INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico que de forma brusca altera
la homeostasis del organismo. Una multitud de causas provocan disminución en la
capacidad que poseen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho y
alteran además el equilibrio hidroelectrolítico. Con frecuencia se manifiesta con una
diuresis insuficiente. Su presentación es en horas o en días y la elevación por encima
de las cifras basales de la concentración sérica de creatinina y de urea (o nitrógeno
ureico) sirve para el diagnóstico, hasta la consolidación de nuevos marcadores de daño
renal. Los límites para definir el fracaso renal agudo son muy variables entre autores y
marcar una barrera es totalmente artificial y arbitrario pero necesario.

Etiología

La IRA es un sindrome de etiología múltiple, pero para el enfoque diagnóstico

usualmente se divide en prerenal, post-renal e IRA intrínseca. En la forma prerenal o
azotemia prerenal, la retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una
disminución de la función renal fisiológica debido a una disminución de la perfusión
renal, como ocurre en deshidratación, hipotensión arterial, hemorragia aguda,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis
del tejido renal, la retención nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber
logrado una adecuada perfusión renal.La insuficiencia renal aguda postrenal, es
usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles:
uretral, vesical o ureteral. En estos casos, también, si la obstrucción persiste por
periodos prolongados el paciente desarrollará insuficiencia renal aguda intrínseca.En la
insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la
localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma
más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda
(NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada.

Injuria directa (nefrotóxicos)

Dentro de las causas de injuria directa, la mas importante es el uso de antibióticos

nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos, solos o en combinación con otras drogas
nefrotóxicas. Entre estas tenemos principalmente a los aminoglicósidos usados sólos o
en combinación con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B. Se ha descrito
algunos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad por aminoglicósidos, dentro
de los cuales se señalan el nivel sérico, el sexo femenino y la presencia de enfermedad
hepática e hipotensión arterial (1). Las sustancias de contraste, también pueden
producir IRA principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica de base,
diabéticos y con mieloma múltiple (5).
La fisiopatología no es muy clara pero probablemente este relacionado a la toxicidad
directa de la sustancia de contraste sobre los túbulos renales o a isquemia renal. Se ha
observado en pacientes sometidos a urografía excretoria, arteriografía e incluso
venografía y su incidencia en pacientes con función renal normal es entre 0.6 y 1.4%,
mientras que en diabéticos con insuficiencia renal, la incidencia excede el 90%
(5).Otras drogas importantes a tener en cuenta no por su efecto tóxico directo renal
sino por su efecto inhibidor de protaglandinas (prostaglandinas producen un efecto
antagónico a angiotensina en la arteriola aferente), son los antiinflamatorios no
esteroideos que pueden producir IRA en pacientes que tienen estimulado el eje renina-
angiotensina-aldosterona, tal como ocurre en los pacientes con lupus eritematoso
sistémico, en pacientes con hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia renal pre-
existente (6).

Hemólisis y pigmentos

La hemoglobinuria y la mioglobinuria no parecen ser tóxicos directos por sí mismos; al

menos hay 2 factores que contribuyen al desarrollo de NTA en estos casos: la
presencia de hipotensión anterial y el pH de la orina ácido. En un estudio realizado por
Ron D, en un grupo de 7 pacientes con sindrome de aplastamiento secundario a
derrumbe de una construcción a quienes se les inició tratamiento temprano con
infusiones intravenosas y alcalinización de la orina, ninguno desarrolló insuficiencia
renal aguda (7).Los pacientes con hiperbilirrubinemia severa (generalmente con
bilirrubina total mayor de 10 mg/dl a predominio directo), tienen riesgo de desarrollar
IRA durante el acto operatorio. Al parecer, la hiperbilirrubinemia produciría un estado de
inestabilidad vascular renal y la IRA se desarrollaría por hipoperfusión renal (8).
Injuria renal indirecta (hipoperfusión renal)
La hipoperfusión renal prolongada, es la causa mas frecuente de NTA y es observada
en pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma, hipovolemia severa, sepsis y
quemados (1). Un estudio realizado en India, mostró que la incidencia de IRA fue mas
alta en cirugía pancreática (8.2%) y en cirugía cardiaca abierta (3%) y los factores
etiológicos responsables fueron hipotensión arterial perioperatoria (67%), sepsis (64%)
y drogas nefrotóxicas (29%)(9). El riesgo de NTA isquémica después de cirugía
cardiaca correlaciona directamente con la duración del bypass cardiopulmonar y el
grado de disfunción cardiaca postoperatoria (1,10). NTA es una complicación frecuente
en cirugía aórtica de emergencia en pacientes con ruptura de aneurisma abcominal o
en procedimientos electivos con clampaje prolongado (> 60 min) de la aorta, sobre el
nacimiento de las arterias renales (1). Asimismo, se señala que en cirugía valvular
especialmente aórtica, la incidencia de IRA es mayor, aún ajustando al tiempo de
cirugía y de clampaje de la aorta (11).Sin embargo, en muchos de los casos la etiología
es multifactorial. La NTA que ocurre en trauma es debida generalmente a un efecto
combinado de hipovolemia y mioglobina u otras toxinas liberadas por daño tisular.
En los pacientes con quemaduras de más del 15% de su superficie corporal, la NTA se
produce por hipovolemia, rabdomiolisis, sepsis y antibióticos nefrotóxicos.En algunos
casos de intoxicación por matanfetamina (ectasis), se ha descrito IRA y la etiolgía
probable es la asociación de rabdomiolisis e hipotensión arterial. La matanfetamina,
estimulante de los últimos años produce hipertermia, trastornos cardiovasculares,
hipertensión arterial e isquemia cardiaca, renal, cerebral y de otros órganos (12,
13,14,15).
Fisiopatología

La fisiopatología de la NTA aún en la actualidad no es clara. Existen tres hipótesis

principales que intentan explicar la fisiopatología de la IRA intrínseca y es posible que
las tres tengan un rol importante en su desarrollo (1)(Ver figura N°1).

1. Cambios en el glomérulo: La disminución de la perfusión glomerular (ejemplo

redistribución sanguínea desde la corteza a la médula), la vasoconstricción de la
arteriola aferente o la vasodilatación de la arteriola eferente que disminuyen la presión
de filtración; la constricción del mesangio que disminuye la superficie glomerular y
finalmente la disminución de la permeabilidad capilar glomerular se reflejan en una
disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR)(1).

Los mecanismos responsables de la vasoconstricción intrarenal y de la hipoperfusión

de la médula externa aún no han sido bien definidos y probablemente participen
muchos factores. Hay evidencia que endotelina es un importante mediador de la
vasoconstricción tanto en la injuria tubular como en la insuficiencia renal en el periodo
de reperfusión. También hay evidencia que la isquemia reduce la liberación de óxido
nítrico (NO) de las células epiteliales en el riñón. La deficiencia de NO produce
vasoconstricción, debido a que NO juega un rol importante en la regulación del tono
vascular renal y sistémico, manteniendo una vasodilatación basal de la arteria renal
(1,16).

2. Obstrucción tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros provenientes de

las células tubulares dañadas y de precipitación de proteinas (1,16).

3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la
circulación renal (back-leakage)(1,16).

Las anormalidades en la función de la célula epitelial tubular que conlleva a obstrucción

y back-leakage de ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo comprendiendo las
alteraciones en la biología celular que resultan de la deprivación de oxígeno. Una caida
de los niveles celulares de ATP es un evento temprano después de la deprivación de
oxígeno como consecuencia de isquemia, hipoperfusión o hipoxia, e inicia una cascada
de eventos bioquímicos que llevan a la disfunción celular, injuria subletal y
eventualmente muerte celular (1,16).

La disminución celular de ATP genera entre otras, la inhibición de bombas de transporte

dependientes de ATP con pérdida de las gradientes iónicas que normalmente se
mantienen a través de la membrana celular e incremento del calcio citosólico libre, la
activación no regulada de sistemas enzimáticos perjudiciales como las fosfolipasas y
proteasas, la generación de especies oxígeno reactivas (radicales superóxido) y
alteración del citoesqueleto (1,16,17)(Cuadro N°1).