San Luis 3130
(C1186ACJ) Cap. Fed.
DENUNCIA DE SINIESTRO
Tel.:4219‐7380 VEHICULOS AUTOMOTORES DESTINADOS
Fax:4129‐7380
www.proteccionmutual.com AL TRANSPORTE PUBLICO DE PASAJEROS
En caso de accidente, dentro de las 72hs de ocurrido haga lo
siguiente:
1) Notificar a las autoridades y a la compañia
2) Llena este informe y envíelo a la compañía
3) No emita opiniones ni dé información excepto a las autoridades Siniestro Nº : 0
4) Tome el nombre, dirección, teléfono, documento y lugar del
trabajo del/los terceros (especialmente si usted no es culpable), Poliza Nº : 555555
haga lo mismo con los testigos.
Linea: 55 Interno: 3
Datos del asegurado: Parte Interno Nº : 64,322
Nombre y apellido o Razón Soc: ALMAFUERTE SATACI LINEA 55 Nº de habilitación : 0
Domicilio Social: DON BOSCO 3521 MORON Cod. Postal: 1708
Localidad: MORON Provincia: Buenos Aires
Teléfonos: 4696-4302
Vehículo marca: M.BENZ Tipo:
Patente Nº : OKE932 Nº Motor : 904.973-U1-070914 Año: 2014
Datos del conductor del vehículo destinado al transporte público de pasajeros
Nombre y apellido: GONZALEZ FRANZ RICHARD,CUEVAS ( 776 ) Nº de Doc : 93969538
Domicilio actual: PERIBEBUY 5667 Cod. Postal: 0000
Localidad: I. CASANOVA Teléfonos: Provincia:
Sexo: Estado civil: Nacionalidad:
Fecha Nac: 16/12/1988 Licencia de cond. clase: PROF Nro.: 12345678
Vencimiento: / / Municipalidad: Vto. Lic.: / /
Antigüedad en empresa: Años cond. profes.:
Datos del siniestro
Lugar: CARABOBO Y CAMINO DE CINTURA Fecha: 19/12/2023 Hora: 04:10 PM
Localidad: CIUDAD AUTONAMA DE B Provincia: BUENOS AIRES
Comisaría Interviniente: 0 SIN DETERMINAR
Velocidad en el momento del accidente: 0 ¿Visibilidad?: Buena ¿Tocó bocina?:
¿Estaba lloviendo?: ¿Tenias luces encendidas?: Si ¿Calle mano única?:
Datos del otro vehículo:
Nombre del conductor: ARMANGNO LEANDRO OSCAR Edad: 0 Registro Nº : 0
Vto: / / Tipo y Nº Doc : DNI 34224883 Dirección:
Teléfono: Nombre de la empresa donde trabaja: Tel:
Dirección: Nº de Patente: AE584VE
Nombre: Domicilio:
Vehículo marca: TRUCKER CHEVROLET Tipo: SIN DETERMINAR
Año: 0
¿Tiene seguro?: Si ¿Con que compañia?: ICA24 Nº de Póliza :
Descripción de los daños: ABOLLADURA PUERTA DEL ACOMPAÑANTE
Otro vehículo involucrado
Nombre del conductor: Edad: Registro Nº :
Vto: Tipo y Nº Doc : PA Dirección:
Teléfono: Nombre de la empresa donde trabaja: Tel:
Dirección: Nº de Patente:
Nombre: Domicilio:
Vehículo marca: Tipo: Año:
¿Tiene seguro?: No ¿Con que compañia?: Nº de Póliza :
Descripción de los daños:
Datos a la propiedad de otros
Descripción de la propiedad dañada:
Nombre del propietario:
Dirección: Tel:
Daños al vehículo asegurado
Descripción de los daños: PARAGOLPE DELANTERO ROTURA DE LA FIBRA DE VIDRIO
¿Puede circular? (si - no): Si
Declaración del accidente: Siniestro Nº :
YO VENIA CIRCULANDO POR LA COLECTORA DE CAMINO DE CINTURA, UN AUTO QUE CIRCULABA SOBRE
CAMINO DE CINTURA DOBLO SIN GIRO HACIA REMEDIO DE ESCALADA Y SE CRUZA DELANTE DEL COLECTIVO
FRENO PERO LO TOCO LEVEMENTE
Testigos Importantes:
Nombre y dirección de las personas que presenciaron el accidente, o quienes dicen haberlo presenciado, o quienes
probablemente sepan algo acerca de él
Apellido y Nombre Domicilio DNI Teléfono
DONOSO VIVIANA 21707593 1136220308
Nómina de terceros transportados lesionados y/o muertos
Apellido y Nombre Domicilio DNI Teléfono Tipo de Lesión
Nómina de terceros no transportados lesionados y/o muertos
Apellido y Nombre Domicilio DNI Teléfono Tipo de Lesión
Denuncia del siniestro: El asegurado comunicará al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres días de conocerlo, bajo pena de
perder el derecho a ser Indemnizado. Cláusula 4 y 23 de las Condiciones Generales de la Póliza Art. 40,47 y 115 Ley de Seguros Nº 17.418
El asegurado no puede reconocer su responsabilidad ni celebrar transacciones sin anuencia del Asegurador.
(Cláusula 7 de las Condiciones Generales de la Póliza ‐ Art. 110 Ley de Seguros Nº 17.148)
Lugar y Fecha: Buenos Aires Firma:
Aclaración: GONZALEZ FRANZ RICHARD,CUEVAS
