CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
El carcinoma de células renales (CCR) representa aproximadamente el 90% de los
tumores malignos renales primarios. El diagnóstico de CCR suele ser incidental en
etapas tempranas debido a la ausencia de sintomas específicos, pero en fases
avanzadas se manifiesta con hematuria, masa abdominal y dolor. El tratamiento
primario para la enfermedad localizada es la cirugía, con opciones que incluyen
nefrectomía radical o parcial, mientras que el manejo de la enfermedad
metastasica se basa en terapias dirigidas e inmunoterapias.
Factores de Riesgo y Etiología
El carcinoma de células renales (CR) es la lesión sólida más frecuente en el riñón y
representa aproximadamente el 90% de todos los tumores renales malignos. Hay
un predominio de 1.5:1 de los hombres sobre las mujeres
y la incidencia máxima
tiene lugar entre los 60 y 70 años de edad. Entre los factores etiológicos figuran
factores relacionados con los hábitos de vida como tabaquismo, obesidad e
hipertensión arterial. El hecho de tener un pariente de primer grado con cáncer de
riñón también se asocia a un mayor riesgo de CR. La profilaxis más eficaz consiste
en evitar
el tabaquismo y la obesidad.
Entre los factores de riesgo del CCR se encuentran:
% Tabaquismo
% Obesidad
% Hipertensión arterial
% Factores genéticos
% Analgésicos
Sospecha Clínica y Presentación
El CCR frecuentemente se detecta de manera incidental durante estudios de
imagen abdominales realizados por otras indicaciones. Solo el 30 % de los casos
presentan síntomas. La tríada clásica de dolor en la fosa renal, hematuria
macroscópica y masa abdominal palpable es poco frecuente en la actualidad (6%-
10%). La hematuria microscópica asintomática es un hallazgo común en análisis
de rutina, aunque su especificidad para CCR es limitada.
Hasta el 30% de los pacientes con CCR presentan síndromes paraneoplásicos,
incluyendo hipercalcemia, hipertensión arterial secundaria a secreción de renina y
sindrome de Stauffer (disfunción hepática no metastásica).
Diagnóstico
La mayoría de los tumores renales se diagnostican mediante ecogratía abdominal
O TAC realizada por diversas razones.
Las pruebas de imagen pueden emplearse para clasificar las masas renales en
sólidas o quísticas. En cuanto a las masas renales sólidas, el criterio más
importante para diferenciar las lesiones malignas es la presencia de realce con el
contraste. La estrategia tradicional para detectar y caracterizar masas renales
consiste en utilizar ecogratia, TAC o resonancia nuclear magnética (RNM).
% Análisis de sangre y de orina: Los análisis de sangre y de orina pueden
brindar indicios de la causa de los síntomas.
% Estudios de imagen: Estos estudios por imágenes consisten en tomar
imágenes del cuerpo y pueden mostrar la ubicación y el tamaño del cáncer
de riñón. Las pruebas pueden incluir una ecografía, una tomografía
computarizada o una resonancia magnética.
4 Biopsia: Una biopsia es un procedimiento que consiste en extraer una
muestra de tejido para analizarla en un laboratorio.
Clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas
En cuanto a la evaluación de masas renales quísticas, la clasificación de Bosniak
clasifica los quistes renales en cinco categorías en función del aspecto en la TC en
un intento de predecir el riesgo de malignidad. El sistema de Bosniak también
ofrece recomendaciones de tratamiento para cada categoria. Las categorías IV y V
(tabiques gruesos irregulares con realce o componentes sólidos) tienen >50% de
probabilidad de malignidad y requieren intervención quirúrgica. Las lesiones
categoría lll (realce mínimo
en tabiques delgados) demandan seguimiento estrecho
debido a su riesgo intermedio.
Estadificación TNM
Si se diagnostica cáncer del cáncer de riñón, el siguiente paso consiste en
determinar la extensión del cáncer, conocida como etapa. Las etapas del cáncer
de riñón van del 1 al4. Un cáncerde riñón en etapa 1 es pequeñoy se limita al riñón.
Un cáncer de riñón en etapa 4 se extendió más allá del riñón o se diseminó a otras
partes del cuerpo.
Tratamiento
El tratamiento contra el cáncer de riñón a veces comienza con la cirugía para
extirpar el tumor. En el caso del cáncer que se limita al riñón, este puede ser el
úÚnico tratamiento necesario. A veces se administran medicamentos después de la
cirugía para reducir el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer. Si el cáncer se ha
diseminado más allá del riñón, no sería posible realizar una cirugía y pueden
recomendarse otros tratamientos.
% Netrectomía parcial: Durante la nefrectomía parcial, solo se extirpa el
tumor canceroso o el tejido enfermo, y se deja la mayor cantidad posible de
tejido renal sano. La nefrectomía parcial también se conoce como «cirugia
de conservación del riñón».
% Nefrectomia radical: Si la cirugía conservadora de nefronas no es factible,
se debe realizar una nefrectomía radical para el tratamiento del cáncer
renal localizado. También está indicada en tumores estadio T3 y T4. La
nefrectomía radical laparoscópica se prefiere sobre la técnica abierta, por
tener menos tiempos de estancia hospitalaria, menos hemorragia.
% Lintadenectomía: Independientemente del estadio T, los pacientes con
ganelios positivos (pN1), tienen baja sobrevida especifica por cáncer (20%
a 30% en 3 años luego de cirugía). La linfadenectomia sirve para estadificar,
pero su ventaja terapéutica es controversial.
% Cirugía del trombo tumorat: Alrededordel 10% de los tumores renales
pueden tener trombo tumoral que afecte la vena renal, la vena cava inferior,
oincluso vena cava superior y auricula derecha. El pronéstico en estos
pacientes es mejor cuando se reseca el trombo en la cirugía, y es malo si
hay invasión directa a la vena renal o vena cava.
$ Cirugía citorreductora y manejo de enfermedad metastásica: El cáncer
renal se diagnostica con enfermedad metastásica en un 17% de los casos.
La enfermedad localizada puede evolucionar a enfermedad metastásica en
un 20% a 40%.
Abordajes terapéuticos alternativos a la cirugía
% Vigilancia activa: Los pacientes ancianos y con comorbilidad importante
con detección incidental de masas renales pequeñas tienen un riesgo
relativo bajo de mortalidad específica por carcinoma de células renales y
una mortalidad significativa por otras causas.
% Tratamientos de invasión minima: Incluye los tratamientos no quirúrgicos
con intención de eliminar el tumor renal localizado. Los más utilizados son
la crioterapia y la ablación por radiofrecuencia.
Seguimiento
La vigilancia después del tratamiento de un CR permite al urólogo controlar e
identificar:
% Complicaciones postoperatorias
% Función renal
% Recidivalocal tras la nefrectomía parcial o el tratamiento de ablación
% Recidiva en el riñón contralateral
% Aparición de metástasis
No existe consenso sobre la vigilancia después del tratamiento del CR y, de hecho,
no hay pruebas de que un diagnóstico precoz de la recidiva frente a otro más tardio
mejore la supervivencia. Sin embargo, el seguimiento es importante para aumentar
los conocimientos sobre el CR y debe realizarlo el urólogo, quien debe registrar el
tiempo transcurrido hasta la recidiva o la aparición de metástasis.
Un protocolo de seguimiento del CCR puede incluir:
% Bajo riesgo: Examen fisico y radiografía de tórax anual por 5 años; TAC
abdominal a los 2 y 4años.
% Riesgo intermedio: Evaluación clínica semestral los primeros 3 años; TAC
abdominal anual hasta el 5* año.
% Alto riesgo: Control clinico trimestral inicial; TAC toracoabdominal cada 6
meses los primeros 2 años, luego anual hasta el 10* año.
En nefrectomias parciales, el seguimiento imagenológico se intensifica en
síndromes hereditarios (von Hippel-Lindau), donde la recurrencia ipsilateral
alcanza el 80% a 10 años.
