Caso 1 Documento 1
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GLOBAL CHILDREN’S HOSPITAL
LABORATORIO QUÍMICO CLÍNICO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: 78741 SOLICITUD: 2016-8816-167
NOMBRE: PENDERGRASS, JOSEPH R RECOLECTADA: 19/08/2016 09:30
SEXO: MASCULINO SOLICITADO POR: ROMERO
Solo para uso educativo; todos los datos son ficticios
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Tipo de resultado: Tomografía computarizada de la columna vertebral
Fecha de resultado: 5 de agosto de 2016, 21:17
Paciente: PENDERGRASS, J.R. N° DE HISTORIA CLÍNICA: 78741 Edad: 15 AÑOS
Sexo: MASCULINO F. DE NAC.: 05 MAR 2001
* Informe final *
Motivo del examen:
Adolescente masculino de 15 años de edad, con lesión en parte baja
de la espalda; ahora con radiculopatía bilateral y debilidad.
EXAMEN:
Tomografía computarizada de la columna vertebral.
COMPARACIÓN:
Radiografía - 16 de marzo de 2015.
HALLAZGOS:
La alineación de la columna lumbar es normal.
Se observan cambios líticos en la apófisis espinosa de la vértebra
T12, los cuales se extienden hacia la lámina, el pedículo izquierdo y
la faceta izquierda superior. Se observan áreas de ruptura cortical y
reacción perióstica. Es difícil descartar fracturas laminares finas.
Hay una masa de tejido blando sospechosa con centro en la apófisis
espinosa de T12, la cual se extiende hasta el aspecto dorsal del canal
medular y mide aproximadamente 5.5 cm de longitud y probablemente
alrededor de 3 cm de grosor.
Se sospecha extensión de la lesión hacia los forámenes de T12-L1. Por
lo demás, los forámenes parecen permeables en otros niveles. Estos
hallazgos no se observan en la radiografía de 2015.
IMPRESIÓN:
1. Masa lítica ósea y del tejido blando, de aspecto tenue, pero de
apariencia agresiva, con centro en la apófisis espinosa de la
vértebra T12 y con compromiso del pedículo izquierdo, la faceta
superior izquierda y las áreas de la lámina, lo cual estrecha
significativamente el canal medular.
2. Se recomienda urgentemente imagenología adicional con contraste
para completar plan de trabajo diagnóstico.
Firmado por: Dr. Eduardo Blanco
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Nota de evolución del paciente hospitalizado
78741
Joseph Pendergrass
Visita: 15 de agosto de 2016, día 4 en el hospital
“Joey” fue admitido el 12/08/2016 después de encontrar una lesión sospechosa en la vértebra T12 a
través de una tomografía computarizada que se realizó en otro hospital. El plan de trabajo diagnóstico
oncológico hecho desde su ingreso incluyó un nuevo estudio tomográfico computarizado por emisión de
positrones, biopsia de la lesión vertebral, aspiración y biopsia de médula ósea y pruebas para
enfermedades infecciosas. La biopsia de la lesión ósea es compatible con linfoma de Burkitt. No se
identificó ningún sitio adicional de linfoma durante la evaluación. Se descartó la presencia de infección.
Basado en que se trata de enfermedad paravertebral en un solo sitio, Joey se establece que tiene linfoma
de Burkitt estadio III de Murphy.
Su condición se ha mantenido estable con un poco de dolor en la espalda baja, el cual ha sido controlado
con analgésicos. Se le colocó una vía central para acceso venoso y en preparación para la quimioterapia.
He conversado con Joey y sus padres acerca de su condición y ellos están ansiosos por comenzar el
tratamiento de inmediato. El plan de tratamiento incluye cursos alternativos de dexametasona (Dex),
vincristina (VCR), ifosfamida (Ifos), citarabina (Ara-C), etopósido (Etop) y metotrexato (Mtx) alternando
con ciclofosfamida (Cyclo)/doxorrubicina (Doxo). Ver el plan de tratamiento para obtener todos los
detalles. Está planificado comenzar con la quimioterapia esta tarde.
Firma: Dr. Guillermo Romero
15/08/2016 07:45
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Caso 1 Documento 4
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Documento 4 de 6
Global Care Cancer Hospital INFORMACION DE ADMISION
100 Main St.
Columbia, KA 14802
(523) 555-1212
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE: Pendergrass, Joseph Reginald N° de historia clínica: 78741
DIRECCION: 6425 Candlelight Way FECHA DE NACIMIENTO: 5 de marzo de 2001
CIUDAD: Columbia SEXO: M
ESTADO: KA FECHA DE ADMISION: 12/8/2016
CODIGO POSTAL: 64154 LLEGADA MEDIANTE: ADMISION DIRECTA
TELEFONO: (521) 555-6893
INFORMACION DE LOS PADRES/GUARDIAN
NOMBRE DE LA MADRE: Susana Miles Pendergrass
NOMBRE DEL PADRE: Jonathan Stewart Pendergrass
DIRECCION (SI DIFIERE DE LA DEL PACIENTE):
TELEFONO: (521) 555-6893
INFORMACION DE LA ADMISION
MEDICO QUE HACE EL INGRESO: Romero
MEDICO REMITENTE: Alicia Cortes
SERVICIO: Hematología/Oncología
INFORMACION DEL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO PRIMARIO: linfadenopatía
DIAGNOSTICO SECUNDARIO: descartar linfoma
PROCEDIMIENTO:
HOJA DE INFORMACION DEL PACIENTE
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Documento 5
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Paciente: PENDERGRASS, JOSEPH R N° de historia clínica: 78741 Edad: 15 AÑOS
Sexo: MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO: 05 de marzo de 2001
Autor: Dr. GUILLERMO ROMERO Fecha del servicio: 12 de agosto de 2016
Enfermedad actual
El paciente informa que hace 2-3 semanas comenzó a sentir dolor en la parte baja de la espalda, después
de haber sufrido un “tirón muscular la semana anterior cuando ayudaba a su padre a levantar muebles
pesados”. Después del dolor comenzó a notar debilidad en sus extremidades inferiores acompañado de
sensación de hormigueo y adormecimiento. Acudió al departamento de emergencia el 5/08/2016 para una
evaluación cuyas exploraciones mostraron una lesión sospechosa de la vértebra T12. Fue referido a
oncología por el Dr. Cortes para someterse a evaluaciones adicionales.
Antecedentes médico-clínicos
Producto de embarazo a término. Cumplimiento normal de los hitos infantiles y vacunas completas. Ningún
antecedente importante de enfermedades infantiles. Fue tratado por fractura de clavícula en 2015 (por
accidente automovilístico), se recuperó completamente. Ninguna enfermedad infecciosa reciente.
Antecedentes familiares
Madre: Hipertensión
Antecedentes sociales
Vive con ambos padres y 4 hermanos. 10mo grado, estudiante con calificaciones B/C. Practica muchos deportes.
General: Alerta y orientado. Sin malestar agudo.
Ojo: Dentro de límites normales, las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz. Acomodación intacta.
Movimientos extraoculares intactos. Conjuntiva normal.
Cabeza, oídos, nariz, garganta: Dentro de límites normales, normocefálico. Audición normal. Mucosa oral
húmeda. Membranas timpánicas normales.
Cuello: Dentro de límites normales, flexible, sin dolor, sin linfadenopatía, tiroides de tamaño normal. Rango
de movimientos completo.
Respiratorio: Dentro de límites normales, los pulmones están limpios a la auscultación. Respiración sin
esfuerzo. Sonidos respiratorios simétricos. Expansión simétrica de la pared torácica.
Cardiovascular: Dentro de límites normales, frecuencia cardíaca regular, sin soplos, buenos pulsos
presentes y simétricos en todas las extremidades. Sin edemas.
Linfático: Dentro de límites normales, sin linfadenopatía.
Gastrointestinal: Gran masa blanda palpable ubicada centralmente desde la apófisis xifoides hasta el ombligo.
Genitourinario: Genitales normales para la edad. Sin lesiones.
Musculoesquelético: Rango de movimiento normal, disminución de la fuerza, dolor.
Piel y mucosas: Tibio. Intacto. No hay palidez. Sin sarpullido.
Impresión/Plan:
Adolescente masculino de 15 años de edad referido desde otro hospital debido a una masa vertebral con
extensión hacia el canal medular, sin compresión significativa de la médula espinal. Los síntomas incluyen
dolor en el área torácica baja durante aproximadamente 3 semanas y cierta debilidad y disminución de
destrezas al examen físico.
- Actualmente se desconoce la etiología de la masa.
- Interconsulta con servicio de cirugía y se les informó acerca de la necesidad de una biopsia de hueso.
- Nada por boca desde medianoche por posible intervención con aspiración de médula ósea mañana.
- Tomografía por emisión de positrones posiblemente el martes, para evaluar la presencia de metástasis.
- Continuar administrándole al paciente 4 mg de Decadrón cada 6 horas para proteger la médula espinal.
- Continuar con el manejo del dolor.
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Caso 1 Documento 6
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Global Care Cancer Hospital DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA
100 Main St.
Columbia, KA 14802
(523) 555-1212
Paciente: PENDERGRASS, JOSEPH REGINALD
N° de historia clínica: 78741
Edad: 15 AÑOS
Sexo: MASCULINO
Fecha de nacimiento: 05/03/2001
Fecha de la muestra: 13 de agosto de 2016
Historia clínica
Adolescente masculino de 15 años de edad con una lesión recientemente observada en el cuerpo
de la vértebra T12, la cual se extiende hasta el canal medular sin compresión significativa de la
médula espinal. Posible metástasis hacia L1 y L3 en la prueba de imagenología. La etiología es
desconocida.
Descripción macroscópica
A. Se reciben 4 biopsias óseas, frescas, cuyas etiquetas contienen el nombre del paciente,
su número de historia clínica y el texto: “4 pases de biopsia de la lesión del cuerpo de
T12 tomados con aguja de calibre 11G”, la cual consiste en 4 biopsias de núcleo que
miden 0.5 a 1.1 cm de largo por 0.2 cm de diámetro.
B. Se recibe una muestra fresca, etiquetada con el nombre del paciente, su número de
historia clínica y el texto: “sangre del sitio de la biopsia TR” que consta de 1 ml de
líquido rojo con coagulación. Se envió una parte para estudios microbiológicos.
Hallazgos
Este tumor expresa numerosos marcadores de linaje B (PAX-5, CD20, CD79A) y también
expresa CD10 uniformemente. La fuerte expresión de CD20 y CD45, junto con la falta de
positividad para TdT y CD34 descartan leucemia linfoblástica B/linfoma y es consistente con un
linfoma de células B maduras. La necrosis tumoral extensa implica que esta es una neoplasia
agresiva de células B de alto grado.
Diagnóstico
A. Hueso, biopsia y aspiración con aguja fina (Partes A y B): Linfoma de Burkitt
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