID. ‘oajonu jap e248) eEWOsONUAD [9 UZ ojoujuaD ojouqua> Jap eangonaasa e| ap So] uasnynysuo> ‘euyjngny, 2 ap uopeztiauitjod Onno UW osavoad ja A pepijinow: 2| ‘Je{nja> ewso} aiqeuen pmi6uo) ap ‘onawielp ap wu 2-02 ‘soyuawe|yojord jod sopewioy sopany soupull!> 105 ap oyerede Jap e2199 ojo}Ua> Jap sayuauodwoD so] ap aued & Jeapnu eumjonua e} ap e213) ‘ojajanbsa0} soinqmo.o1W seujaroud) eujsous Keune sod sopewio4 K oyajanbsa0yp lap ayodos onawelp ap wu ¢ aquawepewixoide ap seuanbad sepijgs seanqoniysa ‘or 941W osaroid [9p peptwixoid ua Ayeapnu eunyonua e| ap e242) SOyUdWE|YODIN 21n\9> e} sInsysap uapand SeanyjOupiy sewizua se] 4enja> uonsabip ap ewaysis 19 eved se>ny}oup1y ouewey ua even ‘euesquiow ewseidor> ‘adwos as euesquiaw 2} 1s sewizua auanuo> | eun Jod sopeapos sores | ja ua aquauieuojealy sewososi] seysau> ueulwouap ‘as anb sanBaijd equasaid eusazu! ede> 2] sede> sop aasod 8ua euesquiau seaneu! ‘div ap wu OL- se] anb oyawnu sohew ‘aonpoud ‘ejnj9> e| ap ap wu pI-€ 'sajeno ewsejdoy> uaasod seniye sejnjg2 sey |, e214299)8 [es3Ua>,, e| $3 Nn sepuopai seumonijs3 | ja ua aquaWweLoVealy eUpuoroNWW. osobnu (sewosoqls ap seuape>) seaujnBues sorjapnu oonpuise|dopua sewosoqusijod ap sued seujayoud A sewzua soppe { seujajoud ap ‘o\n>nau jap eusarxe @ ueZHAIUIS as OYeWe} ojdwafa 10d owo> ‘oysandwo> ‘y 00€-001 @royadns ej ua ues6 ap seujajoid se] | ‘seujazoud ap ug2npold ‘soyanbad sojnuesy | ‘ewsejdoy!> ja ua sauqiy sewosoqiy QE eee ae ieee SS ee ee SeCAPITULO 2 Hematopoyesis A : 2O c Figura 2-4 A. Maduracién celular general: cambios en el tamafio y la coloracién celular. B. Maduracién celular general: cambios en el tamafo del nticleo y la condensacién de la cromatina. NOTA: Los eritrocitos pierden el micleo. El nticleo de los leucocitos se retiene, con maduracién poste- rior. C. Células representativas. (De Diggs LW, Sturm D and Bell A: The morphology of human blood cells, 5" ed, Abbott Park, III, 1985, Abbott Laboratories. El empleo de las reproducciones correspon dientes a The morphology of human blood cells ha sido autorizado por Abbott Laboratories, todos los derechos reservados por Abbott Laboratories.)CAPITULO 3 ; a Maduracion iy eritroideCAPITULO 3 Maduracién eritroide Figura 3-1 Secuencia eritroide — i Pronormoblasto. :CAPITULO 3 Maduracién eritroide 21 PRONORMOBLAS: Proeritroblasto Rubriblasto A Figura 3-2B Esquema de un pronormoblasto. Figura 3-2A Pronormoblasto. TAMANO: 12-20 um NUCLEO: redondo Nucléolos: 1-2 Cromatina: fina Médula ésea: 1% Sangre periférica: 0% Cc Figura 3-2C Microfotografia electrénica de un pronormoblasto (x15.575). ‘Todas las microfotografias son 1.000 con tincién de Wright-Giemsa, salvo que se indique lo contrario.CAPITULO 3 Maduracién e Figura 3-3 Secuencia eritroide — Normoblasto baséfilo. PROGENITOR Normoblasto baséfilo PRECURSOR SANGRE PERIFERICA 0--0--@--8-@|-@- @-@-@-@)CAPITULO 3 Maduracién eritroide 23 RMOBLASTO BASOFILO Eritroblasto baséfilo Prorrubricito ry » B { Figura 3-4B Esquema de un normoblasto ia § baséfilo. A Figura 3-4A Normoblasto basdfilo. TAMANO: 10-15 um NUCLEO: redondo Nucléolos: 0-1 ‘Cromatina: ligeramente condensada CITOPLASMA: azul oscuro RELACION N/C: 6:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 1-4% Sangre periférica: 0% c Figura 3-4C Microforografia clectrdnica de un normoblasto baséfilo (x15.575).Pry CAPITULO 3 Maduracion eritroide CELULA MADRE PRECURSOR PROGENITOR ‘SANGRE PERIFERICA o--0--8-+G|-@-@-@-@ mae | Célula madre pluripotencial Célula madre mieloide BFU-E CFU-E Pronormoblasto Normoblasto baséfilo Normoblasto policromatico ‘Normoblasto cortocromattico Eritrocito policromatico (eticulocito) Eritrocito Figura 3-5 Secuencia eritroide ~ Normoblasto policromatico.CAPITULO 3 Maduracién eritroide 3 NORMOBLASTO POLICROMATI Eritroblasto policromatico Rubricito B Figura 3-6B Esquema de un normoblasto policromatico. -— Citoplasma ~ Nucleo A Figura 3-6A Normoblasto policromitico. TAMANO: 10-12 um NUCLEO: redondo Nucléolos: 0 Cromatina: bastante condensada CITOPLASMA: azul grisdceo RELACION N/C: 4:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 10-20% Sangre periférica: 0% Cc Figura 3-6C Microfotografia clectrdnica de un normoblasto policromatico (x15.575).26 CAPITULO 3 Maduracién eritroide CELULA MADRE PROGENITOR PRECURSOR, < wo ce ey ‘ 38 a a : [ ° , ’ + I Pronormoblasto Normoblasto policromético Normoblasto ortocromatico Figura 3-7 Sccuencia eritroide ~ Normoblasto ortocromatico.CAPITULO 3 Maduracién eritroide 27 NORMOBLASTO ORTOCROMATICO Eritroblasto ortocromatico Metarrubricito Citoplasma a Nucleo B Figura 3-8B Esquema de un normoblasto ortocromitico. A Figura 3-8A Normoblasto ortocromatico. AMANO: 8-10 um _ NUCLEO: redondo Nucléolos: 0 ‘Cromatina: completamente condensada CITOPLASMA: azul a salmon RELACION NIC: 0,5:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 5-10% Sangre periférica: 0% » Cc Figura 3-8C Microfotografia clectrénica de un normoblasto ortocromitico (x20.125)., fe q 23 CAPITULO 3. Maduracién eritroide Copyrighted materialCAPITULO 3 Maduracién eritroide 2 ERITROCITO POLICROMATICO Eritrocito difusamente basofilo Reticulocito wer A B Figura 3-10A Eritrocito policromético. Figura 3-10B Microfotografia electrénica de barrido de un eritrocito policromético (5.000). TAMANO: 8-8,5 um NUCLEO: ausente Nucléolos: no posee Cromatina: no posee CITOPLASMA: azul a salmén RELACION N/C: no corresponde INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 1% Sangre periférica: 0,5-2% NOTA: cuando se utilizan tinciones supravi- tales (p. ej., azul de metileno nuevo), los eritrocitos policromaticos se observan como reticulocitos.30 CAPITULO 3 Maduracion eritroide Figura 3-11 Sccuencia critroide — Eritrocito. Célula madre pluripotencial CELULA MADRE -0--¢-@-@-@-@-@-@ Célula madre mieloide BFU-E CFU-E PROGENITOR Pronormoblasto Normoblasto baséfilo PRECURSOR Normobiasto policromatico Normoblasto ‘ortocromattico Enitrocito policromatico (reticulocito) Eritrocito SANGRE PERIFERICACAPITULO 3 Maduracién eritroide 31 ERITROCITO A B Figura 3-12A Eritrocito. Figura 3-12B Microfotografia electronica de barrido de un eritrocito (2.500). TAMANO: 7-8 um NUCLEO: ausente Nucléolos: no posee Cromatina: no posee CITOPLASMA: salmén RELACION N/C: no corresponde INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: no corresponde Sangre periférica: tipo celular predominante32 CELULA MADRE PROGENITOR PRECURSOR SANGRE PERIFERICA CAPITULO 3. Maduracién eritroide Célula madre mieloide BFU-E CFU-E Pronormoblasto Normoblasto basofilo Normoblasto Policromatico Normoblasto ortocromatico Eritrocito policromatico (teticulocito) 0+ +8) @-- © -@-@- @-@ Figura 3-13 Secuencia eritrocitaria con (A) pronormoblasto, (B) normoblasto bas6filo, (C) normoblasto policromstico, (D) normoblasto ortocromitico, (E) eritrocito A policromatico y (F) eritrocito. B c @ D cs eo E FCAPITULO | 4 : Maduracion de megacariocitos ©CAPITULO 4 Maduracién de megacariocitos 35 "Figura 4-1 Secuencia megacariocitica — CELULA MADRE Célula madre mieloide CFU-GEMM PROGENITOR CFU-MEG Megacarioblasto Megacariocito »-_{S -@-©-©-®-@ Plaquetas PERIFERICA SANGRE ‘Los megacarioblastos no pueden identificarse con certeza mediante la tincién de Wright-Giemsa. Todas las microfotografias son 1.000 con tincién de Wright-Giemsa, salvo que se indique lo contratio,36 CAPITULO 4 Maduracion de megacariocitos MEGACARIOCITO 2 - OPS, + ae aa ay a a 45 . . ge “e” 6 é = a A B Figura 4-2A Megacariocito, estadio temprano— Figura 4-2B Megacariocito, estadio Médula ésea (100). Médula ésea (x500). Figura 4-2C Esquema de un megacariocito.CAPITULO 4 Maduracién de megacariocitos Figura 4-2D Megacariocito, estadio tardio — Médula dsea (x500). TAMANO: 20-90 pm NUCLEO: 2-16 Idbulos (8 Iébulos: mas comin) NOTA: el tamafio de la célula varia segun el numero de lébulos presentes. CITOPLASMA: azul a rosa; abundante Granulos: azul rojizos; de escasos a abundantes RELACION N/C: variable INTERVALO DE REFERENCIA: Médula sea: 5-10 con objetivo 10x (aumento de 100x) 1-2 con objetivo 50x (aumento de 500) NOTA: en general, los megacariocitos se informan como adecuados, aumentados Figura 4-2E Megacariocito, estadio tardio ~ Médula ésea (1.000). Figura 4-2F Microforografia clectrénica de un megacariocito (16.500).38 CAPITULO 4 Maduracién de megacariocitos Figura 4-3 Secuencia megacari Plaquetas. Célula madre: pluripotencial CELULA MADRE Célula madre mieloide CFU-GEMM ® ® @ crumes ® %) PROGENITOR Megacarioblasto PRECURSOR Megacariocito Plaquetas SANGRE PERIFERICACAPITULO 4 Maduracién de megacariocitos 39 B Figura 4-4B Microfotografia clectrénica de una plaqueta (28.750).40 CAPITULO 4 Maduracién de megacariocitos PRECURSOR PERIFERICA SANGRE. Figura 4-5 Secuencia megacariocitica con (A) megacariocito y (B) plaqueta.CAPITULO : 5 , a Maduracion mieloide * , 2 \eP aC v a «CAPITULO 5 Maduracién mi Figura 5-1 Secuencia micloide — Mieloblasto. = Ss d 3 @ CFU-GEMM. « 2 z CFU-GM 8 & & ® CFU-G @ Mitobaso a @ Promielocito $ & © 3 g Mielocito = © Motamico wis ° ac 35 c & reyCAPITULO 5 Maduracién mieloide 43 MIELOBLASTO b ? = Figura 5-2B Esquema de un micloblasto. Figura 5-2A Micloblasto. TAMANO: 15-20 pm -NUCLEO: redondo a ovalado Nucléolos: 2-5 ‘Cromatina: fina CITOPLASMA: basofilia moderada Granulos: ausentes o escasos RELACION N/C: 4:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 0-1% Sangre periférica: 0% c Figura 5-2C Microfotografia clectrénica de un micloblasto (x16.500). ‘Todas las microfotografias son 1.000 con tincién de Wright-Giemsa, salvo que se indique lo contrario.CAPITULO 5 Maduracién mieloide Figura 5-3 Secuencia mieloide ~ Promielocito. @ pluripotencial 2 = a ey a 3 s 2 : « 3 s a = . Metamielocito S Neutrofilo en banda a4 ge 35 2CAPITULO 5 Maduracién mieloide “a PROMIELOCITO A Figura 5-4A Promielocito. TAMANO:; 14-20 um NUCLEO: redondo a ovalado Nucléolos: 1-3 0 mas ‘Cromatina: ligeramente més gruesa que en el mieloblasto CITOPLASMA: baséfilo Granulos: Primarios: escasos a abundantes, rojo a violeta Secundarios: ninguno RELACION N/C: 3:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula sea: 2-5% Sangre periférica: 0% c Figura 5-4C Microforografia electronica de un promielocito (x13.000).6 CAPITULO 5 Maduracién mieloide Figura 5-5 Secuencia micloide — Mielocito. CELULA MADRE (CFU-GEMM Mieloblasto Metamielocito #é 38 6& : ° ‘ é @ @ t éCAPITULO 5 Maduracién mieloide 47 Figura 5-6A Mielocito. _TAMANO: 12-18 um :0: redondo a ovalado; puede presen- "tar un lado aplanado Nucléolos: en general no se observan ina: gruesa y mas condensada que en el CITOPLASMA: ligeramente bas6filo Granulos: _ Primarios: escasos a moderados : Numero variable \CION NC: 2:1 periférica: 0% a medida que la célula madura, los _ iar el linaje celular en neutrofilos, eosi- néfilos 0 baséfilos. Aparato de Golgi Gitoplasma con grénulos primarios 8 y secundarios Figura 5-6B Esquema de un miclocito. Figura 5-6C Microfotografia electrénica de un mielocito (16.500).CAPITULO 5 Maduraci6n mieloide Copyrighted matCAPITULO 5 Maduracién mieloide 49 Walls hele A Figura 5-8A Metamiclocito. TAMANO: 10-15 pm NUCLEO: indentado, con forma de rifén o de guisante. La indentacién es menor que el 50% del ancho de un nticleo redondo hipotético. Nucléolos: no se observan Cromatina: en grumos gruesos CITOPLASMA: azul palido a rosa Granulos: Primarios: escasos Secundarios: abundantes (dotacién completa) RELACION N/C: 1,5:1 INTERVALO DE REFERENCIA: Médula ésea: 13-22% Sangre periférica: 0% Figura 5-8B Esquema de un metamielocito. La linea de puntos indica un hipotético niicleo redondo. Cc Figura 5-8C Microfotografia electronica de un metamiclocito (x22.250).CELULA MADRE PROGENITOR PRECURSOR, SANGRE PERIFERICA -©) [email protected]@-@-@-@-©-@-@ Célula madre pluripotencial Célula madre mieloide CFU-GEMM CFU-GM CFU-G Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Neutrofilo en banda Neutréfilo polimorfonuclear CAPITULO 5 Maduracion mieloide Figura 5-9 Secuencia mieloide — Neutréfilo. en banda.CAPITULO 5 Maduracién mieloide NEUTROFILOS EN BANDA % Figura 5-10B Esquema de un neutrofilo en ¢ banda. A Figura 5-10A Neutréfilo en banda. TAMANO: 10-15 pm. NUCLEO: con forma de C 0 S. Estrechado pero no en forma de filamento delgado. NOTA: la cromatina debe ser visible en la porcion estrecha. Puede estar doblado sobre si mismo. Nucléolos: no se observan Cromatina: en grumos gruesos CITOPLASMA: azul palido a rosa Granulos: Primarios: escasos Secundarios: abundantes RELACION N/C: predomina el citoplasma INTERVALO DE REFERENCIA: oe Médula dsea: 17-33% ,.hCOti<‘M 4 Sangre periférica: 0-5% Para mas ejemplos, véase el Cuadro 1-1 a Figura 5-10C Microfotografia clectrénica de un neutréfilo en banda (x22.250).aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.CAPITULO 6 Maduracion de monocitos e ©) @) ° > ce . V&._.0 Es | aaa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.arn, y CAPITULO 6 Maduracién de monocitos VOIMasIUad SYONYS Copyrighted materialaa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit for his book.aa You have either reached 2 page thts unevalale fer viewing or reached your ieving tit 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