Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

NPunto Vol. VII Número 79. Octubre 2024: 63-86

To treat mild or moderate pain, paracetamol is the drug of

3. Manejo del dolor en atención choice unless contraindicated. In second step is tramadol
and codeine. In the third step are opioids, where morphine is
primaria: fármacos, dosis y the most used drug. We will monitor the appearance of side
efectos secundarios effects. In addition, there are adjuvant drugs (mainly antide-
pressants and antiepileptics) that complement the action of
analgesics and to treat neuropathic pain.
PAIN MANAGEMENT IN PRIMARY CARE:
DRUGS, DOSES AND SIDE EFFECTS Key words: Pain, analgesics, WHO analgesic ladder, opioids.

Juan Manuel García Martos

Médico Interno Residente de Medicina Familiar y 1. INTRODUCCIÓN
Comunitaria.
El dolor es el motivo de por el que los pacientes consul-
tan con más frecuencia a diario a los médicos de atención
primaria. Es por esto, que es primordial conocer las dife-
rentes causas que pueden provocar el dolor para poder
identificarlas. También es muy importante el conocimien-
RESUMEN to profundo de los diferentes fármacos que se encuentran
disponibles para el tratamiento del dolor. Previamente al
El abordaje y tratamiento del dolor es un reto al que se hace mismo, se debe llevar a cabo una evaluación, con una va-
frente a diario en las consultas de atención primaria. Es por loración posterior. En esta determinación se debe valorar
esto que se incide en la importancia realizar una precisa la dosis establecida, posibles ajustes o incrementos de la
anamnesis y una adecuada exploración física para poder misma, los efectos adversos, las contraindicaciones esta-
orientar el manejo del dolor, indagando en las causas de blecidas y las interacciones medicamentosas.
este dolor y sus factores acompañantes. Se deben evaluar
los tipos de dolor existentes y su preciso abordaje. El dolor puede ser entendido como una situación desa-
gradable o de disconformidad tanto a nivel físico como
También se deben conocer todas las escalas de evaluación mental que puede ir o no asociado a un daño en los teji-
del dolor para poder complementar la valoración que se dos y que puede llegar a conllevar conductas en las per-
realiza del dolor por parte del profesional sanitario en la sonas que expresen dicho dolor. Es considerado como el
consulta de atención primaria y en la atención en las urgen- resultado de la interacción individualizada de varios fac-
cias. La escalera analgésica de la OMS es fundamental apli- tores entre los que se encuentran los biológicos, psicoló-
carla a la hora de establecer un tratamiento para el dolor. gicos y sociales (1).

Para el tratamiento del dolor leve o moderado el paraceta- Estos factores pueden modificar la percepción del estímu-
mol sigue siendo el fármaco de elección salvo contraindi- lo doloroso. Los analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos,
cación. En el segundo escalón se encuentra el tramadol y el reposo nocturno reparador, la tranquilidad y un buen
la codeína. En el tercer escalón se encuentran los opioides, estado de ánimo favorecen que se aumente el umbral do-
donde la morfina es el fármaco de elección. Al pautarlos, loroso mientras que la tristeza, el cansancio, el miedo, la
hay que adelantarse a la aparición de los efectos secunda- ansiedad y la depresión lo aumentan.
rios. Además, existen una serie de fármacos denominados
coadyuvantes (fundamentalmente antidepresivos y an- El dolor es considerado unos de los grandes problemas de
tiepilépticos) que complementan la acción de los analgési- salud en el mundo, debido al sufrimiento y la incapacidad
cos y que son útiles en el tratamiento del dolor neuropático. para el desarrollo normal de una vida que supone y su ele-
vada prevalencia en la población (1). Suele ir asociado con
Palabras clave: Dolor, analgésicos, escalera analgésica de un deterioro en la calidad de vida, con insomnio o sue-
la OMS, opioides. ño no reparador, decaimiento del estado de ánimo, con
trastornos ansioso-depresivos, con un peor rendimiento
laboral e incluso con una limitación de las actividades de
ABSTRACT la vida diaria. Por tanto, a un paciente con dolor, siempre
hay que tratarlo para que sea posible el control del dolor
The approach and treatment of pain is a challenge that is fa- y una mejoría de la calidad de vida, ya sea desde la esfera
ced daily in primary care consultations. It is very important to conductual, psico-social o farmacológica (2).
take a precise history and physical examination to manage
pain, looking for the causes of this pain and its factors. Types En España, en torno al 32% de la población mayor de edad
of pain should be evaluated. presenta en la actualidad algún tipo de dolor. El más pre-
valente es el dolor crónico, ya que afecta al 15-17% de la
All pain assessment scales must be known by doctors in order población española. De este porcentaje de personas, la
to complement the assessment of pain. WHO analgesic ladder décima parte presentan a diario un dolor de una intensi-
should be applied to establish treatment for pain. dad que ellos catalogan al menos como moderado.

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El dolor puede presentarse a cualquier etapa de la vida ción disponible en cuanto a la analgesia en el momento
del ser humano, pero se ha comprobado que existe un au- actual.
mento paulatino a medida que la población envejece. En
la Encuesta Nacional de Salud del año 2017, los resultados Con ello, se realiza una recopilación de las escalas para
arrojaron que el 15% de las personas mayores de 65 años valorar el dolor más usadas a diario en las consultas de
sufre un dolor severo, siendo más frecuente la aparición de atención primaria y se desgranan uno a uno los fármacos
dolor en las mujeres (21% frente al 9% de los hombres). En analgésicos y coadyuvantes, junto a sus dosis y sus efec-
la Encuesta Europea de Salud realizada en el año 2020, se tos secundarios más frecuentes.
vio que las patologías más prevalentes que asocian dolor
crónico en los españoles son (por orden de frecuencia): ar-
trosis, lumbalgia, cervicalgia y cefalea (2). La prevalencia, en 3. DEFINICIÓN DE DOLOR
el caso de la lumbalgia se ha visto que es del 13 y 26% para Encontrar una definición consensuada para el dolor ha
dolor crónico y sobre el 50% para el dolor agudo (3). sido complejo durante años. Son muchas las definiciones
En torno a tres cuartos de la población mundial que pre- que encontramos para esta palabra. La Real Academia de
senta dolor, consultan a su médico de atención primaria la Lengua Española (RAE) lo define como “sensación mo-
para que le paute un tratamiento farmacológico. De ellos, lesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o
la mayoría son tratados en las consultas de atención prima- exterior” y como “sentimiento de pena y congoja”(5).
ria. Menos de la décima parte acaban siendo tratados en Según la definición dada recientemente por la Asociación
atención hospitalaria y solo el 1% en las unidades del dolor Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor es
dependientes de los servicios hospitalarios de Anestesiolo- una experiencia sensorial y emocional desagradable aso-
gía (1). Sin embargo, el cuarto de la población restante o no ciada o similar a la asociada con daño tisular real o poten-
toma tratamiento o acude a la farmacia para comprar algún cial. La percepción del dolor va a estar determinada por
analgésico de venta libre para tomarlo a demanda. Los fár- factores biológicos, psicológicos, sociales e individuales
macos que con más frecuencia van a ser prescritos son el (el dolor depende de cada enfermo, se expresa y siente
paracetamol y los AINEs. según las particularidades y experiencias del individuo) y
El dolor agudo es considerando un mecanismo de alerta no lo va a estar de forma exclusiva por la acción neuro-
como consecuencia inmediata de la activación del sistema nal sensorial. Esta definición viene a sustituir a la previa,
nociceptivo. En general el estímulo doloroso se produce vigente hasta 2020: Es una experiencia sensorial y emo-
por el daño que ha sido ocasionado en los tejidos. Coincide cional desagradable, asociada con un daño tisular, real o
en el tiempo mientras sucede la curación y la reparación de potencial, o descrita en términos de dicho daño (6).
la lesión inicial que fue la causante del dolor. Si no aparece El dolor ocurre cuando las áreas de la corteza son estimu-
ningún tipo de complicación, el dolor cede junto con la des- ladas mediante el sistema aferente, desencadenando una
aparición de la lesión establecida. Pero si no se ha tratado respuesta refleja y una respuesta emocional compuestas
adecuadamente el dolor, puede persistir en algunas ocasio- por: Una parte sensorial y discriminativa (localización,
nes en el tiempo y tonar su carácter a crónico (4). intensidad, duración y espacio), una parte cognitiva (se
Se ha comprobado, por ejemplo, que la intensidad del do- interpreta el dolor y se siente) y una parte emocional (el
lor tipificado como agudo en el periodo postoperatorio, dolor se siente en función de experiencias previas, la par-
se asocia con un aumento en el riesgo de desarrollar dolor ticularidad del paciente y se sigue de sentimiento de tris-
crónico y que empeora el pronóstico tras la intervención si teza, miedo o ansiedad) (2).
no se trata y controla, pero si se logra, se disminuyen y pre- Existen una serie de términos establecidos para definir en-
vienen las complicaciones asociadas a la cirugía (4). Es por tidades en el ámbito del dolor (7):
esto, que es muy importante hacer una buena valoración
de la situación clínica del paciente con dolor y pautarle un • ALODINIA: Dolor provocado por un estímulo que, en
tratamiento adecuado a su proceso. condiciones normales, no lo ocasiona.

• ANALGESIA: No existe dolor ante la presencia de un es-

2. METODOLOGÍA tímulo que debería provocarlo.

Con el presente estudio se realiza una recopilación prác- • ANESTESIA DOLOROSA: Percepción de dolor en una
tica y actual del manejo del dolor en pacientes atendidos zona anestésica o insensible.
en consultas de atención primaria, detallando los fármacos
• DISESTESIA: Sensación desagradable, que puede ser es-
que están disponibles para su uso, su dosificación, sus efec-
pontánea o evocada.
tos secundarios e interacciones farmacológicas.
• DOLOR CENTRAL: Algia asociada a lesiones del sistema
Para llevar a cabo el presente trabajo de investigación, se
nervioso central (SNC).
ha buscado en las bases de datos disponibles en internet
de acceso libre. Se ha indagado sobre artículos publicados • DOLOR ESPONTÁNEO: Aquel que aparece sin estímulo
a nivel nacional e internacional hace menos de cinco años previo ni acción previa alguna.
(en su mayoría). Tras su lectura se ha intentado hacer un
resumen de cada uno de ellos para interconectarlos, com- • DOLOR FISIOLÓGICO: Existe una relación entre el estí-
pararlos y hacer una recopilación objetiva de la informa- mulo y la respuesta.

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• DOLOR PROVOCADO: Aquel tipo de dolor que aparece de los estímulos. Finalizan en el asta dorsal de la médula
como consecuencia de un estímulo en una determinada espinal de forma ordenada.
región o tras una determinada acción.
Cuando se despolariza una terminación nerviosa en la pe-
• DOLOR PATOLÓGICO: Respuesta anormal al dolor. riferia, se genera un potencial de acción por la apertura
de los canales de sodio voltaje dependientes, conducién-
• HIPERALGESIA: Respuesta exagerada ante la presencia de dose el impulso hacia en terminal central en sentido or-
un estímulo doloroso. todrómico y en sentido antidrómico para la liberación a
nivel periférico de mediadores y péptidos con capacidad
• HIPERESTESIA: Sensibilidad aumentada al estímulo sen-
moduladora y vasoactiva para la nocicepción. Cuando
sorial.
llega el terminal central, se van a activar los canales de
• HIPOALGESIA: Sensibilidad disminuida al estímulo noci- calcio, con liberación de glutamato o neuropéptidos que
ceptivo. interactuarán con los receptores postsinápticos, avanzan-
do el estímulo eléctrico por el SNC a través de la segunda
• HIPOESTESIA: Sensibilidad disminuida a la estimulación neurona hasta el asta dorsal de la médula espinal. De ahí,
sensorial. pasa a la corteza donde se genera el estímulo doloroso
y es conducida hacia el tálamo por las vías ascendentes
• NEURALGIA: Dolor en la región en la que se distribuyen
(10).
uno o varios nervios.
Existen dos tipos de nociceptores que presentan diferen-
• PARESTESIA: Sensación anormal de tipo calambre u hor- tes características y que transmiten diferente información.
migueo espontánea o evocada. Estos dos tipos se describen a continuación (9):
• TOLERANCIA AL DOLOR: Intensidad de dolor máxima que • LAS FIBRAS A: Mielinizadas y delgadas. Se relacionan
es posible soportar. con identificar el sitio, la duración y la intensidad del
• UMBRAL DOLOROSO: Mínima sensación dolorosa que se primer dolor. Solo responde a estímulos mecánicos de
es capaz de reconocer. alta intensidad.

• LAS FIBRAS C: No mielinizadas. Se relacionan con la

transmisión difusa y lenta del estímulo del segundo do-
4. FISIOPATOLOGÍA lor. Son de tipo polimodal y representa el 80% de los
nociceptores. Van transmitir estímulos químicos, mecá-
El cuerpo humano requiere de una adaptación constantes
nicos y térmicos.
en función de los diferentes estímulos que le van llegado.
La información es llevada al SNC por aferencias primarias La sensación de dolor consta de dos componentes. Uno es
sensitivas para su integración, generándose una respuesta el sensorial que está integrado en el tálamo y en la corteza
eferente motora. Como resultado, aparece una respuesta somatosensorial en las áreas que se encargas de la visión,
neuroendocrina y conductual. audición, aprendizaje y memoria. El otro componente es
el afectivo, asentado en los núcleos mediales del tálamo y
Entendemos por nocicepción las respuestas generadas por
en la corteza frontal supraorbital y prefrontal (10).
el organismo cuando se encuentra ante una situación real
o potencial de peligro. Se producen cuatro procesos en el Aunque entendamos sensibilidad como un todo, esta
dolor (8): resulta de la interrelación de los estímulos percibidos. La
podemos subdividir en tres grandes clases (11):
• TRANSDUCCIÓN: Consiste en que el estímulo de tipo
nociceptivo va a llegar al receptor estimulado tras haber • SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: Incluye el tacto, el dolor, la
sido convertido en una señal eléctrica. temperatura y la presión. Por tanto, está en relación con
los agentes externos. Diferenciamos entre la sensibili-
• TRANSMISIÓN: Se trata de la propagación del impulso
dad de tipo grosero y la de tipo fino.
eléctrico en dirección hacia la médula espinal, luego al
tálamo y por último a la corteza. • SENSIBILIDAD PROFUNDA: Es la denominada como
propioceptiva. Procede fundamentalmente del aparato
• PERCEPCIÓN: Se procesa en la corteza cerebral la señal y
locomotor. Se refiere a la relación que establece el orga-
aparece la sensación de dolor.
nismo con el entorno que le rodea.
• MODULACIÓN: Consisten en si se amplía o disminuye la • SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA: Es la sensibilidad de las
señal nociceptiva por parte del sistema nervioso en res- vísceras, vasos y de las serosas. Su control es ejercido
puesta al estímulo nociceptivo. por el sistema vegetativo.
Los nociceptores son células nerviosas aferentes primarias Existen dos tipos de sensibilización en función de su loca-
capaces de diferencias estímulos inocuos de nocivos, que lización (11):
se encargan de transmitir un estímulo ya sea mecánico, quí-
mico o térmico, en una señal eléctrica que alerte de daño • SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA: Es la reducción del um-
al cuerpo (9). Son células unipolares que poseen un axón bral de descargar del terminal periférico del nociceptor.
común del que salen sus prolongaciones centrales y perifé- Las moléculas liberadas en respuesta al daño tisular
ricas, permitiendo una bidireccionalidad en la transmisión inducen cambios en la función y morfología neuronal,

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aumentando la expresión de canales de sodio y neuro- por lo que su tratamiento debe abordarse desde un
péptidos, entre otros. Su interacción en los receptores de punto de vista multidisciplinar. Diferenciamos entre:
membrana hace que exista una mayor capacidad para
respuesta a estímulos. ū Dolor crónico benigno: El que no se asocia con proce-
sos tumorales ni con SIDA.
• SENSIBILIZACIÓN CENTRAL: Si los impulsos nociceptivos
son muy intensos o son mantenidos en el tiempo, se pro- ū Dolor crónico maligno: El dolor que ocurren en los pa-
ducen cambios en las neuronas del asta posterior que fa- cientes oncológicos. Puede estar provocado por el tu-
cilitan la transmisión del impulso nociceptivo. mor y sus metástasis, por los tratamientos realizados
o por complicaciones asociadas.

5. TIPOS DE DOLOR
Según su patogenia
Existen múltiples clasificaciones acerca del dolor disponi-
bles en función de diversas variables. Cada clasificación se • Neuropático: Aquel que es provocado por el estímulo
basa en la presencia o ausencia de una característica en el del SNC o por lesiones en las vías nerviosas periféricas
dolor. Fundamentalmente el dolor puede ser clasificado se- que ocasiona daño estructural y disfunción a ese nivel.
gún su duración, su patogenia, su localización, el curso, su Es punzante, lacerante y suele acompañarse de hiperal-
origen, la intensidad y según su pronóstico (2,12, 13). gesia, parestesias y alodinia. Por ejemplo, la afectación
del plexo braquial o la neuropatía post-radioterapia.
Según su duración
• Nociceptivo: Es el tipo de dolor más frecuente. Ocurre
• Agudo: Este tipo de dolor es limitado en el tiempo, de ca- porque la lesión provocada en los tejidos y órganos va a
rácter súbito e inmediato, breve en duración y de inten- activar a los nociceptores periféricos que transmiten los
sidad moderada-severa. Se ocasiona por la lesión tisular impulsos por las vías aferentes sin daño en el sistema
que estimula los nociceptores y suele cede cuando cura la nervioso. Se subdivide en somático y visceral en función
lesión. Puede ir asociado con un aumento en la actividad de la localización de los nociceptores que se activen.
del sistema nervioso autónomo, apareciendo ansiedad,
taquicardia, hipertensión, vómitos o sudoración. Ejem- • Psicógeno: Es de origen no orgánico como consecuen-
plos de dolor agudo serían el dolor musculoesquelético cia de enfermedades a nivel psiquiátrico, localizado en
tras una fractura o la perforación de víscera hueca. una o varias regiones corporales. Los factores psicoló-
gicos son los que influyen en su inicio, gravedad, exa-
• Crónico: Duradero en el tiempo (más de tres meses), pu- cerbación y persistencia, no existiendo simulación ni
diendo ser de carácter continuo o intermitente (cinco días pudiendo ser explicado por otras patologías como la
a la semana), con tendencia a ser recurrente y con per- ansiedad o la depresión. Es característica la necesidad
sistencia más tiempo del esperado. Puede iniciarse como de incrementar las dosis de los fármacos sin obtener
un dolor agudo y no desaparecer durante meses o puede respuesta.
que desaparezca y vuelva a aparecer si persisten los estí-
mulos que lo provocan o se exacerba de forma repetida • Mixto: Es cuando el dolor neuropático y el nociceptivo
una lesión. Además, puede persistir e incluso aparecer en coexisten. Aparece como resultado de ambos mecanis-
ausencia de causa o enfermedad responsable. Su presen- mos fisiopatológicos. Por ejemplo, en casos de quema-
cia genera cambios en el estado de ánimo del paciente, duras o procesos oncológicos.

Tabla 1. Diferencias entre el dolor agudo y el crónico. Fuente: Elaboración propia.

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Según su origen de forma inesperada e independiente de cualquier otro

estímulo externo. Pueden producirse entre uno a cuatro
• Somático: Dolor localizado, punzante, que sigue el trayec- episodios diarios. Vamos a diferenciar entre:
to nervioso y que puede atribuirse a alguna zona concre-
ta. Es producido por la excitación anómala de nocicepto- ū Incidental: Relacionado con alguna actividad concre-
res somáticos de los tejidos superficiales (piel, mucosas, ta.
nariz o uretra) o de tejidos profundos (huesos, músculos,
vasos sanguíneos o tejido conectivo). ū Espontáneo: No relacionado con actividad ni causa
establecida.
• Visceral: Dolor no definido, continuo, localizado a ni-
vel profundo y que puede irradiarse a otras regiones.
Se produce por la excitación anormal y la activación de Según la localización
nociceptores viscerales. Suele acompañarse de cortejo
neurovegetativo por participación del sistema nervioso • Localizado: Se corresponde con el lugar de origen de la
autónomo. Son ejemplos el cólico biliar, la apendicitis o el lesión dolorosa.
cáncer. • Irradiado: Se transmite a lo largo de una región ner-
viosa, extendiéndose a partir del sitio de origen a otra
zona. Se produce por una irritación de una raíz nerviosa,
Según el curso
notando el paciente dolor en el territorio de esa raíz.
• Continuo: Persistente durante todo el día y no desaparece
• Referido: Se siente en una parte del cuerpo alejada del
por la noche.
punto que originó el dolor. El dolor se propaga a través
• Irruptivo: Exacerbación transitoria en pacientes que están de las áreas correspondientes a una misma metámera.
bien controlados y que presentan un dolor de fondo pero No hay afectación de las estructuras nerviosas. Es sub-
que es estable. Por lo general, es de inicio súbito, de inten- jetivo, porque su intensidad va depender del grado con
sidad severa y de corta duración. Aunque puede aparecer el que se perciba.

Tabla 2. Clasificación del dolor. Fuente: Elaboración propia.

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Según la intensidad pudiendo desencadenar en depresión y situaciones de

ansiedad.
• Leve: El paciente puede realizar actividades habituales
que lleve a cabo a diario. Es fundamental que el manejo del dolor debe hacerse
desde un punto de vista multidisciplinar, teniendo siem-
• Moderado: El dolor interfiere con las actividades habitua- pre en cuenta los factores psicológicos que van asociados.
les del paciente.

• Severo: Interfiere con el descanso y las actividades bási-

7. EVALUACIÓN DEL DOLOR
cas del paciente.
En la mayoría de las ocasiones, el dolor es complicado de
Según el pronóstico cuantificar de forma precisa. Es por esto, que se recomien-
da utilizar y conocer varios instrumentos para la medición
• Dolor controlado: Es aquel dolor que con los analgésicos del dolor del paciente, para así evitar posibles sesgos y un
a dosis adecuadas, desaparece o deja de interferir en las tratamiento deficitario de su patología. También es im-
actividades diarias del paciente. portante dejarlo reflejado en la historia clínica digital.
• Dolor de difícil control: Es aquel dolor, que a pesar de pau- Primero hemos de realizar una adecuada anamnesis, in-
tar al paciente una analgesia adecuada en dosis y forma, cluyendo en la entrevista las patologías previas, los há-
no se consigue controlar ni hacer desaparecer e interfiere bitos tóxicos y las características del dolor: Inicio, locali-
con las actividades de la vida diaria del paciente. zación, intensidad, irradiación. agravantes y atenuantes,
síntomas asociados y medicación habitual, sin olvidar una
exploración física dirigida y adecuada (13,16).
6. ETIOLOGÍA DEL DOLOR
Para medir el grado de dolor existente, se dispone de dis-
Tras ocurrir la estimulación de un nociceptor, el cuerpo hu- tintos métodos que, aunque presentan una base común,
mano emite una respuesta, activándose una serie de pro- cada uno posee una particularidad. Se deben conocer los
cesos psicológicos que, aunque pueden valorarse de forma más usados para poder emplearlos en la consulta. Se des-
individualizada, funciona como un sistema complejo que criben a continuación (13):
actúa de forma independiente y mediado por el aprendiza-
je y las condiciones socioculturales del paciente (14). • MÉTODOS FISIOLÓGICOS: Consisten en evaluar distin-
tos procesos fisiológicos que acompañan o acontecen
Los factores psicológicos y socioculturales son de alta im- con el dolor. Estos métodos pueden ser:
portancia en la experiencia subjetiva que suponen los pro-
cesos dolorosos, además de destacar las psicosociales del ū Síntomas neurovegetativos: Se puede producir un au-
dolor. A continuación, se detallan una serie de factores que mento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial,
influyen en la percepción del dolor (15): sudoración, lagrimeo, temperatura o alteración en la
funcionalidad respiratoria (16).
• FACTORES INDIVIDUALES: Se refieren al umbral del dolor,
a su tolerancia, a posibles estado ansiedad o miedo, a la ū Determinaciones bioquímicas: Se producen cambios
motivación y expectativas que tenga el paciente en rela- en el eje neuroendocrino con la aparición de un au-
ción con su proceso y a las particularidades de cada indi- mento en los niveles plasmáticos de catecolaminas o
viduo. el glucagón, entre otras hormonas (17).

• FACTORES INTERPERSONALES: Se refiere a las relaciones ū Estudios neurofisiológicos: Electromiografía o elec-

que establece el paciente con su entorno y que influyen troencefalograma.
en tanto en cuanto se refuerza de forma positiva o nega-
ū Neuroestimulación de nervios periféricos.
tiva las conductas de dolor (apoyo social, problemas en el
trabajo, conflictos familiares, etc). ū Pruebas de imagen: La tomografía de emisión de po-
sitrones (PET) permite identificar variables fisiológicas
• FACTORES GRUPALES: Se refieren a las comparaciones so-
como el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno en
ciales y a su relación con el grupo que rodea al paciente y
el cerebro asociados a los estímulos dolorosos y su
cómo padecen ellos el dolor.
distribución en el sistema nervioso (18).
• FACTORES CONTEXTUALES: Se refiere a que el contexto
• MÉTODOS CONDUCTUALES: Se basa en la observación
en el que se dé la aparición del dolor va a influir en el cur-
de conductas asociadas al dolor como cambios en la ex-
so del mismo, además de factores determinantes como la
presividad facial, llanto, cambios posturales o quejidos.
sociedad o la cultura en la que viva.
Van a ser útiles en aquellos pacientes con dificultades
Por tanto, la interacción de alguno de estos factores con para expresarse, como en aquellos pacientes con dete-
el resto va a condicionar la aparición, la evolución y la res- rioro cognitivo y en los pacientes menores de dos años.
puesta al tratamiento de forma individual. Tienen una baja sensibilidad ya que dependen del indi-
viduo y son subjetivos (13,18).
La preocupación por el dolor y sus posibles causas, junto a
la alteración en la vida diaria del paciente que supone, hace • MÉTODOS DE AUTOEVALUACIÓN: Se trata de que el pro-
que el dolor pase a ser la única preocupación del paciente, pio paciente nos comunique de forma verbal o escrita

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Imagen 1. Escala EVA. Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Imagen 2. Escala de dibujos faciales. Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Imagen 3. Escala descriptiva. Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Imagen 4. Escala NRS. Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

una descripción de su dolor. Podemos clasificarlos en dos cendente (primera sin dolor con un rostro feliz, la
grandes grupos (16,18): siguiente un rostro sonriente, la siguiente con un
rostro serio, la siguiente un rostro con tristeza y úl-
ū Unidimensionales: Cuantifican únicamente la intensi- tima es un rostro con una mueca de dolor intenso y
dad del dolor. Se responden y valoran verbalmente. Son presencia de llanto). teniendo cada uno de los ros-
escalas simples y de fácil manejo. Procedemos a deta- tros una puntuación asociada. La más usada es la de
llar varias escalas unidimensionales para valoración del las caras de Wong-Baker.
dolor en la consulta de atención primaria:
» Escala verbal descriptiva simple: El paciente debe
» Escala visual analógica (EVA o VAS): Es la escala más elegir entre cinco calificativos que se le ofrecen
usada. Se compone de una línea contínua que puede para describir su dolencia en función de la intensi-
ser horizontal o vertical con dos extremos, en los que dad de la misma. Se la da a elegir entre: Ausencia de
aparece ausencia de dolor en uno y dolor máximo dolor, un dolor leve, dolor moderado, dolor intenso
imaginable en el otro. El paciente debe indicar sobre y dolor insoportable.
la línea la intensidad de su dolor.
» Escala numérica (NRS): Esta escala consiste en que el
» Escala de dibujos faciales o test de expresión facial: Está paciente califique la intensidad de su dolor numéri-
formada por una serie de rostros que pueden ser 5 camente y lo haga entre los valores de 0 a 10, donde
o 10, en los que se expresa malestar de forma as- 0 significa ausencia de dolor y 10 supone un dolor

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insoportable. Es muy usada por su fiabilidad, validez » Escala multidimensional de McGill (MPQ): Evaluación
y sencillez. completa del dolor, pero es largo y complejo de
llevar a cabo. Requiere de tiempo, en torno a unos
» Escala simbólica de intensidad del dolor: Las definicio- 15 minutos para completarlo. Presenta cuatro par-
nes y las puntuaciones son sustituidos por símbolos. tes. La primera consiste en localizar en un dibujo el
Se usa en pediatría y en personas con dificultad para punto doloroso, la segunda consiste en describir el
expresarse. dolor a través de 78 adjetivos calificativos que están
agrupados en 20 grupos, la tercera investiga la evo-
ū Multidimensionales: Valoran además de la intensidad
lución del dolor y la analgesia utilizada y la cuarta
otros aspectos como el componente emocional, el sen-
parte para valorar la intensidad del estímulo dolo-
sitivo y el conductual. Por tanto, valoran de forma cuan-
roso (Anexo I).
titativa y cualitativa el dolor. Por contra, requieren más
tiempo y esfuerzo por parte de paciente y profesional » Cuestionario Breve del Dolor (CBD o WBPQ): Valora la
(13,18). intensidad de dolor, su localización, el efecto de la
analgesia y el impacto en la vida diaria del paciente,
» Test Lattinen: Es el más usado junto con la EVA. Mide la
siendo en total 22 preguntas. Fue desarrollado en
intensidad del dolor, frecuencia, consumo de analgé-
la Universidad de Wisconsin en pacientes con sín-
sicos, incapacidad y calidad del sueño. Cada apartado
dromes dolorosos crónicos y dolor oncológico (18)
con cuatro respuestas y una puntuación máxima de
(Anexo II).
20 puntos.

Imagen 5. Escala Lattinen. Fuente: González J. Validación del índice de Lattinen para la evaluación del paciente con dolor crónico. 2012.

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» Escala de Nottingham: Es un cuestionario que consta ra la autonomía y estado físico, el buen descanso noctur-
de 38 preguntas referidas al dolor, el estado general no, mantener un buen estado de ánimo, realizar un buen
del paciente, su movilidad, la interferencia con el sue- uso de los fármacos y asegurar que el paciente sea quien
ño, aspectos emocionales y el aislamiento social. To- tome las riendas de su proceso a través de un proceso de
das las preguntas se contestan afirmativamente o en aprendizaje dirigido por el profesional sanitario (13).
negativo.
Es fundamental que el paciente esté bien informado para
ū Valoración del dolor neuropático: El dolor que presenta así poder afrontar su proceso con un mejor estado aními-
un origen neuropático va a ser valorado de una manera co y sabiendo lo que puede suceder en cualquier momen-
diferente. Se lleva a cabo de forma específica y con sus to, pudiendo discernir lo normal de lo que es patológico.
propios cuestionarios. Se hace de esta manera porque Por ello, debemos dedicar tiempo suficiente a transmitir
es difícil valorarlo y puede intercurrir con otros tipos de al paciente mensajes claros y concisos. Incluso podemos
dolor. Los cuestionarios más empleados son (13,16): aportándole un pequeño tríptico u hoja informativa para
poder consultar en caso de dudas y evitar consultas en
» Valoración de Leeds de síntomas y signos neuropáticos páginas de internet con información dudosa y de baja ca-
(LANSS): Se trata de una escala destinada a identificar lidad.
el dolor. Con un máximo de 24 puntos, va a evaluar
5 síntomas durante los últimos siete días y 2 puntos Existen una serie de técnicas cognitivo-conductuales para
de exploración física, sugiriendo dolor neuropático a reducir la experiencia dolorosa, reducir el impacto emo-
partir de 12 puntos (19) (Anexo III). cional que provoca, estimular el autocuidado y ayudar a
reducir la toma de medicamentos.
» Cuestionario del dolor neuropático 4 (DN4): Consta de
10 apartados. Valorando siete síntomas y tres puntos Se debe empezar identificando las ideas que presenta el
se corresponden con la exploración física. El punto de paciente acerca de su dolor, sus miedos y preocupacio-
corte de esta escala está situado en 4 (Anexo IV). nes. Tras esto se debe trabajar en mejorar la confianza del
paciente en sí mismo y en el control de sus pensamien-
tos y miedos. Por último, se deben desarrollar las técnicas
8. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO aprendidas y las estrategias de afrontamiento activo del
Uno de los aspectos más importantes para tratar de forma dolor (13).
eficaz el dolor es prestar atención a sus características y Respecto al tratamiento farmacológico, es fundamental
tipificarlo adecuadamente. Por tanto, es fundamental rea- controlar el dolor adecuadamente, no existiendo eviden-
lizar una buena historia clínica, con una exploración física cia de que los fármacos vayan a enmascarar síntomas o
adecuada y saber si alguna prueba complementaria puede alterar el estado de ánimo del paciente.
ayudarnos para el diagnóstico de la patología o no.
Existen fármacos para tratar el dolor que se van a ir pau-
Debemos realizar una entrevista clínica motivacional, cen- tando en función de la intensidad del dolor, del tipo de
trada en el paciente, en la que podamos promover cambios dolor o de la gravedad del mismo. Se han de tener en
hacia estilos de vida más saludables y en la que el profesio- cuenta los efectos secundarios de cada uno de los grupos
nal sanitario se muestre empático (13). Hemos de preguntar farmacológicos y las particularidades del fármaco.
acerca de la frecuencia del dolor, del predominio a lo largo
del día, de su evolución tanto en el cómputo de días como Además, el tratamiento debe ser individualizado, inci-
en la propia jornada, de su localización y de su irradiación. diendo en las comorbilidades del paciente (necesidad de
Además, se debe indagar en si se alivia o empeora según ajuste de dosis en insuficiencia renal, presenta de gastro-
movimientos realizados o las posturas que se mantengan, si patía o insuficiencia cardíaca y posibles interacciones con
se acompaña de otros síntomas, los tratamientos realizados fármacos que tome el paciente de forma crónica). Las do-
anteriormente y actualmente, la influencia en el descanso sis y los propios fármacos deben modificarse en función
nocturno y, por último, por la posible influencia emocional de la respuesta del organismo y su influencia en el dolor
en la aparición y el mantenimiento del estímulo doloroso. (15).
Además, tras realizar una exploración física general que in- Se ha de seleccionar la vía para la administración del fár-
cluya la toma de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, maco que resulte más rápida, segura y efectiva. Las vías
se debe explorar la sensibilidad corporal. Se ha de recoger de las que disponemos actualmente son las siguientes
la sensibilidad táctil, que sirve para valorar si existe alodinia (13,20):
o hiperalgesia. También se debe evaluar la sensibilidad vi-
bratoria, junto a la comprobación de que no exista pérdida • VÍA ORAL: Debe ser la primera elección para la adminis-
de fuerza, tono o de los reflejos osteomusculares. tración de analgesia en el tratamiento del dolor leve y/o
moderado. Se trata de la más sencilla, la vía más segura
El objetivo del médico de atención primaria debe ser que y no es invasiva. Como inconveniente, su absorción es
el dolor que padece el paciente si no puede ser curado, al más lenta. Los fármacos pueden presentarse en forma
menos no interfiera en las actividades básicas diarias. Para de cápsulas, comprimidos, granulados, jarabes o solu-
ello, todo el esfuerzo se debe enfocar en reducir la intensi- ciones.
dad del dolor , mejorar los hábitos de vida, eliminar hábitos
tóxicos como el tabaco o la ingesta de alcohol, la realización • VÍA INTRAMUSCULAR: Esta vía debe reservarse para si-
de ejercicio físico diario adaptado al paciente porque mejo- tuaciones de dolor intenso, en las que esté disponible la

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 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

vía oral o no se haya podido canalizar una vía venosa. El 9. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
fármaco se difunde rápido por el tejido muscular, pero se
puede administrar poco volumen. El tratamiento farmacológico del dolor está sustentado
en el uso de la escalera analgésica del dolor. Esta fue pro-
• VÍA SUBCUTÁNEA: El fármaco es inyectado bajo la piel, en puesta por la OMS en el año 1986 y ha sido modificada
el tejido celular subcutáneo, con una aguja corta en el te- posteriormente con aportaciones como un cuarto esca-
jido adiposo. Es de lenta acción. lón o el uso de fármacos coadyuvantes (13). Nos ayuda a
relacionar la intensidad del dolor con el fármaco más ade-
• VÍA INTRAVENOSA: Es la vía de rápida acción, elimina la cuado para el mismo.
variabilidad de absorción, los picos y el tiempo necesario
para alcanzar concentraciones plasmáticas. Puede admi- Por tanto, se establece un primer escalón para el dolor
nistrarse en bolo o en perfusión continua. leve, un segundo para el moderado y un tercer escalón
para el dolor intenso. El cuatro se corresponde con el do-
• VÍA INTRANASAL: Esta vía tiene la peculiaridad que para lor moderado o intenso subsidiario de técnicas invasivas
poderse producir la absorción en la mucosa nasal, el fár- al haber fracasado los escalones previos.
maco debe ser atomizado en pequeñas gotitas. Una vez
llevado a cabo la absorción, el fármaco pasa a la circula- A cada uno de los fármacos de estos escalones, es posible
ción general y realiza su efecto. La absorción es muy rápi- añadirle medicamentos coadyuvantes (13,15). Se trata de
da. Un ejemplo es el uso de sumatriptán en la migraña. fármacos no analgésicos que a las dosis recomendadas se
asocian a los analgésicos para mejorar la respuesta tera-
• VÍA MUCOSA: Puede ser a nivel de la mucosa sublingual o péutica y disminuir su toxicidad. Son muy empleados en
de la rectal. La absorción se produce de forma rápida de- el tratamiento del dolor neuropático.
bido a que se trata de zonas muy vascularizadas y de ahí
pasan a la sangre, evitando así el primer paso hepático. A continuación, se describen brevemente cada uno de
los escalones, los cuales serán explicados detalladamente
• VÍA TRANSDÉRMICA: Por esta vía, se produce un depósito posteriormente.
del medicamento a nivel cutáneo. Tras esto el fármaco
va a penetrar hacia el torrente circulatorio a través de • PRIMER ESCALÓN: Está compuesto por fármacos anal-
los capilares sanguíneos. Tienen un inicio de acción más gésicos que no son opioides. Estos medicamentos
tardío que otras vías, pero puede suministrarse de forma presentan techo terapéutico, es decir, no disminuye
progresiva durante muchas horas. Se usan en forma de el dolor a pesar de incrementar su dosis. Incluímos
parches. en este grupo a los siguientes fármacos: Paracetamol,
metamizol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
• VÍA PULMONAR: Los fármacos van a poder ser adminis- El paracetamol sigue siendo el fármaco de elección.
trados de dos maneras, ya sea de forma inhalada o nebu-
lizada. Se absorbe el fármaco en la mucosa del pulmón • SEGUNDO ESCALÓN: Este grupo está compuesto por
directamente. Deben estar preparados en forma de go- fármaco opioides débiles. También presentan techo
titas pequeñas para que atraviesen por la tráquea y lle- terapéutico. Pueden asociarse con fármacos del pri-
guen a la mucosa. Por ejemplo, el óxido nitroso al 50% mer escalón, ya que los fármacos del segundo escalón
inhalado. afectan al sistema nervioso central y los del primero al

Imagen 6. Escalera analgésica OMS. Fuente: AulaEnfermería.2020.

72 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

sistema nervioso periférico. Se trata del tramadol, la co- Se recomienda su toma en 3 tomas diarias (3 gramos dia-
deína y la hidrocodeína. rios), debido al riesgo de hepatotoxicidad si se toman do-
sis elevadas mantenidas en el tiempo. Máximo se pueden
• TERCER ESCALÓN: Este grupo está compuesto por fárma- tomar 4 gramos diarios.
cos opioides mayores. Pueden ser asociados con medica-
mentos del primer escalón pero no deben asociarse con Además, es el fármaco de elección en la población ancia-
fármacos del segundo. No presentan techo terapéutico, na y en aquellos pacientes con algún tipo de nefropatía
a diferencia de los fármacos de los escalones previos, por (13). En caso de filtrados glomerulares inferiores a 50 o
lo que se puede aumentar la dosis del fármaco hasta que presencia de insuficiencia hepática, la dosis máxima dia-
ceda el dolor o se alcance la dosis máxima de medica- ria sería 3 gramos a razón de 600mg cada 6-8 horas. En
mente que el paciente tolere por los efectos secundarios casos de insuficiencia hepática o hepatopatía alcohólica,
que pueden aparecer. Son ejemplos de este escalón la la dosis se recomienda disminuirla a la mitad.
morfina, la metadona, el fentanilo o la oxicodona.
En cuanto a su mecanismo de acción, se sabe que inhibe
• CUARTO ESCALÓN: Este último escalón va a estar com- de forma intensa la ciclooxigenasa (COX) a nivel cerebral,
puesto por las técnicas intervencionistas realizadas prin- pero lo hace de forma débil en otras localizaciones. A ni-
cipalmente en las unidades del dolor dependientes del vel central bloquea las vías nerviosas dolorosas y a nivel
servicio de anestesiología. Se emplean en el tratamiento periférico interfiere en la formación y efecto de los media-
del dolor grave refractario (a pesar de la analgesia ade- dores del dolor (15).
cuada, persiste el dolor y los efectos secundarios no son
controlados). Se incluyen en este cuarto grupo la admi- Puede administrarse por vía oral, intravenosa o rectal.
nistración de fármacos por vía espinal, los bloqueos de Se ha comprobado que su uso asociado a la toma de opiá-
nervios periféricos y la estimulación eléctrica. ceos, potencia la analgesia y recude la dosis necesaria del fár-
Debemos subir de escalón cuando ha fallado el fármaco del maco opiáceo y la aparición de sus efectos secundarios (13).
escalón actual o del escalón con el que se inició el tratamien- En caso de intoxicación por toma excesiva del fármaco, su
to con las dosis adecuadas, aunque ante un dolor intenso antídoto es al N-acetilcisteína.
se debe iniciar desde el segundo o el tercer escalón directa-
mente. Es lo que se conoce como ascensor analgésico. Es considerado de primera línea de analgesia en las em-
barazadas y es utilizado también como antipirético. No
No deben asociarse dos fármacos del mismo escalón, aun- precisa ajuste de dosis y no ha demostrado daño fetal a
que sí se pueden asociar dos fármacos del tercero. las dosis recomendadas. Está clasificada por la Adminis-
Cuando se inicia el tratamiento con fármacos opioides, de- tración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como catego-
bemos adelantarnos a la aparición de los efectos secunda- ría B, tanto administrado de forma oral como de forma
rios más frecuentes como son el estreñimiento, las náuseas intravenosa.
y la sequedad de las mucosas. Por ello debemos pautar un
laxante y un antiemético junto al inicio del opioide. Puede Metamizol
ser que el paciente requiera de una dosis de rescate, que de-
bemos dejarle pautada al paciente para que tome en caso Es un fármaco con acción analgésica y antipirética. Se usa
de ser necesario. Cuando no se consigue el efecto analgé- como tratamiento en casos de dolor leve o moderado. No
sico deseado o aparecen efectos secundarios intolerables, está recomendado su uso de forma prolongada (22).
debemos suspender ese opioide y pautar otro.
La dosis recomendada es entre 500 mg y 1g un máximo
de 4 veces al día. Puede administrarse por vía oral, intra-
10. FÁRMACOS DEL PRIMER ESCALÓN venosa o rectal.

En este escalón los fármacos que se incluyen son el para- Como efectos secundarios destaca el riesgo de agranulo-
cetamol, el metamizol y los AINEs. Como se ha comentado citosis y neutropenia si se emplean dosis altas (superior a
anteriormente, se pautan en casos de dolor leve y/o mode- 2 gramos diarios). Pueden aparecer además lesiones gás-
rado. Todos tienen techo terapéutico, por lo que, a partir de tricas. Si se administra por vía intravenosa, puede apare-
una determinada dosis, no va a ser más eficaz pero sí le van cer hipotensión (13).
a aparecer los efectos secundarios.
En el caso de las embarazadas, presenta efecto analgésico
y antipirético como el paracetamol. No está categorizado
Paracetamol en la clasificación FDA. Se usa de forma puntual aunque
sin estudios que lo avalen cuando no existan otras alter-
Es el fármaco por excelencia y es el medicamento de elección. nativas seguras para el tratamiento de la paciente.
No presenta acción antiinflamatoria y no tiene efecto sobre
la agregación plaquetaria. Su acción analgésica, antipirética AINEs
y su farmacología es similar a los AINEs (21).
Se trata de un grupo de fármacos que presentan una serie
Su efectividad va a ser superior si se realiza la toma de ma- de características comunes. Todos ellos tienen efecto anti-
nera pautada y no a demanda. Puede asociarse a otros anal- inflamatorio, analgésico, antipirético y como antiagregan-
gésicos y coadyuvantes. tes plaquetarios (21).

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Se usa para el tratamiento del dolor leve y/o moderado. Al digestivo o de provocar lesiones a nivel cardiaco. Su do-
igual que el paracetamol, pueden asociarse a otros fárma- sis máxima diaria es de 2,4 gramos.
cos como los opioides. No deben asociarse dos AINEs, ya
que aumentamos los efectos secundarios sin disminuir el • Diclofenaco: Es un fármaco que tiene vida media corta.
dolor, pues no aumenta su eficacia (13). Presenta menos efectos secundarios a nivel gastroin-
testinal, pero peor perfil para pacientes cardiópatas. Su
Presentan techo terapéutico. dosis máxima recomendada es de 50 mg cada 8 horas y
sus vías de administración son la vía oral, la vía rectal y
Disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios ya la vía intramuscular.
que inhiben la ciclooxigenasa, encargada de catalizar la
conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leu- • Naproxeno: Tiene vida media intermedia. Es el AINE con
cotrienos. Estas sustancias se van a encargar de activar a los mejor perfil para pautar a los pacientes que presentan
nervios en la aparición del estímulo de dolor. Hay dos tipos alguna afección cardiaca. Su dosis máxima es de 500mg
de enzimas de la COX, la COX-1, relacionada con los efectos cada 8 horas y sus vías de administración son la vía oral,
secundarios a nivel gástrico y la agregación plaquetaria, y rectal y la intramuscular. Es uno de los fármacos de elec-
la COX-2, en relación con el efecto antiinflamatorio, anal- ción en los ancianos.
gésico y antipirético. Todos los AINEs van a inhibir a ambas
enzimas, pero los AINEs tradicional van a inhibir preferible- • Indometacina: Es de vida media corta. Es el AINE de
mente a la de tipo I y los nuevos que inhiben a la tipo II, peor perfil a nivel cardiovascular. Su dosis máxima reco-
como etoricoxib y celecoxib (22). mendada es de 50 mg cada 8 horas y sus vías de admi-
nistración son la vía oral y la vía rectal. Debe evitarse su
Debido al riesgo de eventos adversos graves dosis depen- uso en los ancianos porque sus efectos secundarios se
dientes, debemos individualizar dosis y vigilar la evolución presentan con más frecuencia.
tras su inicio. Por ello, deben pautarse durante el menor
tiempo posible a la dosis mínima efectiva (22). Se debe • Desketoprofeno: Es un fármaco que tiene una vida me-
evitar su uso en pacientes con patología cardiovascular, dia corta. Es de alto riesgo de sangrado a nivel gastroin-
hipertensión, insuficiencia cardiaca y en pacientes con un testinal si se toma a dosis altas mantenidas en el tiempo.
alto riesgo cardiovascular. Se ha comprobado que los CO- Su dosis recomendada es de 25mg cada 8 horas como
XIB empeoran estos efectos. A nivel digestivo se asocian máximo, pudiendo ser administrado por vía oral, intra-
con riesgo de hemorragia digestiva, úlceras y erosiones en muscular o intravenosa.
la mucosa. El uso de los nuevos AINEs (COXIB) minimizan • Ácido acetilsalicílico (AAS): Su potencia es similar a otros
el riesgo, por lo que serían los fármacos de elección en es- AINEs. Se usa también en casos de artritis y por sus pro-
tos pacientes. También se asocian a insuficiencia renal (no piedades antitrombóticas para reducir el riesgo de in-
deben usarse en nefrópatas, especialmente a partir del es- farto. Su dosis inicial es del 500mg cada 6 horas, con una
tadío III), broncoespasmo o inhibición de la consolidación dosis máxima diaria de 6g y su vía de administración es
ósea (21). la oral.
Si el paciente precisa gastroprotección con el inicio de la • COXIBs: Presentan una vida media larga. Inhiben selec-
toma de un AINE debido al riesgo de hemorragia digestiva, tivamente la COX-2. Son el etoricoxib y celecoxib. La po-
el fármaco indicado es el omeprazol a una dosis diaria de sología es 200mg cada 12 horas en el caso del celecoxib
20 mg. y 60-90 mg cada 24 horas en el caso de etoricoxib.
El uso de estos fármacos de forma tópica puede realizarse
en casos de dolor de origen osteomuscular crónico duran-
te un máximo de dos meses. 11. FÁRMACOS DEL SEGUNDO ESCALÓN

En el caso de las embrazadas, no se recomienda su uso de Dentro de los fármacos pertenecientes a este escalón te-
forma crónica, sí de forma puntual en caso de ser necesario rapéutico destacamos al tramadol y a la codeína como
y solo en la primera mitad de la gestación. Los diferentes los medicamentos más usados. Recordamos que pueden
fármacos se clasifican en las categorías B y C de la FDA en usarse asociados a fármacos del primer escalón. De esta
el primer y segundo trimestre y en la categoría D en el últi- forma, se potencia la acción analgésica y así se consigue
mo trimestre ya que presenta efectos adversos que afectan disminuir la dosis total del analgésico, manteniendo la
al feto tales como alteración de la barrera útero-placenta- eficacia y con una mejor tolerancia y mejor perfil de se-
ria, daño renal, persistencia del ductus arterioso u oligohi- guridad. Así mismo, no deben usarse los fármacos de este
dramnios. grupo junto con fármacos del tercer escalón analgésico.

Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por Codeína
vía oral.
Se trata de un opiáceo débil de acción central que realiza
A continuación, se describen las características y las dosis su efecto en receptores µ con baja afinidad.
de cada uno de estos fármacos (21,22).
Indicada para el tratamiento del dolor leve-moderado
• Ibuprofeno: Tiene una vida media corta. Su dosis reco- que no se alivia con otros fármacos. Además, es usado en
mendada es 600mg cada 8 horas. A dosis de 1.2 g presen- otros procesos como la cefalea, tos, laringitis y la neumo-
ta riesgo menor de efectos secundarios sobre el sistema nía (13,15).

74 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

Tabla 3. Fármacos del primer escalón. Fuente: Elaboración propia.

Su administración es a través de la vía oral. Puede asociarse en un mismo compuesto junto a parace-
tamol o a desketoprofeno.
Su dosis máxima diaria es de 240 mg. Se recomienda una
toma de 30 mg cada 4-6 horas según clínica (23). Existen diversas presentaciones con diferentes dosifica-
ciones. Se recomienda inicio con una dosis de 50-100mg
Entre sus efectos secundarios destacan la somnolencia, los diarios hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 50-
vómitos, las parestesias y en casos graves la depresión res- 100mg cada 8 horas según efecto analgésico y tolerancia
piratoria (15). del paciente según aparición de secundarismos (15).
Su antídoto en caso de intoxicación es la naloxona. La dosis máxima es de 400mg diarios (23).
Tiene una mayor eficacia que otros opiáceos que se admi- Presenta mejor perfil que la codeína y se recomienda su
nistran también por la vía oral debido a que tiene un primer uso como referente de este segundo escalón.
paso hepático reducido (13). Su vida media es de 2.5 horas.
Entre sus efectos secundarios destacamos las náuseas y
los vómitos, el estreñimiento, sequedad de mucosa bucal,
Tramadol
los mareos, miosis y en casos graves a dosis altas la apari-
Indicado para el tratamiento del dolor moderado y/o inten- ción de depresión respiratoria.
so o para aquel dolor leve ante el que no hayan resultado
Se trata de un agonista puro no selectivo de los recepto-
efectivos otros fármacos.
res µ, δ y κ con mayor afinidad que la codeína que actúa
Sus vías de administración son la oral, intravenosa, intra- a nivel del SNC, inhibiendo la recaptación noradrenalina y
muscular y la subcutánea. el incremento de liberación de serotonina (13).

Tabla 4. Fármacos del segundo escalón. Fuente: Elaboración propia.

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12. FÁRMACOS DEL TERCER ESCALÓN • ANTAGONISTAS: Naloxona, naltrexona.

Son los fármacos indicados para el tratamiento del dolor A continuación, se describen las características, posología
intenso o del dolor moderado que no haya respondido a y efectos secundarios de los fármacos opioides fuertes:
fármacos previos a las dosis recomendadas durante el tiem-
po pautado. Son capaces de controlar el dolor al interactuar Morfina
con receptores del SNC y a nivel periférico e impiden la en-
trada al espacio intracelular de calcio y por ende la libera- Es el opioide de elección y el más usado. Presenta meta-
ción de glutamato, no produciéndose la transmisión de la bolismo hepático y eliminación es por vía renal. Puede
señal (13). administrase por vía oral, subcutánea, intramuscular, in-
travenosa, intratecal, epidural y en perfusión continua.
Cuando iniciamos el tratamiento con un opioide, debemos
realizar una reevaluación de forma periódica para ver su La dosis inicial recomendada es de 30 mg cada 12 horas
efecto y la presencia de los efectos secundarios (24). por vía oral.

El objetivo principal del tratamiento con estos fármacos es Por vía subcutánea o intramuscular se recomienda una
controlar el dolor con la dosis mínima efectiva y con los me- dosis de entre 5 y 20 mg cada 4 horas (24,25).
nos efectos secundarios posibles. Se debe individualizar la
dosis, iniciando con una cantidad de fármaco inferior, para Oxicodona
ir aumentándola en caso necesario progresivamente hasta
alcanzar una dosis eficaz (titulación de dosis). Derivado de la tebaína. Presenta mayor biodisponibilidad
que la morfina. Además, presenta estreñimiento con ma-
La vía oral es la de elección para la administración de los yor frecuencia, pero menor de prurito o alteraciones neu-
opioides, pero también se encuentran disponibles otras rológicas. Existe una preparación de oxicodona-naloxona
vías como la transdérmica en forma de parches o la subcu- con una proporción de 2:1 para así disminuir la incidencia
tánea (25). de los efectos adversos (13,24).
Entre los efectos adversos destacamos el estreñimiento Se puede administrar por vía oral, ya sea en liberación in-
(efecto secundario más frecuente), las náuseas, vómitos, la mediata o prolongada.
somnolencia (de forma transitoria), sedación y sequedad
de la cavidad oral. Suelen autolimitarse, pero en caso de no La dosis de inicio recomendada en la administración in-
poder ser controlados se debe plantear disminuir la dosis o mediata es de 5 mg cada 6 horas y de 10 mg cada 12 horas
llevar a cabo una rotación de opioides (15). en caso de los de liberación prolongada. La dosis máxima
que se puede alcanzar es de 400 mg diarios.
Además, puede aparecer un fenómeno de tolerancia, por
el cual el organismo se adapta al analgésico y disminuye el Hidromorfona
efecto analgésico, por lo que se requiere de un aumento en
la dosis y en los intervalos entre las dosis para conseguir el Derivado de la morfina.
mismo efecto.
No se recomienda en insuficiencia hepática o renal.
En caso de plantear una retirada del fármaco, debemos ha-
Se administra por vía oral, con una dosis inicial de 8 mg
cerlo de forma lenta, con un descenso gradual del 20% de
diarios (25).
la dosis a la semana, con una suspensión total del fármaco
en 2-4 semanas. Si apareciesen síntomas sugerentes de abs-
tinencia con la suspensión del fármaco o el descenso de la Fentanilo
dosis, debemos volver a la dosis anterior que tuviese pauta- Opioide muy liposoluble. Presenta una potencia muy su-
da el paciente (24). La morfina es el opioide de elección en perior a la de la morfina (13).
todos los casos.
Es utiliza por vía transdérmica en forma de parches. Su
En pacientes con insuficiencia renal o hepática (riesgo de pico ocurre en las primeras 24 horas y se mantiene duran-
toxicidad por aumento de la semivida de eliminación) se te 72 horas. Es ideal para aquellos pacientes que pérdida
debe ajustar la dosis del fármaco o aumentar el tiempo que de la vía oral y en insuficiencia renal.
transcurre entre cada dosis. En caso de intoxicación por
opioide o sobredosis se debe usar la naloxona (15). Suele iniciarse con una dosis de 12 µgr cada 72 horas en
pacientes que no han tomado previamente opioides. Si
Según la afinidad que posean los fármacos por el receptor, ya los toman, se debe calcular la equivalencia de dosis,
los opioides se clasifican en (24,25): además de suspender de forma progresiva el opioide que
• AGONISTAS PUROS: Codeína, morfina, fentanilo, meta- estuviese tomando, no haciendo de forma brusca. En caso
dona, meperidina, oxicodona, tapentadol, hidromorfona, de necesitar un aumento de la dosis, debe ser de un máxi-
tramadol. mo de 25 µgr (13,25).

• AGONISTAS PARCIALES: Buprenorfina. Metadona

• AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS: Pentazocina, nalor- Opioide sintético. Puede utilizarse en pacientes con insu-
fina, nalbufina. ficiencia renal.

76 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

Presenta mayor duración del efecto que la morfina. Si se administra por vía intravenosa se recomienda una
dosis de entre 25-50 mg cada 4 horas y una dosis de entre
Su dosis de inicio es de 5-10 mg cada 4-12 horas en función 25- 100 mg por vía intramuscular (13,25).
del dolor por vía oral (24).
Cuando el paciente lleva tomando un fármaco opioide
Buprenorfina durante mucho tiempo o el fármaco que se le pauta al
paciente deja de ser efectivo o requiere de aumentos de
Puede administrarse por vía sublingual (dosis inicial de 1 - dosis frecuentes, se debe plantear realizar una rotación de
4mg cada 24h) o vía tópica mediante parche transdérmico opioides. La rotación puede realizarse cambiando el fár-
(35µg reemplazando el parche como máximo cada 4 días). maco o cambiando su vía de administración (25).
Se puede administrar en pacientes con insuficiencia renal También debe realizarse cuando aparecen efectos secun-
(13,15). darios incontrolables, cuando aparezca daño a nivel cog-
nitivo, situaciones de sobredosificación, pérdida de la vía
Tapentadol oral y por la prevención del síndrome de abstinencia (13).

Se trata de un fármaco que actúa sobre el receptor mu y El nuevo opioide debe iniciarse a dosis bajas e ir subien-
sobre la recaptación de noradrenalina al inhibirla. do progresivamente. Para ello, se bene calcular la dosis
diaria del opioide que estaba tomando hasta el momento
Presenta metabolismo hepático y eliminación renal, no pre- más la dosis de rescate. Además, se debe calcular la dosis
cisa de ajuste de dosis en casos de insuficiencia, con un me- equivalente de morfina oral diarias mediante las tablas de
nor porcentaje de interacciones farmacológicas. equianalgesia estándar establecidas disponibles. A partir
de ahí, se calcula la dosis del nuevo opioide, que debemos
Es uno de los opioides con mejor efecto para calmar el dolor
iniciar con una dosis del 50% de la dosis calculada.
de origen neuropático (24,25).
Además, se debe pautar una dosis de rescate con el mis-
La dosis recomendada de inicio es de 50 mg cada 12 horas.
mo fármaco, que debe ser del 10% de la dosis total diaria.
Si precisa, se puede aumentar 50 mg cada 12 horas cada
Se debe reevaluar al paciente cada 72 horas las dos pri-
tres días hasta alcanzar una dosis máxima diaria de 500 mg.
meras semanas tras haber realizado el cambio (15).

Petidina Una vez calculada la dosis, debemos iniciar el nuevo

opioide a la dosis más baja y reducir un 30% el opioide
Se administra por vía parenteral. que tomaba hasta entonces. Cada semana se debe redu-

Tabla 5. Opiodes. Fuente: Elaboración propia.

FÁRMACO DOSIS INICIAL

MORFINA 30 mg cada 12 horas

OXICODONA 10 mg cada 12 horas

HIDROMORFONA 8 mg cada 24 horas

FENTANILO 12 µgr cada 72 horas

METADONA 5-10 mg cada 12 horas

BUPRENORFINA 1-4 mg cada 24 horas

TAPENTADOL 50 mg cada 12 horas

77
 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

cir un 20% el fármaco previo e incrementar el nuevo entre Como efectos secundarios destacan la náuseas, cefalea,
un 10 y un 20%, hasta suspender el otro opioide y llegar a la somnolencia, mareos y estreñimiento (15).
dosis calculada del nuevo (13).
• Venlafaxina. También indicado en la neuropatía diabéti-
ca dolorosa. Se inicia con 37,5 mg cada 24 horas pudien-
13. COADYUVANTES do aumentar progresivamente cada semana a 75mg
hasta llegar a una dosis máxima diaria de 150mg.
Se entiende por coadyuvante como aquel fármaco que
carece de acción analgésica propia que contribuye a dis- Como efectos secundarios presenta náuseas, dispepsia,
minuir el dolor al actuar por otros mecanismos de acción. sudoración, somnolencia e insomnio (13).
Además, podemos hacer uso de un fármaco con acción
analgésica para potenciar la analgesia, aunque ese no sea
Antiepilépticos
su efecto principal. Es lo que se denomina fármaco co-anal-
gésico (26). Su acción se basa en el bloqueo de los canales de sodio y
calcio voltaje dependiente en el sistema nervioso central.
Estos medicamentos van a estar especialmente indicados
Son los fármacos de elección para tratar el dolor neuropá-
en el tratamiento del dolor de origen neuropático. Además,
tico (28). Existen dos grupos de fármacos en función de su
algunos antidepresivos y antiepilépticos pueden adminis-
diana de acción:
trarse en casos de dolor nociceptivo refractario a otros tra-
tamientos (27).
Aumento de la actividad GABA
Antidepresivos • Gabapentina. Es un análogo estructural del GABA por
lo que aumenta su liberación, disminuyen la liberación
Debe transmitirse a los pacientes que el medicamento se le
de glutamato y la excitabilidad de la neurona, Además,
prescribe por sus efectos sobre el dolor y no como fármaco
inhiben los canales de calcio.
antidepresivo, ya que esto puede ser una causa de recha-
zo de inicio de tratamiento por parte del paciente (13). Son Entre sus efectos adversos se encuentran la somnolen-
empleados como coadyuvantes fármacos de dos grupos: cia, los mareos, la aparición de cefalea, ataxia y el tem-
blor.
Antidepresivos tricíclicos Se inicia con una dosis de 300 mg cada 24 horas, y se
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la re- puede aumentar cada 5 días 300 mg hasta alcanzar una
captación tanto de serotonina como de noradrenalina a ni- dosis máxima diaria de entre 900 mg y 3.600 mg (27).
vel neuronal en el sistema nervioso central. El fármaco más • Pregabalina. Es también un análogo estructural del
usado de este grupo es la amitriptilina. Presenta efectos GABA. Presenta una vida media más larga que la ga-
adversos frecuentes como son las náuseas y vómitos, seda- bapentina. Se inicia con una dosis de entre 25-75 mg
ción, el estreñimiento, taquicardia, temblor o visión borrosa cada 24 horas que se pueden incrementar a un rango de
(27). entre 300 mg y 600 mg al día.
• Amitriptilina. Es el antidepresivo más usado en el trata- Entre sus efectos secundarios se encuentran el mareo,
miento del dolor de carácter crónico. somnolencia, el edema y sequedad de la mucosa oral
Es más efectivo en el dolor continuo que en el dolor de (26,27).
tipo punzante.

Las dosis analgésicas son inferiores a las utilizadas cuan- Bloqueo de los canales de Na+
do se usa como antidepresivo. Se inicia con una dosis de Estos canales se encuentran a lo largo de la vía del dolor y
25 mg cada 24 horas y 10 mg en el caso de los ancianos. son modificable en función de los estímulos que reciban
Se puede aumentar 25mg cada 5 días hasta alcanzar un (13). Entre los fármacos destacan los siguientes:
máximo de 150mg.
• Carbamacepina. De elección en las patologías de la neu-
Se le debe indicar al paciente que pueden transcurrir has- ralgia del trigémino y la neuralgia del glosofaríngeo.
ta 3 semanas para que aparezca el efecto deseado (13).
La dosis recomendada oscila entre los 600 y los 1.600
Antidepresivos inhibidores de la recaptación de mg. Inicio de forma lenta y progresiva, con una dosis
serotonina (IRS) y noradrenalina (IRN) inicial de 200 mg.

• Duloxetina. Indicado en la neuropatía diabética. Actúa en Entre los efectos secundarios se encuentran el vértigo,
las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas inhibitorias visión borrosa, molestias gastrointestinales y somno-
del SNC. lencia y alteraciones de la cognición.

Se inicia con una dosis de 30mg diarios que pueden au- Además, se deben realizar analíticas de control para vi-
mentarse en una semana a 60mg si existe buena toleran- gilar aparición de leucopenia o alteración de la función
cia. hepática (26).

78 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

• Oxcarbacepina. Es un derivado estructural de la carbama- Corticoides

cepina. Presenta menos efectos secundarios que ella y es
mejor tolerada. Además, presenta con menor frecuencia No están indicados de forma crónica, aunque sí está justi-
alteración en la función hepática. ficado su uso en situaciones de dolor agudo.

Se inicia con una dosis de 300 mg y se incrementa pro- Inhiben la liberación de prostaglandinas y presentan un
gresivamente hasta llegar a los 1.800 mg según tolerancia potente efecto antiinflamatorio.
(28). El más empleado es la dexametasona (26).
• Fenitoína. Su efectividad es menor que otros fármacos. Se
suelen pautar a una dosis de 300-400 mg diarios (13). Pacientes ancianos

• Lamotrigina. Se inicia con 25 mg al día y se aumenta en En estos pacientes hay que tener en cuenta que existen
dos semanas a 50 mg y después 50 mg más cada hasta modificaciones farmacocinéticas, por lo que puede verse
una dosis de 100 mg cada 12 horas. afectada la absorción, distribución o eliminación de los
fármacos. Se deber tener en cuenta esto a la hora de ini-
Como efectos secundarios destacan la somnolencia y la ciar el fármaco, pautar sus dosis y los periodos interdosis.
aparición de reacciones de hipersensibilidad (26).
El paracetamol es el fármaco de elección para el trata-
miento del dolor leve o moderado.
Tópicos
Los AINEs pueden ser útiles para control de color crónico
Apósito de Lidocaina al 5%
inflamatorio, pero durante el menor periodo posible a la
Su acción se basa en el bloqueo de canales de sodio. Al apli- menor dosis efectiva.
carse por vía tópica presenta menor riesgo de interacciones
El objetivo a alcanzar es la mejoría del dolor, de la capaci-
y de efectos adversos (13).
dad funcional del paciente y de su calidad de vida.

Otros fármacos
14. CONCLUSIONES
Benzodiacepinas
El control del dolor es un reto al que el médico de aten-
Usados de forma puntual y en breve espacio de tiempo. En ción primaria se enfrenta a diario en el desarrollo de su
su acción facilitan la acción inhibitoria del GABA (27). labor asistencial en la consulta. Es por esto, que es fun-

Tabla 6. Coadyuvantes. Fuente: Elaboración propia.

79
 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

damental conocer todos los aspectos relacionados con la 5. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA: Diccionario de la lengua
analgesia e indagar en los diferentes fármacos que se en- española, 23.ª ed., [versión 23.6 en línea]. <[Link]
cuentran disponibles para poder usarlos como analgésicos. [Link]> [31 de agosto 2023].

Se debe realizar una valoración global de la situación del 6. Perez [Link]ón actualizada de la definición de dolor
paciente, llevando a cabo una anamnesis completa dirigida de la IASP: un paso adelante o un paso atrás. Rev. Soc.
seguida de una exploración física adecuada a la patología Esp. Dolor. 2022;27(4):39-40.
que presente. Además, debemos valorar el dolor a través de
las escalas establecidas para tal fin. 7. Loeser JD, Treede RD. El protocolo IASP de Kyoto de
terminología de dolor básica. Dolor. 2008;137:473–7.
Es muy importante conocer todo el arsenal terapéutico del
que se dispone para el tratamiento el dolor, así como sus 8. Zegarra J. Bases fisiopatológicas del dolor. Acta med
indicaciones y su posología. También es muy estudiar la es- peruana. 2007;24(2):24-30.
calera analgésica de la OMS. 9. Arco J. Curso básico sobre dolor. Tema 1. Fisiopatolo-
Para poder pautar un tratamiento adecuado al paciente es gía, clasificación y tratamiento farmacológico. Farm
primordial filiar el dolor, indagando en su etiología y es ne- prof. 2015;29(1):36-43.
cesario averiguar el tipo de dolor que padece el paciente. 10. Plaghki L, Mouraux A, Bars D. Fisología del dolor.
El paracetamol sigue siendo el fármaco de primera elección EMC.2018;39(1):1-22.
para el tratamiento del dolor leve o moderado en todos los 11. Wen S, Muñoz J, Mancilla M, Bornhardt T, Riveros
pacientes, salvo para aquellos que presenten contraindica- A, Iturriaga V. Mecanismos de Modulación Cen-
ciones para el mismo. tral del Dolor: Revisión de la Literatura. Int. J. Mor-
Los AINEs son potentes analgésicos y antiinflamatorios, phol.2020;38(6):27-32.
pero su uso debe reservarse al menor tiempo posible con 12. Puebla F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la
la dosis mínima eficaz para calmar el dolor al paciente. Hay O.M.S. Dolor iatrogénico. Oncología. 2005;28(3):12-
que tener en cuenta sus efectos secundarios y sus interac- 20.
ciones con otros medicamentos.
13. Megias M. Manejo domiciliario del dolor y otros sínto-
Se ha de tener en cuenta que no se deben asociar dos AI- mas. SAMFYC.2017; 120-156.
NEs porque presentan el mismo mecanismo de acción y au-
menta exponencialmente la probabilidad de aparición de 14. González M. Chronic pain and psychology: update.
efectos secundarios. Al igual que no se deben tomar a la vez RMCLC. 2014;25(4):610-7.
fármacos del segundo y del tercer escalón.
15. Sociedad Española de dolor y cuidados palitativos.
Entre los fármacos del tercer escalón destaca la morfina Manual básico de dolor de la SGADOR para residen-
como fármaco de elección, aunque siempre se deben tener tes. 1ª edición. Santiago: Enfoque Editorial;2017.
en cuenta los efectos adversos y nos debemos adelantar a
su aparición con la pauta de laxantes en el caso del estreñi- 16. Herrero V, Delgado S, Bandres F, Ramirez M, Cap-
miento y de antiemético en el caso de las náuseas. devila L. Valoración del dolor. Revisión compara-
tiva de escalas y cuestionarios. Rev. Soc. Esp. Do-
Por último, no debemos olvidar los fármacos coadyuvantes lor.2,18;25(4):362-9.
que son fundamentalmente los antidepresivos y antiepilép-
ticos, destacando la amitriptilina como el más efectivo y el 17. García J, Jiménez M, Fernández A, Sánchez F, Gil M. La
mejor tolerado. medición del dolor: una puesta al día. Medicina Inte-
gral.2002;39(7):317-20.

15. BIBLIOGRAFÍA 18. Labronici P, Viana A, Santos F, Santos R, Labronici G,

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ANEXOS

Anexo I. Cuestionario McGill

Fuente: Rodriguez R. Generalidades del dolor.

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 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

Anexo II. Cuestionario breve del dolor (CBD)

82 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

Fuente: Consejería de Salud de Castilla y León. 2022.

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 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

Anexo III. Cuestionario LANSS

84 Revista para profesionales de la salud

 Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios NPunto

Fuente: Universidad Veracruzana.2023.

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 Vol. VII. Número 79. Octubre 2024 NPunto

Anexo IV. Cuestionario DP4

Fuente: Legrand. Nuevo sistema de clasificación del dolor en la enfermedad de Parkinson (PD-PCS). 2023.

86 Revista para profesionales de la salud